泌尿外科內鏡診療中心的構建與應用效果

劉桂蓮，易繼群，湯利萍，聶愛萍，黃嬌，齊一澍，龔星

（南昌大學第一附屬醫院 泌尿外科，南昌 330000）

目前，絕大多數醫院開展的泌尿外科相關內鏡診療活動仍需進入手術室并在全麻下進行，但隨著技術的成熟和經驗的累積，泌尿外科內鏡手術逐漸可以在門診完成，患者無需進入手術室接受全身麻醉，避免了患者經歷全麻前的準備及全麻后復蘇期，因而加快了患者的康復進程，有效減少了患者的住院時間和住院費用，符合快速康復的理念[1-2]。包括我院在內的多家醫院已經開設了膀胱鏡室門診以進行膀胱鏡操作，但現有的膀胱鏡門診功能單一，設備簡單，無法承擔其他種類的泌尿外科內鏡診療功能，不能滿足臨床的實際需求。2020年10月，我院在現有膀胱鏡室門診的基礎上，按照手術室標準設計開設泌尿外科內鏡診療中心，開展各類泌尿外科內鏡診療活動，加快患者的就診和治療，取得了良好的效果。

1 膀胱鏡室的存在問題

膀胱鏡檢查是泌尿外科最常見的檢查之一，其主要應用于下尿路疾病及某些上尿路疾病的診斷。但為滿足膀胱鏡檢查而設立的膀胱鏡室，已經無法滿足臨床診療的實際需求。傳統的膀胱鏡室功能單一，設備簡單，只能進行膀胱鏡檢查操作，而對于包括尿流動力學檢查、尿流率檢查、傷口換藥拆線等在內的泌尿系統相關檢查和操作則分去病房和門診換藥室完成，導致泌尿外科患者就診分散、相關操作?？菩圆粡?。同時，膀胱鏡是一種嚴格無菌的醫療設備[3]，需在手術室或達到潔凈手術室環境標準的操作室內進行。然而，門診環境下設立的膀胱鏡室由于環境限制，常常無法達到院感監測的規定標準。并且嘈雜、缺乏獨立診室的門診環境，導致診療操作的隱私性較差，也加劇了患者就診時的緊張情緒，不利于檢查的順利完成。

2 手術室標準泌尿外科內鏡診療中心的設立

2.1 診療中心布局設置 為滿足泌尿外科相關內鏡操作的無菌要求，提升泌尿外科門診操作的?？菩院透纳苹颊叩木驮\體驗，泌尿外科內鏡診療中心嚴格按照醫院門診部的要求和普通手術室標準進行組織建制和設置，劃分為以下7個區。①患者等候區：設置多排靠背扶椅供患者和家屬等待，通過智能叫號機器和大屏幕，有序安排患者就診和等候；②三通道：設置工作人員、患者和污物通道，減少接觸和交叉污染；③手術間：設置4間手術間，手術間全部按照普通手術室的標準進行設施配備和建設：1號手術間的主要功能是完成更換敷料、檢查傷口、清創縫合、導尿灌注以及更換各類引流管的操作；2號手術間的主要功能是進行膀胱鏡、輸尿管鏡檢查及操作；3號手術間的主要功能是完成包皮環切等門診手術；4號手術間的主要功能是完成各類住院患者日間手術。根據每個手術間的功能不同，配備不同的醫療器械，包括奧林巴斯影像系統、STORZ影像系統、好克影像系統，日立彩超兩臺、科醫人百瓦鈥激光一臺，以及足量各種型號的輸尿管鏡、膀胱鏡、膀胱軟鏡、精囊鏡等；④麻醉復蘇室：配備4個麻醉復蘇床車，按手術室設置標準分為內車和外車，內車將病人運送進出手術間，但不離開診療中心；外車可推出診療中心接送患者，但不進入手術間，患者在麻醉復蘇室更換床車；⑤外科洗手間：設置一個外科洗手間，以供工作人員術前術后洗手；⑥工作人員工作區：在工作人員通道內設置工作區，以供工作人員學習和工作；⑦尿流動力學檢查室：設置專門尿流動力學檢查室，配備萊博瑞TDOC尿流動力學檢測儀，為患者提供安靜、整潔的檢查環境。診療中心單獨配電和空氣凈化流通系統，不與醫院門診配電和空調系統相通。同時在診療中心信息系統中配有院內會診系統和遠程會診設備，便于院內外多學科會診。

2.2 人員構成和開診時間 診療中心人員包括泌尿外科輪轉醫生1名，輪轉周期為1年；醫生資質為主治醫師及以上，具有5年以上的泌尿外科從業經驗；出診護士2名，護士資質為主管護士及以上，具有10年以上泌尿外科工作經驗。開診時間為周一至周五，分時段預約進行前列腺穿刺術、包皮環切手術、尿動力學檢測和各類日間手術，膀胱鏡檢查患者隨來隨做?；颊呖赏ㄟ^現場門診掛號、網上預約掛號和簡易門診單獨掛號的方式掛號就診。

2.3 管理制度 參照醫院門診管理制度和手術室管理制度建立泌尿外科內鏡診療中心管理制度，包括泌尿外科內鏡診療中心醫師職責、泌尿外科內鏡診療中心護士職責、泌尿外科內鏡診療中心管理制度、泌尿外科內鏡診療中心患者標本管理制度、泌尿外科手術室護理管理制度、膀胱鏡檢查操作流程、輸尿管鏡手術配合流程、PCNL手術配合流程、內鏡中心消毒滅菌制度、醫療廢物管理制度、醫療廢物分類目錄等。建立績效考核與評價標準，包括工作人員的滿意度、工作數量與工作質量。滿意度包括患者對工作人員的滿意度和投訴情況；工作數量和質量包括接待操作和手術量、護理文書書寫情況和發生護理不良事件情況。診療中心還每月組織學習相關理論知識和操作技能，安排季度理論考核和年度科研成果考核。由護理部與門診部按照以上標準督查泌尿外科內鏡診療中心。

3 工作內容

3.1 膀胱灌注 膀胱灌注是膀胱癌常用的化療方式，可作為膀胱癌術后的的輔助治療或者單獨治療[4]。我中心根據中華醫學會泌尿外科學分會制定的膀胱內灌注操作治療規范進行膀胱灌注操作，告知患者灌注后可能出現的不良反應和可采取的相應管理方法，并對患者進行健康指導，注重提高患者的自我管理能力。膀胱灌注的整個治療時間往往較長，多次插管和灌注產生的較高醫療費用和治療過程中可能發生的不良反應會導致患者產生負面的心理癥狀，甚至影響患者的治療依從性[5]。因此，在進行灌注操作時需對患者進行心理護理，耐心解答患者的問題，排解患者的不良情緒。

3.2 包皮環切術 診療中心使用一次性切割吻合器行包皮環切術，相對于傳統的包皮手術，其操作更加簡單易行，具有手術時間短、術中出血量少、切口整齊美觀、術后并發癥發生率低等優勢[5-6]。在術后一天診療中心會為患者提供換藥，并告知患者傷口無需拆線，縫合釘會在半個月后自行脫落。

3.3 尿動力學檢查 尿動力檢查是泌尿外科常見的診斷檢查方法之一，對泌尿外科功能性疾病及器質性疾病具有診斷價值[7]。我中心配備萊博瑞TDOC尿流動力學檢測儀，對前列腺增生、各類尿失禁等下尿路功能障礙疾病提供診斷依據。

3.4 膀胱、輸尿管鏡相關檢查 診療中心延續了膀胱鏡室的工作內容，繼續開展膀胱鏡檢查，內容包括對膀胱腫瘤的患者行電子膀胱鏡以檢查膀胱內情況，對于感染性腎結石患者行經膀胱鏡輸尿管支架置入術以引流膿液等。在此基礎上，我中心還開展了輸尿管鏡的相關工作，例如輸尿管鏡下異物取出術和輸尿管探查術等，可對輸尿管結石、輸尿管息肉等疾病進行有效快速診斷和治療。

3.5 前列腺穿刺術 前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標準，超聲引導下經直腸或經會陰前列腺系統穿刺活檢在臨床上使用最為廣泛[8]。我中心開展前列腺穿刺術有專職人員負責，專職人員熟練掌握前列腺活檢指針、穿刺流程和相關并發癥的預防和處理等知識。

3.6 日間手術 我中心開展各類泌尿系日間手術，主要包括經皮腎鏡腎結石鈥激光碎石、經尿道輸尿管鏡輸尿管結石鈥激光碎石、經尿道輸尿管軟鏡腎結石鈥激光碎石、經皮腎鏡腎囊腫鈥激光去頂術、尿道中段懸吊術（TVTS)、腎穿刺造瘺、膀胱造瘺、膀胱結石鈥激光碎石等。日間手術均在局麻下進行，患者可通過預約掛號前來就診。

4 效果評價

自2020年10月開診至2021年12月31日，泌尿外科內鏡診療中心共接診患者7792人次。其中膀胱鏡相關檢查治療1692人次，輸尿管鏡相關檢查治療2520人次，包皮環切術450人次。日間手術共完成658臺，其中四級手術195臺，三級手術409臺，二級手術54臺。尿流動力學檢測290人次，尿流率檢查314人次，膀胱灌注643人次，尿道狹窄擴張180人次，其他項目1045人次。

本研究利用PASS 25軟件計算樣本量，取α=0.01，power=0.95，考慮20%的數據無效率，至少選擇180位患者的數據進行效果分析。分析結果顯示，所有在診療中心進行的手術均采用局部麻醉的方式，與傳統全麻相比，局部麻醉下行手術的時間大大縮短，由原先的1～2小時縮短至20～60分鐘即可完成。麻醉方式的改變不僅縮短了患者的手術時間，降低了患者承擔的醫療費用，還避免了患者經歷麻醉復蘇期，減少了患者的住院天數，患者可以隨做隨走，如情況允許部分患者可當天出院。見表1。

表1 診療中心日間局麻手術與傳統麻醉手術信息對比

運行期間，診療中心成為國內第三家科醫人激光醫學院基地。目前已經開展了兩期?？茖W習班，共10名學員，學員來自全國各地。同時，診療中心還多次接待了多名省內外專家的參觀，并獲得了一致的好評與稱贊。

5 討論

泌尿外科內鏡診療中心的成立將各類泌尿外科相關操作匯總于一區，由泌尿外科?？迫藛T完成，保證了操作的專業性。傳統的泌尿外科碎石術、膀胱造瘺術、腎穿刺造口術等通常在全麻下進行，手術時間約為1~2小時，住院日數為3~5天。但隨著技術的進步和發展，這些手術在局麻下也可進行。根據診療中心日間局麻手術數據顯示，日間局麻手術的手術時常平均為55分鐘，相比于傳統局麻手術的77分鐘，手術時常大大縮短。這不僅減少了患者的手術時間，減少了手術風險，還可以增加科室的手術量和醫生的工作效率，提高診療中心和科室的資源利用率。相較于全身麻醉，局部麻醉的麻醉方式無需術前麻醉準備，這減少了患者的術前準備的內容和時間，可做到患者提前預約，隨來隨做。同時，局部麻醉還避免了患者經歷麻醉復蘇期，降低了并發癥的發生率，減少了患者住院時間，如情況允許患者可手術當天出院。其他不同麻醉方式的對比研究結果也證明了局麻的優勢，在手術效果無差別和技術條件支持的基礎上，選擇局部麻醉下行手術意味著更小的麻醉風險、更低的成本、更短的住院時間和更高效地利用醫療資源[9]。另外，診療中心的建立承擔了一部分的手術任務，有效分散了手術室的的工作量，也為其他科室留出了更多的手術室資源。

值得注意的是，泌尿外科診療中心開展的日間局麻手術患者在手術過程中是清醒的，由于陌生環境、手術室嘈雜聲音的刺激以及對手術效果的擔憂，可能使患者產生焦慮和不適感[10]，從而可能導致患者手術不耐受，甚至中止手術。因而，在局麻下行手術時，應更加關注患者心理狀態和不適感的護理。先前的研究結果顯示，音樂療法可以有效緩解術中患者的焦慮和不適，使手術順利進行[11-12]；除此之外，藥物鎮靜、視聽干擾、術前按摩等其他的干預方式也可緩解局麻手術患者的焦慮與不適體驗[13-14]，但這些干預都是其他領域的探索研究，目前尚無其在泌尿外科局麻手術中的應用報道，干預方法缺乏本?？频奶禺愋?，這些方法在泌尿外科日間局麻手術中應用的有效性也值得更多研究探索。

6 小結

泌尿外科內鏡診療中心的構建，高效提高了泌尿外科的相關診療操作的?？菩?，改善了病人就醫體驗，降低了病人住院時間和醫療費用；同時優化了醫療資源配置，提升了治療效率，實現了醫院社會效益和經濟效益雙豐收。但目前泌尿外科內鏡診療中心的開設尚存在一些不足之處，首先，診療中心的工作定位、資源配置等均為由我院自行規定，未形成統一的規范標準；其次，門診沒有固定的醫生坐診，輪轉醫生需要承擔部分病房工作及門診管理工作，崗位職責定位不明確，造成了一定的角色沖突。相信隨著業務量的增加和人員的擴增，通過不斷總結經驗，在未來實踐中不斷完善各個環節，可探索出泌尿外科內鏡診療中心運行的最佳模式，并形成具有一定代表性的規范標準，使醫療服務細致、精準，達到醫療資源利用最大化。