基于根本原因分析法的22例住院患者燙傷發生原因分析

黃婷婷，陳春鶯，鄭靜

(莆田市第一醫院 1.骨科；2.護理部，福建 莆田，351100)

燙傷是由高溫液體、固體或蒸汽等所致的組織損傷，損傷部位主要為皮膚和黏膜，嚴重時還可傷及皮下組織或黏膜下組織[1]。引起燙傷的溫度高達100 ℃或以上，常見的熱源有燃燒的煙頭、滾燙的油、熱金屬或開水等[2]。燙傷處皮膚會出現紅、腫、熱、痛甚至水泡，不僅給患者造成痛苦，還會使其住院時間延長、治療費用增加。根本原因分析法(RCA)是一種解決問題的方法，其旨在定位問題的根本原因并最終使問題得到解決，在臨床管理工作中應用較多[3]。本研究基于RCA探討了22例住院患者發生燙傷的原因，并制定改進措施，旨在減少住院患者燙傷不良事件的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取莆田市第一醫院于2019～2020年發生燙傷不良事件的數據進行分析，并經本院醫學倫理委員會審批通過。本研究所收集的資料包含神經科、康復科、胸心外科、婦科2區、產科2區、心血管內科、腫瘤內科、骨科1區、骨科3區和重癥監護室(ICU)多個科室，其中神經科及康復科發生燙傷的例數最多。

1.2 方法

基于RCA對22例住院患者意外燙傷不良事件進行分析，并找出根本原因。按照5M1E(人、材料、設備、制度、流程、環境)[4]方法確定燙傷事件的主干原因。詳細梳理每件燙傷事件發生的流程，即評估—準備—熱源使用方法—解除熱源。

1.2.1 RCA分析前準備 ① 成立RCA團隊，先定義需要解決的問題，再有序開展資料收集工作。護理人員在上崗前均經過統一的規范化培訓，以增強對燙傷相關事件的重視程度。② 找出近端原因，尋找所有與事件相關的可能原因，測量并收集相關證據后，得出最可能的影響因素。③ 確定根本原因，將其與涉及的主干原因一一對應，思考根本性原因及發生途徑。④ 制定和執行改進措施，針對上述原因的總結和歸納，結合當下先進的管理方式，針對上述問題采取相應的改進措施。

1.2.2 RCA分析 采用原因分析魚骨圖(見圖1)、頭腦風暴、兩步遞進式方法分析燙傷原因。通過收集資料，確認關聯因素，找出與事件相關的系統因素。① 護理人員因素：在燙傷預防管理方面，護士僅采用簡單的口頭宣教，并未引起患者及其家屬的足夠重視。② 患者及其家屬因素：大多數患者及其家屬對熱療或取暖等可能引起低溫燙傷的認知不足，如擅自使用熱源并手工測試溫度的現象存在風險，且部分住院患者無自理能力。同時臨床科室未評估篩查燙傷的高危因素，也未對患者及其家屬展開重點宣教，導致患者及其家屬未引起足夠的重視。③ 環境因素：熱源工作狀態中的溫度執行標準尚未明確，尤其是在天氣炎熱的夏季，護理人員在熱敷方面的管理經驗不足，并未引起足夠重視，且對于患者的病情狀況沒有展開詳細分析，更容易導致燙傷事件的發生。④ 制度/流程因素：《護理質量安全管理制度》中關于住院患者意外燙傷的防范措施主要是針對熱療過程中護理操作的防燙傷進行預防，而在患者及其家屬擅自使用熱源方面無制度規范，且對患者的低溫燙傷重視不足。⑤ 設備/材料因素：燙傷原因包括接觸熱源保護套使用不當；使用熱溫度設備時不可測量溫度；缺乏恒溫的可測量設備。上述原因無法采取有序的系統性管理措施。

圖1 燙傷原因分析

通過對上述魚骨圖原因分析得出，住院患者發生燙傷的根本原因是護理人員未限制家屬擅自用熱、患者無自理能力(或存在感知覺功能障礙)、患者及其家屬對燙傷的認知不足、熱源使用中部分熱溫度不可測量。進一步分析得出，燙傷的系統因素是科室無制度約束，沒有對護理人員進行培訓和向患者強調燙傷相關注意事項，以及科室未建立篩查燙傷高?；颊叩牧鞒?。

1.2.3 制定及執行改進對策 通過問卷調查發現，有較多科室未建立患者在住院期間防燙傷的安全制度，在入院時未對患者進行防燙傷評估，且未告知其防燙傷知識，未對其擅自使用熱源履行告知義務，住院患者及其家屬不知曉未在指導監督下不允許使用熱水袋或帶電取暖設備的規章制度。建議在后續的管理工作中，患者入院即對其常規開展防燙傷知識宣教，告知其需要使用熱水袋或帶電取暖設備時須告知護士，并在護士的正確指導下有序使用，避免發生風險事件。

1.2.3.1 基本防燙傷工作改進措施 建立燙傷風險因素評估表(見表1)，該表由護理部組織本院副主任以上職稱的6名人員共同修改并一致審核通過，于2021年 1月1日開始在全院實行。責任護士在入院時、術后、病情變化時依據表1分別對患者評估1次燙傷風險，每個項目中符合1項因素即得該因素對應的分值，不符合得0分，總分為每個項目得分相加之和；每采取1項熱源治療即加1分；總分≥3分的患者被視為高?；颊?，需要對其采取針對性的護理措施。其中，自理能力根據本院自擬的自理能力量表進行評估。

表1 燙傷風險因素評估表

1.2.3.2 預防住院燙傷綜合改進措施 ① 患者入院時，當值護士全面評估其有無燙傷的危險因素，包括年齡、意識、感知覺情況、燙傷史、基礎疾病、自理能力、患者及其家屬的認知及依從性、采取的熱源治療措施，正確評估并規范填寫燙傷風險因素評估表。若對新入院患者的評估結果為高危，則責任護士應給予患者及其家屬針對性的健康教育，向其發放防燙傷宣傳手冊，并標識燙傷高危警示牌，醫護人員做好床頭交接。② 將燙傷案例拍成防燙傷安全宣傳視頻，通過多媒體供患者及其家屬觀看，使其更加直觀地意識到燙傷的危害，提高其對住院期間防燙傷的重視程度。③ 讓患者或其家屬簽署入科須知表，告知患者及其家屬不可擅自使用熱水袋、帶電取暖設備或化學加熱袋等取暖設施，必要時應在醫護人員的監督下使用，預防低溫燙傷。妥善放置熱水瓶，盡量使用安全型熱水瓶，避免使用高功率加熱電器，以防高溫燙傷。④ 對浴室、飲水機等冷熱水需做明顯標識，責任護士加強巡視，并對患者做好階段性的防燙傷健康宣教，一旦發現問題須及時制止，全方位避免燙傷的發生。⑤ 做好對出院患者的康復指導，完善院外健康宣教，增強其防燙傷意識。

1.2.3.3 提高相關人員防燙傷意識 上述系統方案于2021年1月1日起在本院全面執行。護理人員加強熱管理，提高低溫燙傷的防范意識，嚴格按照規范執行各項流程。① 掌握熱源使用的適應證及禁忌證；② 禁止將熱源直接接觸皮膚；③ 控制熱源使用時間；④ 使用熱源時要做好記錄，重點巡視，密切觀察局部皮膚顏色、溫度等的變化，并做好床旁交接；⑤ 天氣寒冷時及時為患者添加棉被，為高?；颊吲菽_、沐浴擦身時，要控制水溫在35～40 ℃。禁止肢體感覺障礙的患者在沒有監護人員的情況下使用取暖設施。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件分析數據。計數資料用例(%)表示，行χ2檢驗。P<0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1 RCA分析前后的護理不良事件發生率比較

RCA分析前，2019年全院186例(186/68 856)護理不良事件中，有16例燙傷案例，比例為8.60%(16/186)；2020年全院119例(119/67 330)護理不良事件中，有6例燙傷案例，比例為5.04%(6/119)。RCA分析后，2021年全院153例(153/67 776)護理不良事件中，有1例燙傷案例，比例為0.65%(1/153)，較2020年明顯降低(χ2=5.141，P=0.023)。

3 討論

患者一旦發生燙傷會使皮膚的天然屏障受到破壞，導致免疫力下降，為細菌入侵創造良好條件，延長住院時間，增加經濟負擔。RCA作為回溯誤差的分析工具，原則是找出目前存在的不良事件，進行科學的統計分析，從而采取措施盡可能減少同類事件的發生[6]。

本研究結果顯示，RCA分析前，燙傷不良事件的發生率明顯高于RCA分析后(P<0.05)?；赗CA找出住院患者燙傷不良事件發生的根本原因，及時篩查高?；颊?，并及時進行有效干預，可在極大程度上減少燙傷不良事件的發生。責任護士根據《住院患者燙傷因素風險評估表》對新入院患者進行燙傷風險評估，篩查出高?；颊?，對<3分的患者做好防燙傷宣教，加強巡視；對≥3分的患者落實高?；颊叻罓C傷措施。在對患者管理的過程中，通過防燙傷流程圖能夠幫助患者規范管理流程，保障醫院防燙傷制度的規范性。一旦患者發生燙傷，則按不良事件進行上報，同時快速判斷、及時處理，并呼叫醫師進行妥善處理。當出現突發情況時，更加規范地進行應急處理，減少燙傷危害[7]。評估患者入院時的病情，加強宣教工作如下：對患者進行入科須知宣教，告知患者及其家屬禁止在病房內擅自使用熱源，如果確需使用則由責任護士評估后指導使用；護士加強病房巡視，一旦發現患者擅自使用熱源，須及時制止；護士長督查高?；颊叻罓C傷的落實情況，如果存在問題須及時告知科室護士，加強警示教育；護士對高危燙傷患者在床頭進行交接；患者發生燙傷后按不良事件進行上報，護士長組織科室人員分析燙傷的原因，提出整改措施并落實，杜絕燙傷意外事件再次發生[8]。通過建立長效跟蹤機制實現住院防燙傷工作的延續，進一步提高燙傷預防管理能力。

基于RCA分析住院患者發生燙傷的根本原因，規范工作流程，在臨床燙傷事件控制中有積極意義。