內鏡黏膜下剝離術治療十二指腸降部病變的臨床效果

俞姝含，張其德

【提要】目的 評價內鏡下黏膜剝離術(ESD)治療十二指腸降部病變的安全性和有效性。方法 回顧性分析2015年10月至2022年6月江蘇省中醫院消化內鏡診療中心ESD治療的37例十二指腸降部病變的臨床資料，對患者的基本情況、病灶大小、病變位置、術后病理、并發癥的發生以及疾病的轉歸等進行統計和研究分析。結果 37例患者于靜脈麻醉下行十二指腸降部病變ESD治療，手術均順利完成。37例患者中男性22例、女性15例，平均年齡53.6歲(29～74歲)。病變中有1例病變范圍累及至十二指腸主乳頭，另1例累及副乳頭部。37處灶平均直徑1.6 cm(0.8～6.0 cm)；病變來源于黏膜層19例，來源于黏膜下層18例。穿孔發生率為5.4%(2/37)，均發生在術后48 h后，兩例均選擇內科保守治療并成功治愈。出血發生率為8.1%(3/37)，1例術后24 h內行內鏡下止血，順利止血，1例病變涉及十二指腸副乳頭轉至外科切除部分腸道組織，1例病變涉及十二指腸乳頭轉至介入科行介入栓塞治療，均順利出院。無感染和狹窄等其他并發癥發生?；颊叩钠骄≡簳r間為7.9 d(6～14 d)；所有患者接受隨訪，出院后平均隨訪時間26.8個月(4～60月)，1例患者進一步至外院放療科行放射及化學治療，所有患者目前均存活。結論 使用ESD治療十二指腸降部病變具有安全性和有效性，有良好的臨床運用價值，同時在對十二指腸降部尤其涉及到主副乳頭部的操作時，應保持警惕，盡量減少并發癥的發生。

近年來，隨著內鏡技術得到迅速的發展和普及，十二指腸降部病變的臨床發現和檢出率也逐漸增加。目前，手術方案的選擇主要基于腫瘤大小、浸潤深度、原發部位以及輔助影像學檢查[1]。對于十二指腸降部的良性病變、早期腫瘤及癌前病變現多采用內鏡下微創治療，目前主流術式為內鏡黏膜切除術(EMR)和內鏡下黏膜剝離術(ESD)。內鏡治療具有創傷小、費用低、住院時間短、患者恢復快、對生活質量影響小等顯著優勢，但同時也有出血、穿孔、切緣陽性和轉移性淋巴結遺漏的風險。相對于EMR而言，ESD手術的整片切除率更高，但同時手術難度和風險也更大，結合十二指腸降部病變的特殊位置和組織結構(血運豐富、管壁較薄、管腔狹窄)，所以鮮少有文獻對此報道。2015年10月至2022年6月37位十二指腸降部病變患者在江蘇省中醫院消化內鏡診療中心接受了ESD治療，現介紹患者的一般情況，并對患者的治療方法、治療結果及術后隨訪的情況進行分析和總結，以期探討ESD治療十二指腸降部病變的臨床療效和治療經驗。

1 資料和方法

1.1 患者情況

將2015年10月至2022年6月江蘇省中醫院消化內鏡科收治的37名十二指腸降部病變的患者納為研究對象，37例患者中男性為22例、女性為15例，平均年齡53.6歲(29～74歲)。 其中25例僅有上腹部不適表現，主訴包括腹脹(11/25)，腹痛(9/25)，噯氣(5/25)等癥狀，12例無典型癥狀，為門診內鏡檢查時意外發現。病變中有2例病變范圍分別累及至十二指腸主乳頭和副乳頭部。所有病灶的平均直徑1.6 cm(0.8～6.0 cm)。

1.2 方法

1.2.1 器械和設備 胃鏡(Olympus GIF Q260、290J)，十二指腸鏡(Olympus TJF 260V)超聲內鏡(Olympus GU UE260)，超聲探頭(UM-2R/UM-3R)，透明帽(Olympus D 201)，內鏡下注射針(Olympus NM 200L 0525)， IT刀(KD 611L，Olympus)，Dual刀(KD 650Q)，黃金刀(南京微創單極ESD電刀)，和諧夾(Olympus)，止血夾(Olympus HX 600)，熱活檢鉗 (Olympus FD 410LR)，圈套器(Boston Scientific)，氬離子凝固器(APC300)裝置，高頻電切裝置(ERBE ICC 200)等。

1.2.2 ESD手術過程 ①標記：透明帽輔助進鏡，充分觀察病變(必要時進行超聲及放大檢查)，用IT刀、Dual刀或者黃金刀對病灶進行電凝標記。②黏膜下注射:對病灶基底部周圍予含有美藍和0.01%腎上腺素混合的0.9%生理鹽水多點進行黏膜下注射，將病灶進行充分抬舉。③沿病變標記點的外側緣(2 mm左右)逐漸切開黏膜。④剝離病變:用 IT刀 、Dual刀或黃金刀對病灶進行充分仔細剝離。對于可能來源于黏膜下層或固有肌層的病變，需沿著病變的邊緣進行小心解剖，可進行重復多次的黏膜下注射后逐步剝離，直至完整剝離病灶。對于病變體積或范圍較大病變，可在剝離大部分組織后，最后使用圈套器輔助將病灶進行整片完整切除。由于位置特殊而導致病灶暴露不佳者，以鈦夾結合牙線牽引后進行剝離。⑤創面處理: 剝離過程中遇創面上小血管滲血，及時以熱活檢鉗進行止血，也可在完整切除后統一以氬氣刀處理小血管，較大血管可用止血夾處理，術后盡量以和諧夾完整封閉創面。⑥病變涉及乳頭部處理：術后跟更換至ERCP室，行X線下胰管插管，視情況置入合適大小的胰管支架，以和諧夾封閉周圍創面。

1.2.3 術后處理 術后患者回病房后采取半臥位以6～8 h，常規禁食時間為48 h、予留置胃腸減壓管，并予抑制胃酸、抗生素預防感染和補液營養等處理。視患者排氣情況結束禁食，待排氣后開始進食流質。對于術中出血量判斷較多者，術后予24 h心電監護維持，根據術后血常規結果對癥補血處理。共有3例患者出現術后遲發性的出血，一例患者于術后第2天出血，內鏡下止血后禁食48 h改流質飲食。一例術后出血行介入科行介入動脈拴塞，對癥輸血治療，48 h后予鼻飼腸內營養，鼻飼飲食2 d后改口服流質。另一例患者術后出血，出血量較大，轉至外科進一步治療。共有2例患者出現術后穿孔，禁食時間延長至72 h。

1.2.4 術后隨訪 術后1月起開始電話隨訪，根據術后病理通知復查胃鏡時間，病理為神經內分泌癌的分別于術后1月和3月復查，并于術后3月門診行腹部CT檢查。病理為高級別上皮內瘤變或神經內分泌腫瘤的通知3月左右復查，病理為良性病變的通知6個月左右復查，關注創面的愈合情況并記錄。結合病理結果和術后復查內鏡的創面情況，建議患者每6個月或1年進行胃鏡復查。

2 結果

2.1 一般情況

37例十二指腸降部病變中有26例采用胃鏡進行ESD術，另外11例選用了十二指腸鏡進行治療，均順利完成。病變中有2例范圍分別累及至十二指腸主乳頭和副乳頭部。所有病變的平均直徑1.6 cm(0.8～6.0 cm)，病變均實現完整切除，整塊切除率100%?；颊叩钠骄≡簳r間7.9 d(6 d～14 d)。

2.2 手術病理

病變來源于黏膜層19例(51.3%)，其中病理包括了5例(13.5%)高級別上皮內瘤變，14例(37.8%)管狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變。來源于黏膜下層18例(48.6%)，其中包括5例(13.5%)神經內分泌腫瘤、3例(8.1%)間質瘤、3例(8.1%)平滑肌瘤、2例(5.4%)脂肪瘤、2例(5.4%)布氏腺腺瘤、1例(2.7%)異位胰腺、1例(2.7%)黏膜慢性炎，1例(2.7%)神經內分泌癌。

2.3 術后并發癥及相關情況

2例患者發生術后穿孔，均內科保守治療成功治愈。3例患者發生術后出血，1例病變較大，病變直徑約6 cm，因術后創面面積較大，未予和諧夾進行封閉，術后標本面積為8.2.0 cm×2.2 cm?；颊咝g后第1天出現嘔血1次，量約50 mL，成功行內鏡下止血術。1例患者病變涉及十二指腸副乳頭，術后第2天出現嘔血1次伴黑便1次，嘔血量約100 mL，黑便量約100 mL，患者拒絕嘗試內鏡治療，轉至外科切除部分腸道組織。1例患者病變涉及十二指腸主乳頭，病變環乳頭呈扁平樣隆起，范圍約3.8 cm×2.0 cm，ESD完整剝離病灶后X線下插管至胰管，置入塑料支架，并置入三腔營養管，術后創面予和諧夾封閉，標本面積約8.0 cm×4.0 cm?；颊咴谛g后第2天出現嘔血2次，嘔血量較大約400 mL，于介入科行介入栓塞治療。3例患者經治療后均順利出院。所有患者均無感染及狹窄等其他并發癥發生。

2.4 術后隨訪

所有患者出院后均保持隨訪，定期復查，無脫落病例，出院后無不良事件。在術后門診胃鏡復查時，所有患者的創面愈合情況良好。平均隨訪時間為26.8個月(4～60月)，其中1例患者(神經內分泌癌)出院后選擇進一步至外院放療科和腫瘤科行放射和化學治療，截至目前所有患者均存活。

3 討論

十二指腸降部病變在消化道腫瘤中并不常見，并且通常是無癥狀的[2]，約占全部消化內鏡腫瘤的1%～2%[3]。由于患病率較低，對十二指腸降部病變的鑒別診斷困難，尚未有相關明確的診斷標準和治療方案。然而，隨著胃十二指腸鏡(EGD)和其他先進成像技術的廣泛應用，十二指腸降部病變現在能在早期發現[4]。十二指腸降部病變的生物學特性目前尚未有詳實研究。有研究表面十二指腸降部病變通過沿管腔橫向發展而形成橫向擴散的腫瘤樣形態[5]。與大腸腫瘤不同，十二指腸不存在無蒂鋸齒狀病變[6]。十二指腸降部的位置特殊，不僅和胃與空腸連接，同時還與腹后壁緊鄰，位置相對固定。具有豐富的血供，且管腔狹窄，管壁較薄，腸腔彎曲度較大，內鏡操作的空間相對較小，視野暴露不佳，部分較大的病變難以完整觀察。結合十二指腸降部的位置結構和本身組織特性，不僅增加了ESD治療的難度，同時也增加了術后并發癥的風險。

圖1 十二指腸降部ESD

圖2 十二指腸降部ESD

十二指腸降部的管壁較薄，即便是手術過程中僅暴露至固有肌層，也會有部分氣體通過薄肌層進入到腹膜后方[7]。另外，ESD術后創面本身易形成人工潰瘍，再加上在十二指腸降部豐富的膽汁和胰液中浸泡，更容易加重對肌層的損傷，這也是此處ESD術后容易導致穿孔的原因[8]。一般為預防術后穿孔發生，術中使用和諧夾盡量封閉創面，或可使用和諧夾配合尼龍繩套扎行 “荷包縫合術”。我們37例患者中有2例發生術后穿孔，均行內科保守治療并成功治愈，術后穿孔的概率僅為5.4%?？紤]可能的原因是十二指腸降部位置相對固定，即使使用和諧夾能夠成功使得黏膜收緊夾閉創面，但因為黏膜的牽拉作用，聚攏效果遠不如如其他部位的封閉效果明顯。

我們的病例中發生術后出血率為8.1%。此3例病變位置均處于十二指腸降部，其中2例病變范圍分別累及至十二指腸主乳頭和副乳頭。且這三處病灶的直徑均較大，1例累及至十二指腸主乳頭的直徑為3.8 cm，1例累及至副乳頭的直徑為4.0 cm，另外1例直徑為6.0 cm。推測術后出血的原因還是與病變范圍和特殊位置有關。十二指腸降部的血流豐富，側支血供多，剝離過程中極易碰到穿支血管從而引起出血，術中應依靠經驗預防性地處理可能發生出血的血管，盡量保持清晰的手術視野。既往研究中十二指腸降部病變發生術后遲發性出血的概率高達 30%[9]。 所以為預防可能的術后遲發性出血，除了對裸露的血管及出血點進行熱活檢鉗或電凝預處理，ESD術中更應對創面進行仔細處理。本研究中共有3例術后出血，其中2例出血發生在十二指腸乳頭和副乳頭處，考慮出血與特殊位置密切相關。乳頭部是胰腺和膽管開口的交匯部位，結構復雜且血管眾多，提示臨床醫師在面對此類位置的操作時應保持警惕。當然在特殊位置的處理上除了本身ESD治療技術的完善上，同時應該對術中和術后并發癥的處理做好應對方案。在術前必須和病人和家屬做好充分的溝通和解釋，同時術前聯系肝膽外科和介入科溝通病情以備不時之需，為ESD手術的開展做好充分準備。最近研究中提出一些新的術中止血方法，如在黏膜下注射液中加入止血劑或者術后應用術必復噴灑，但研究中臨床樣本較少還需要進一步驗證[10]。

目前，ESD治療十二指腸降部病變的適應證并沒有統一標準。由歐洲內窺鏡檢查學會出版的關于十二指腸淺表上皮腫瘤的指南提到[11]，除非明確診斷為低級別腺瘤，否則有必要進行整體切除。想要可靠的完整切除病變，ESD或外科手術可作為選擇。傳統手術，包括胰十二指腸切除術(Whipple 手術)和局部手術切除，可以治療十二指腸病變并降低復發風險。外科手術雖然可以完全去除病變，但作為侵入性手術，有著相對較高的并發癥和死亡率[12]。對于病理最終表現僅為早期癌的十二指腸降部病變患者來說，術后的高死亡率和高并發癥發生率、住院時間延長以及后期帶來的生活質量下降是難以接受的。

本研究的37例患者中僅有1例患者術后病理為神經內分泌癌，其他病例均在早期被發現并進行了治療，早期發現率較高。目前內鏡下活檢診斷準確率在62%～85%之間，假陰性率較高[13]。研究報告提示放大內鏡和圖像增強內鏡(IEE-ME)可以預測十二指腸降部病變的術后病理[14-15]。日本的一項研究發現IEE-ME顯示的開環型微表面結構和白色不透明物質(WOS)的缺失是切除標本高級別組織學和腫瘤大小的獨立預測因素[16]。研究表示十二指腸腫瘤可以根據粘蛋白表型分為胃、腸和混合型。胃型通過MUC5AC和MUC6的免疫染色進行分類，而腸型通過MUC2、CD10和CDX-2進行分類。另外，他們發現近端十二指腸降部病變具有較高的胃型頻率，與之相反，病變發生在十二指腸降部遠端的患者腸型發生率較高。前者在生物學上的表現比后者更具惡性潛能?；谶@些因素，十二指腸降部病變在ESD術前可以進行綜合判斷。

最近，有研究報道了一些改進的ESD技術，包括了水壓法和預防方法(縫合法)[17-18]。此外，還有研究者提出內鏡聯合微創外科治療方案[19]，以十二指腸腹腔鏡和外科腔鏡聯合運用以實現十二指腸癌的安全整體切除。這些新技術的臨床試驗性運用為未來對十二指腸降部病變的治療提出了新的可能。

十二指腸降部病變的組織結構和生理特性決定了此處內鏡治療難度相對較大。十二指腸降部所在的黏膜肌層較薄，管腔狹窄且呈鈍角彎曲，術后創面極易暴露在膽汁和胰液中，都給內鏡治療帶來挑戰。且一旦十二指腸降部的病變無法通過內鏡微創解決，那外科手術將進行以侵襲更大部分的胰腺及十二指腸部分切除術，創傷大且經濟耗費極高，患者生活質量必然受到很大影響。因此為爭取更多的此類患者受益，十二指腸降部病變的研究是臨床內鏡醫生應當努力且不斷探索挑戰的。

綜上所述，使用ESD切除十二指腸降部病變具有治療潛力，但也應當考慮與手術相關的并發癥。由于十二指腸降部所具有特殊的生理及解剖結構，操作者必須是經驗豐富的醫生，且時刻牢記ESD治療的安全性。當然，隨著對十二指腸降部病變的早期發現及內鏡下治療技術的改進和經驗積累，ESD成功治療十二指腸降部病變的病例將不斷增多，且并發癥將會不斷減少，可能成為十二指腸降部病變的最佳治療方法。