老年肺癌患者術后靜脈血栓栓塞癥預防策略的建立及應用效果

張燕，唐瑤，張艷飛

(南京腦科醫院(胸科院區) 呼吸內科，江蘇 南京，210001)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是老年肺癌患者術后常見的并發癥之一，其發生原因包括老年患者基礎疾病眾多、肺組織切除和功能損耗，以及合并肺部感染、低氧血癥等，發生率高達80%[1]。此外，VTE的發病原因復雜、影響因素繁多，加之早期癥狀隱匿且無特異性，均使VTE的預防難度上升、危害性增加。鑒于VTE對患者的預后及康復質量均產生嚴重影響，近年來臨床愈發重視對VTE的預防與診治，但關于老年肺癌患者術后VTE的預防策略尚未形成統一標準[2]。本研究擬通過查閱文獻及指南解析，匯總科學、有效且證據價值高的VTE相關預防策略，并就預防策略的應用效果進行探討，從而為老年肺癌患者VTE的預防及生存質量的提高提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 預防策略建立

基于老年肺癌患者術后VTE的預防需求，對國內外相關指南、文獻進行檢索，從而建立預防策略。

1.1.1 檢索方法 以“老年”“肺癌”“術后”“靜脈血栓”“肺栓塞”“深靜脈血栓”等關鍵詞及其對應的英文翻譯，在國內外醫學文獻數據庫中進行檢索。國內檢索數據庫包括中國知網、萬方醫學和維普資訊等，國外檢索數據庫包括Pubmed、Web of Science、Research Gate等。檢索時限為2013年1月至2022年1月。

1.1.2 文獻標準 納入臨床實踐指南、專家共識及基于原始研究的證據總結等文獻；排除信息不全的文獻及重復收錄或翻譯的指南。

1.1.3 質量評價 指南的質量評價標準采用《臨床指南研究與評價系統Ⅱ》(AGREEⅡ)[3]，該系統包括1個用戶手冊、6個領域和2個總體評估條目，總計25個條目，各條目評分范圍1～7分，評分越高則該指南質量越高。領域評分=(該領域實際得分)/6×100%。判定標準為：指南6個領域評分均≥60%，即判定為A級，無須更改推薦內容；指南≥3個領域得分≥30%，但存在<60%的領域，即判定為B級，部分條目需更改；指南≥3個領域得分<30%，即判定為C級，不推薦。專家共識和系統評價的質量評價標準參照美國胸科醫師學會(ACCP)標準和推薦分級的評估、制訂與評價(GRADE分級)[4-5]，證據等級中，有確定結果的大樣本隨機對照臨床研究(RCT)為1級；結果不確定的小樣本RCT為2級；非隨機同期對照試驗為3級；非隨機歷史對照試驗為4級；無對照的系列病例報道為5級。推薦級別中，非常確信真實的效應值接近效應估計值為A級(高質量)；對效應估計值有中等程度的信心為B級(中等質量)；對效應估計值的確信程度有限為C級(低質量)；對效應估計值幾乎沒有信心為D級(極低質量)。

1.1.4 評價人員 由3名研究人員對文獻進行評級，若三者意見不統一，則進行綜合討論獲取最終評價結果。若不同來源的文獻存在沖突，則以循證證據優先為主要原則，其次關注證據質量、發表時間，并以國內文獻為優先選擇。

1.1.5 策略匯總 將A級文獻內容直接納入VTE預防策略，并將B級文獻內容按照臨床證據及文獻證據，對預防策略進行優化和評估。

1.2 預防策略應用

1.2.1 研究對象篩選 以南京腦科醫院于2022年1～6月收治的90例老年肺癌患者為研究對象，且研究內容經本院醫學倫理委員會審批。納入標準：① 接受肺葉切除術治療，術后經病理學檢查明確診斷為肺癌；② 年齡≥60歲；③ 具備配合研究的意愿與能力。排除標準：① 合并凝血功能異常；② 有血栓栓塞病史；③ 術前已接受放射治療、化學治療。使用隨機數字表法將患者分別納入觀察組和對照組，各45例。對比2組患者的年齡、TNM分期等臨床資料，均無統計學差異(P均>0.05)，見表1。

表1 2組臨床資料比較

1.2.2 預防策略執行 對照組接受常規術后綜合護理，持續至患者出院，護理策略包括環境管理、心理疏導、健康宣教及活動指導等，健康宣教過程中講解VTE形成的原因、后果及預防方法。在此基礎上，觀察組接受基于證據級別的VTE預防性護理，護理策略由A級及優化后的B級文獻內容組成，持續至患者出院。

1.3 預防效果評價

1.3.1 VTE發生情況 統計2組患者的術后VTE發生情況，VTE判斷標準為發生肢體腫脹及膚色、皮溫改變，經超聲檢查明確靜脈血栓形成[6]。

1.3.2 住院時間及費用 記錄2組患者的住院時間和住院費用。

1.3.3 護理滿意率 出院時，向患者發放自制的護理滿意度調查表，了解其護理滿意率。此調查表滿分100分，包括非常滿意(>90分)、滿意(80～90分)、一般(60～79分)、不滿意(40～59分)和非常不滿意(<40分)共5個等級?？倽M意率以非常滿意率與滿意率之和計算。

1.3.4 知信行能力 分別于入院后、出院前，使用VTE預防知信行量表[7]評估2組患者的VTE預防知識、信念及行為變化。該量表包括3個條目，各條目評分0～20分，總分60分，評分越高則患者的知信行能力越強。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 文獻篩選

共檢索相關文獻271篇，經3輪篩選后共排除264篇質量較低、內容不完整的文獻，最終納入7篇文獻(5篇實踐指南、1篇專家共識和1篇系統評價)，見表2。

表2 納入文獻及其證據類型

2.2 預防策略

基于文獻分析及證據提取，共歸納出12條預防策略，見表3。

表3 老年肺癌患者術后VTE預防策略

2.3 預防效果

2.3.1 VTE發生情況 住院期間，觀察組的VTE發生率為15.56%(7/45)，較對照組的35.56%(16/45)更低，差異有統計學意義(χ2=4.731，P=0.030)。

2.3.2 住院時間及費用 觀察組的住院時間為(9.43±1.25)d，較對照組的(10.08±1.37)d更短，差異有統計學意義(t=2.351，P=0.021)；觀察組的住院費用為(2 1395.81±5 126.78)元，較對照組的(2 4824.60±5 259.64)元更少，差異有統計學意義(t=3.132，P=0.002)。

2.3.3 護理滿意率 觀察組中，非常滿意30例，滿意12例，一般2例，不滿意1例；對照組中，非常滿意20例，滿意15例，一般5例，不滿意3例，非常不滿意2例。出院前，觀察組的護理總滿意率為93.33%(42/45)，較對照組的77.78%(35/45)更高，差異有統計學意義(χ2=4.406，P=0.036)。

2.3.4 知信行評分 入院后，觀察組和對照組的VTE預防知信行量表評分分別為(38.71±5.25)分、(39.14±6.08)分，組間比較無統計學差異(t=0.359，P=0.720)；出院前，觀察組的VTE預防知信行量表評分為(50.61±9.34)分，較對照組的(46.27±9.15)分更高，組間比較有統計學差異(t=2.227，P=0.029)。

3 討論

VTE是肺癌尤其是老年肺癌患者術后常見且嚴重的并發癥之一，其發生和發展與靜脈血流緩滯、靜脈壁損傷及血液高凝有關[15]。同時，肺癌患者VTE的發生使其器官功能障礙發生風險大幅上升，不僅與患者住院時間延長有關，還與患者病死率上升、生活質量下降密切相關[16]。

VTE的早期預防、早期診斷及早期治療是肺癌患者圍手術期管理的關鍵環節，但目前針對VTE的預防尚未形成統一策略[17]。為解決這一問題，本研究采用文獻解析及質量評估法，對相關臨床證據、指南共識進行總結，共歸納出預防策略12條，總體證據等級處于較高水平，且具備扎實的研究及理論基礎。證據分析結果如下：① 第1～2條證據強調了對老年肺癌術后患者行VTE風險評估的必要性。有研究[18]顯示，與RAMS模型相比，Autar評分對肺癌患者VTE發生風險評估的效能更高，故此次研究以Autar評分作為患者血栓預防的評估標準。② 第 3～6條證據總結了VTE評估工具和診斷工具的選擇。有學者[19]指出，D-二聚體>500 μg/L者，VTE的發生風險顯著上升，因此，針對VTE的防治不僅強調風險評估，還需關注D-二聚體水平的持續監測。③ 第7～12條證據闡述了根據患者具體情況進行分層預防的重要性。低分子肝素是臨床常用的血栓預防藥物，在靜脈血栓預防方面，低分子肝素的有效性與安全性已得到相關研究的證實[20]。在重視VTE風險評估和藥物預防的基礎上，強調積極開展下肢按摩、被動訓練及穿戴彈力襪也是降低VTE發生率的關鍵環節。同時，有研究[21]發現，對于已發生VTE的患者而言，積極給予足底靜脈泵和梯度彈力襪干預，對于減少血栓對患者的負面影響、降低肺栓塞發生風險也均具有重要意義。

基于證據歸納結果，本研究將12項預防策略應用于觀察組45例老年肺癌患者的圍手術期管理，結果顯示，與對照組相比，預防策略的應用使患者的VTE發生率明顯下降(P<0.05)。其優勢主要在于：① 基于Autar評分對患者VTE風險進行評估與分層管理，既能夠避免低?；颊呓邮苓^度管理所致不適，又能夠精準篩選高?；颊卟㈤_展積極護理，而高危VTE患者的風險管理被認為是降低VTE發生率的重要環節[22]。② 結合最佳證據建立規范化護理流程，能夠使患者及護理人員明確護理流程和注意事項，幫助患者了解VTE預防的重要性和必要性，也指導護理人員按照規范流程落實護理操作，有助于提升護患信任度與配合度，并提高護理效率。③ 各項VTE預防策略經臨床研究和系統評價，其可行性和有效性得到證實，具有操作方便、患者接受度高且可自行實施的特點，能夠保證患者自行訓練的依從性；且Autar評分模式便于理解，患者及其家屬可定期自行評估VTE風險并與護理人員溝通，從而在減少護理人員工作量的前提下，確?；颊叩牟∏樽兓蚔TE風險變化得到及時關注，對于VTE風險的進一步控制具有積極意義。得益于上述優勢，相較于對照組，觀察組的住院時間更短，住院費用更少，護理總滿意率更高(P均<0.05)，顯示出該預防策略的確切效果。此外，觀察組的VTE預防知信行量表評分較對照組顯著升高(P均<0.05)。這意味著患者能夠以更為全面的知識、更為強大的信念、更為規范的行為面對術后VTE的預防乃至術后康復，不僅有助于VTE風險的控制，也是提高患者康復質量甚至改善預后、生存質量的重要前提。

綜上所述，建議充分參考最佳證據制定老年肺癌患者術后VTE的預防策略，科學、有效地管理和預防VTE，以降低VTE發生率、提高整體護理質量，且VTE發生率的下降對于改善患者的預后及康復質量也有著積極意義，值得關注。