137例極低、超低出生體重兒的臍靜脈置管情況分析

周嬋，陳靜

（1.江西省婦幼保健院N ICU，南昌 330006；2.江西省兒童醫院兒科，南昌 330006）

極低或超低出生體重早產兒，病情往往都較危重，胃腸功能也是處于不成熟的狀態，住院時間長，早期腸內喂養難度大，不能通過胃腸途徑獲取足夠的熱量和營養物質，需要較長時間的靜脈輸注營養物質[1]。為此，自20世紀90年代開始，國內比較多的NICU陸續使用PICC解決該問題，但極低、超低出生體重兒出生后頭幾天內處于血管纖細和皮膚薄、易水腫的狀態，PICC穿刺及固定都有一定難度[2]。為有效保障患兒靜脈通路通暢，我院新生兒重癥監護室自2018年3月至2019年7月對137例出生體重≤1500 g的極低或超低出生體重兒進行了臍靜脈置管術，取得了良好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性研究方法，選取2018年3月至2019年7月在我院NICU住院且需要中長期靜脈營養治療的137例極低或超低出生體重兒作為研究對象。納入標準：極低出生體重兒（出生體質量＜1 500g的新生兒）；超低出生體重兒（出生體質量＜1 000g的新生兒[1]。排除標準：嚴重全身性感染；下肢或臀部有血運障礙；腹膜炎、臍炎及臍部畸形[3]。

1.2 方法

1.2.1 臍靜脈置管指征 極低或超低出生體重新生兒出生時保留臍帶4~6 cm，用紗布包裹，每隔12小時用生理鹽水濕敷一次，生后24小時內臍部未干的前提下進行臍靜脈置管術。

1.2.2 置管方法 將患兒置于遠紅外輻射臺上，醫生、護士按照無菌操作要求做穿戴、消毒、鋪巾等準備，導管選用美國生產的3.5F臍血管導管，插管前用生理鹽水預沖，在距離臍根部1.5 cm處剪斷，辨別臍靜脈，導管插入預定長度（長度計算公式為1.5*體重（kg）+5.6 cm+臍靜脈殘端距離[4]，回抽有回血且通暢后，進行縫合、固定并覆蓋無菌紗布。置管成功后立即行腹部平片明確導管位置。美國靜脈輸液護理學會在2016年版的實踐指南中指出：臍靜脈導管尖端的放置位置應靠近右心房交界處的下腔靜脈內[5]。

1.3 護理 于新穎等[6]研究表明，臍靜脈導管留置時間最好控制在7~10天，最長不宜超過14天。我科室綜合考量后，將臍靜脈留置時間控制在12天以內，應用期間嚴格遵循無菌操作原則，使用過程中常規q12 h生理鹽水沖封管，輸注特殊藥物或血液制品后隨時沖封管。此外，留置導管期間如出現患兒臍部滲液、堵管、滑脫和腹脹相關并發癥，立即進行對癥處理，必要時拔管，拔出導管常規留末端1.5 cm送細菌培養。

2 結果

2.1 一般情況 共納入137例極低或超低出生體重兒，其中男78例，女59例；胎齡24~33周，出生體重630~1 500 g，其中極低出生體重兒114例，超低出生體重兒23例。

2.2導管留置情況137例極低或超低出生體重兒臍靜脈置管術中，4例置管失敗，在臍輪處插管受阻；133例成功置管，成功率97.08%，平均留置時間7.9天，其中有14例進入肝區，退出肝區作為外周靜脈使用。（詳見表1）導管末端位置正常的109例（91.6%）（含退出至適當位置后仍可作為中心靜脈使用的31例過深異位者），其中2例因腹脹于第11天、第12天拔管，3例因使用過程中出現滲液于第6天和第4天拔管，2例因堵管均于第6天拔管，1例因回抽無回血于第2天拔管，1例因固定不妥于第3天滑脫；導管末端位置過淺9例，位于L2-L4及T11-T12的位置，作為外周靜脈使用后3天內拔管；1例在T11處反折退出后于第2天脫出（詳見表1、表2、表3）。

表1 置管成功與否比例

表2 導管末端位置占比

表3 導管留置結局統計

2.3 導管末端培養結果119例拔管后行導管末端培養，均無導管相關性血流感染情況發生。

3 討論

3.1 臍靜脈置管優勢 極低或超低出生體重兒出生時胃腸功能尚未發育成熟，腸內營養獲取有限，因此早期腸外營養支持是必要的手段[7]。此外，該部分患兒出生后需較長時間才可以達到全量喂養，腸外營養供給的時間較長，因此中心靜脈置管是腸外營養的首選通路[8]。近年來，隨著新生兒醫學不斷進步，臍靜脈置管已被廣泛應用[2]。研究報道[9]臍靜脈首次置入的成功率達92%，其中，24%進入了肝臟甚至是更低的位置，到達相對理想的位置的只有76%，11%不能通過靜脈置管。而本研究的插管成功率高達97%，失敗的4例也大多發生在2018年9月份之前，也就是開展臍靜脈置管技術的初期階段，這一結果充分說明，臍靜脈置管可操作性強，但經驗積累、總結在提高插管成功率中起到非常重要的作用；本文研究結果還顯示：插管后達到相對理想位置的比例是91.59%，10.22%進入了肝區及肝區以下的位置，2.92%在臍輪處受阻不能通過臍靜脈；由此可見，導管位置理想的比例較高，分析其原因：很大程度上與我科室在該項技術開展的近一年半時間內固定一名人員置管有關，且該名醫務人員在一線城市的三級甲等醫院經過?？婆嘤?。

3.2 臍靜脈置管未發生院感 臍靜脈置管屬于深靜脈置管技術，是侵入性操作，留置時間越長，感染機會越大[10]。因此采取相關措施預防導管感染至關重要。本組119例臍靜脈置管，醫護人員均嚴格遵循了無菌操作的原則。置管前給予最大化的消毒范圍：以臍部為中心，上至劍突，下至會陰部的整個腹部），消毒液用的是新開啟的聚維酮碘溶液，消毒方式是來回擦拭三遍，每次待干后方進行第二遍消毒；置管后第二天予換藥，此后常規每3天更換一次，中途隨臟隨換；每次連接或拔除導管端時，均用聚維酮碘棉棒來回擦拭橫斷面2次。本組119例導管拔管后導管尖端培養均為陰性，感染率為0。

3.3 臍靜脈置管并發癥分析 雖然臍靜脈置管技術在超早產兒中應用效果良好，但是臍靜脈置管的相關并發癥不可避免[11]。臍靜脈導管留置時間長短與其并發癥息息相關。本研究發生了6種情況的并發癥，其中，1例因為固定不當導致脫落；1例是因為導管末端反折，予退出1.5 cm后，第二天滑脫，分析原因：可能與未能一次性成功置管，導致調整后再次縫合、固定增加了難度，這與黃記裕[12]的研究結論基本相符。2例發生腹脹，曾德峰等[13]研究顯示，新生兒因為腸胃功能發育不成熟，胃腸道動力不足，在補充高滲或者刺激性腸外營養時易導致胃腸道出現一系列并發癥，如死性小腸結腸炎（NEC）、腹部脹痛等，所以臨床在進行腸外營養時必須準確調整營養劑比例，并勻速控制輸液速度，以避免對胃腸造成過大的刺激。3例滲液、1例回抽無回血，這4例患兒中有2例體重＜1000 g、有1例在插管過程中送管困難，分析原因：與極低、超低出生體重兒自身營養狀況差，組織松弛，無法包裹導管以及反復穿刺損傷內皮細胞有關，針對此類患兒應加強營養，必要時補充足量的白蛋白和凝血因子，同時提升穿刺技術。2例發生堵管，在本研究進行期間，有關臨床臍靜脈導管沖封管液如何選擇，國內沒有統一的標準，故119例患兒均使用的是0.9%NS。2021年2月，兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南工作組發布的兒童靜脈輸液治療臨床實踐循證指南[14]指出：低劑量抗凝劑（肝素）具有明確的預防中心靜脈導管血栓發生的作用。這一指南的出臺，為今后臍靜脈沖封管液的選擇指明了方向，可能會在一定程度上減少堵管的發生，精準的答案，有待進一步研究。

綜上所述，臍靜脈置管在極低或超低出生體重兒中應用良好，值得廣泛推廣及進一步的研究。但置管本身及留置期間會有多種因素導致相關并發癥發生，所以應提高操作者技術，并重視置管前和置管后的護理，減少或避免并發癥的發生。