肢端肥大癥性心肌病1例

王雅蘭,謝家和

（1.贛南醫學院；2.贛南醫學院第一附屬醫院章貢心內科，贛州 341000）

肢端肥大癥性心肌病臨床罕見，國內外相關文獻較少。近期贛南醫學院第一附屬醫院收治1例肢端肥大癥性心肌病，現相關報告如下。

臨床資料：患者，男性，59歲，因“反復胸悶、氣促半年余，加重伴呼吸困難3天”入院，患者自訴緣于近半年來無明顯誘因反復有胸悶、氣促，2020年3月因左側腹股溝疝至當地醫院就診，行胸片示心影增大，未做特殊處理，3天前突發癥狀加重，伴呼吸困難，伴有咳嗽，無頭痛、頭暈，無胸痛、心悸，無腹痛、腹脹，遂至當地醫院就診，心臟彩超示“射血分數28%，全心增大（左房55 mm，左室75 mm），左室壁彌漫性動度明顯減弱，左室后壁運動低平，三尖瓣中度返流，二尖瓣、主動脈瓣輕度返流”，考慮“心力衰竭”，給予強心、利尿、抗心衰等對癥治療，癥狀有所改善，考慮瓣膜病變入住我院心胸外科。既往史：否認心肌炎、哮喘、先天性心臟病、惡性心律失常等病史，高血壓病史6年余，未服藥，收縮壓最高200 mmHg，有左側腹股溝疝氣及雙側股骨頭壞死2年余。個人史：有吸煙史30余年，約2兩煙葉/日，未戒煙，有飲酒史30余年，2~3兩/日。入院查體：面貌粗獷、四肢寬大、指間關節增粗，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心前區無隆起，心尖搏動范圍第5肋間左鎖骨中線外1cm，心前區未觸及震顫和心包摩擦感，叩診心臟相對濁音界擴大，心率78次/分，心律齊整，心音正常，心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。入院診斷：慢性心力衰竭，非風濕性三尖瓣關閉不全，高血壓病3級（極高危），冠狀動脈粥樣硬化，心功能Ⅲ級，左側腹股溝疝，右腎結石，入院后完善相關檢查：性激素，生長激素(Growth Hormone，GH):睪酮141.8 ng/dL，雌二醇12.86 pg/mL，生長激素(GH)＞50.00，心臟彩超（左房前后徑/橫徑：46 mm/46 mm，左室前后徑：77 mm，右房橫徑：46 mm，右室前后徑：26 mm，射血分數36%）。（1）全心增大；左室后壁運動減弱。（2）升主動脈增寬并主動脈硬化；主動脈瓣反流（輕度）。（3）二尖瓣反流（輕度）；三尖瓣反流（輕度）（圖1）。（4）左室收縮功能受損。選擇性冠狀動脈造影結果示：冠狀動脈分布呈右冠優勢型，左主干無明顯狹窄，前降支無明顯狹窄，前向血流TIMI3級，回旋支無明顯狹窄，前向血流TIMI3級，右冠無明顯狹窄，前向血流TIMI 3級。垂體MRI平掃+增強：蝶鞍無擴大，垂體增大，大小約16 mm×23 mm×14 mm，考慮侵襲性垂體大腺瘤可能性大，Knosp 2級（圖2）。內分泌科會診建議加用醋酸奧曲肽，用藥期間定期監測生長激素水平，若心功能允許可轉神經外科手術治療，神經外科會診建議轉科行垂體瘤切除術，尊重患者及家屬意見，轉神經外科行內鏡下經鼻蝶鞍區病損切除術+視神經減壓術，術后病理診斷：（鞍區）垂體腺瘤（圖3）。術后復查垂體MRI：（1）垂體大腺瘤術后改變，術區積液（血），右側鞍旁結節軟組織，腫瘤部分殘留可能，請結合臨床；（2）鼻竇炎。術后停用強心、利尿、擴血管藥物，出院三個月后電話隨訪患者訴胸悶較前明顯好轉，外院復查心臟彩超（左房（前后徑/橫徑39 mm/45 mm），左室內徑（舒張末期/收縮末期60 mm/43 mm），右房橫徑41 mm，右室橫徑24 mm，射血分數54%）左房左室增大，室間隔增厚，左室壁向心運動不協調，收縮幅度減低，二尖瓣輕度反流，主動脈竇部稍寬，肺動脈稍寬，左室舒張功能減低，收縮功能正常值下限）。

圖1 心臟彩超

圖2 垂體磁共振：瘤體大小約16mm×23mm×14mm

圖3 （鞍區）垂體腺瘤

討論

肢端肥大癥是身體發育不成比例的疾病，每年的發病率約為每百萬人中有5例，雖然這種疾病很早就被認識到了，但垂體“肢端擴張癥”的病理最早是由Andrea Verga在1864年描述的，而肢端肥大癥的臨床特征則是由Pierre Marie在1886年首先描述的，該病主要涉及腫瘤垂體生長激素(GH)細胞分泌的GH[1-3]，垂體瘤GH分泌過多，GH可直接或間接通過胰島素樣生長因子（Insulin like growth factor-I，IGF-I）作用于心肌細胞中存在的GH和IGF-I受體，涉及一系列心臟結構和功能以及血管系統的異常，一項對大約600名患者的研究確定，肢端肥大癥的臨床表現為肢端和面部改變、多汗(出汗異常增加)、頭痛、感覺異常(“針刺感”)、性功能障礙、高血壓、甲狀腺腫以及視野缺陷[4]，但以心力衰竭為主要臨床表現的少見，本例患者以輕度體力活動即感胸悶、氣促不適為主要臨床表現。

肢端肥大癥心肌病在其生理病理發展過程復雜，在早期，高動力心臟表現為心肌功能增強，外周血管阻力降低，心輸出量增加；中間階段以心肌肥大為特征，由于炎癥反應導致心肌纖維組織增生，這導致進行性間質重塑及心臟舒張和收縮功能的惡化；晚期肢端肥大癥心肌病的特征是腔顯著擴張，伴有嚴重的收縮和舒張功能障礙以及高外周血管阻力，最終導致充血性心力衰竭[5]，短期GH過量以及長期GH暴露導致最終心力衰竭的確切機制目前尚不清楚，盡管它們似乎與心肌纖維化和炎癥的發展有一定聯系，GH慢性過量影響心臟形態和性能，導致雙心室向心性肥大，這是由于心肌細胞寬度增加，這表明新的肌節緊密并置，最相關的組織學異常是細胞外膠原沉積增加，肌原纖維紊亂，單核細胞壞死和淋巴單核細胞浸潤，所有這些都會逐漸損害整個器官結構，最終導致收縮或舒張功能障礙[6]，GH/IGF-I過量還可增加鈉水儲留在腎臟、增加交感神經緊張、胰島素抵抗、血脂異常等導致心臟結構改變最終心力衰竭[7]。

肢端肥大癥心肌病治療有很多種方法，其包括原發病的治療及心肌病的定向治療，原發病的治療包括藥物治療、手術治療、放射治療等[8]，方案的選擇應該根據患者瘤體性質，生化特征，代謝狀態等個體化治療，當然經蝶手術仍然是此疾病的首選治療方案，垂體生長激素腺瘤的切除在技術上是有挑戰性的，因為在解剖學上腫瘤是難以接近的，而且切除時容易傷及周圍組織，有些腫瘤侵犯大腦旁邊組織時手術時不易被發現，導致腫瘤殘遺，繼續分泌GH，這時候就需要技術及儀器上的發展，但經手術治療不能控制疾病或無法手術的時候，藥物治療顯得尤為重要，如生長抑素受體配體（Somatostatin receptor ligands，SRLS）、生長激素受體拮抗劑、多巴胺激動劑等，第一代SRLS對生物指標的控制率為55%[9]，在實際中由于各種因素如樣本人的選擇、初始GH/IGF-I水平、依從性等都會影響GH/IGF-I控制，對第一代SRLS的生化反應低于早期實驗，但高于過去10年的發表的實驗[10]，在第一代SRLS治療控制不充分的患者，第二代SRLS被推薦為二線治療，但其主要不良反應為血糖升高，所以應監測糖化血紅蛋白及空腹血糖[11]，生長激素受體拮抗劑生化控制率受劑量影響大，所以我們推薦臨床醫學監測患者IGF-I水平來調整劑量的使用，使其獲益達到最大，其與SRLS聯合使用時顯示出很高的有效率，在SRLS治療不足時，可添加多巴胺受體激動劑即卡麥角林也有類似的益處[12]，主要在IGF-I水平輕度升高的患者體現。不管什么治療方案最終目的都是將生化指標控制及臨床癥狀改善[13]。肢端肥大癥所導致心肌病的治療，包括戒煙、生活方式改變、控制血壓、心力衰竭藥物治療等，本例病人雖然已經出現慢性心力衰竭，但給予積極手術治療后，三個月后心功能情況明顯改善，提示肢端肥大癥性心肌病病人即使出現了慢性心力衰竭，積極治療原發病仍會有所獲益，但是肢端肥大癥所導致心肌病少見，臨床醫生容易誤診為冠心病、高血壓性心臟病、瓣膜病導致的心肌病而得不到有效治療，強調臨床上的醫生需要有意識去關注患者體征及必要時完善垂體相關檢查。