預防性腸造口患者術后發生造口缺血的危險因素分析及預防策略

施云云，瞿晶晶，陸信燕

(南通瑞慈醫院 普外科，江蘇 南通，226010)

隨著人民生活水平的提高，人們的飲食結構也發生了改變，導致直腸癌發病率逐年上升，有研究[1]發現，距肛緣5 cm以下的直腸癌患者主要采用腹會陰聯合直腸癌根治術，但該術式創傷較大，需將肛門進行切除，并在腹壁上建立永久性腸造口，會損傷患者身形，使其生理機能發生變化，導致生活質量下降。若患者選擇將肛門進行保留，則術后可能會出現嚴重的并發癥，如吻合口瘺等。預防性腸造口是為了緩解腸道的壓力，預防吻合口瘺的發生，避免腸內容物對吻合口或瘺口的污染，將腸管拉至腹壁，暫時充當了排泄口[2]。當吻合口閉合或瘺口關閉、腸道功能恢復后，再將腸管從腹壁還納入腹腔中，進行造口關閉，最后患者將可以回歸正常生活[3]。但術后患者排便節律的變化也可能導致造口缺血、造口狹窄等并發癥，其中造口缺血是術后較為嚴重的早期并發癥，會對患者生存質量造成極大影響[4]?；诖?，本研究就預防性腸造口術后發生造口缺血的危險因素進行分析，為造口缺血的預防策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取南通瑞慈醫院2019年10月至2021年 10月收治的120例接受預防性腸造口術患者作為研究對象，且研究已通過本院醫學倫理委員會審核。納入標準：① 經病理學檢查確診為結腸直腸癌[5]；② 年齡≥25歲；③ 患者及其家屬均知情同意本研究內容。排除標準：① 合并心、肝、肺功能異?；蛲瑫r患有其他惡性腫瘤；② 患有嚴重認知功能障礙；③ 臨床病例資料不完整；④ 精神不正常；⑤ 術后中途失訪。本研究120例患者中，男59例，女61例；年齡25～75歲，平均年齡為(59.30±8.93)歲。

1.2 方法

通過資料和以往病例庫收集行預防性腸造口術的患者在術后發生造口缺血的危險因素，包括患者的性別、年齡、身體質量指數、文化程度、居住地、造口位置、造口類型、腹腔壓力、手術類型、造口直徑、空腹血糖和糖化血紅蛋白，以及放射治療和化學治療史等，并結合收集的臨床資料和數據進行單因素和多因素分析，觀察對造口缺血有影響的危險因素，總結相應的預防策略。

1.3 造口缺血臨床表現及分組

① 造口色澤發生變化，造口處黏膜部分或全部變成干燥狀態，發暗、發紫或變成黑色，甚至有腐爛的跡象；② 若及時得到了恰當的治療，則發紫的造口組織可能會復原；③ 若情況未好轉，則缺血組織會變黑，最終出現壞死；④ 長期服用瀉劑的患者，其結腸黏膜呈現出暗黑色，應與之鑒別[6]。根據患者是否合并造口缺血分為缺血組和未缺血組。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0軟件學軟件分析本研究結果。其中計數資料采用例(%)描述，采用χ2檢驗；采用非條件Logistic回歸模型進行多因素分析，并對各相關危險因素的相對危險度(可信區間取95%)進行估算，得出導致造口缺血的獨立危險因素。雙側檢驗P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 造口缺血發生率

行預防性腸造口術的120例患者中，發生造口缺血42例，造口缺血發生率為35.00%。

2.2 造口缺血的單因素分析

單因素分析結果顯示，造口缺血與患者的年齡、文化程度、居住地、造口類型、腹腔壓力、手術類型和造口直徑均有關(P均<0.05)，見表1。

表1 造口缺血單因素分析 [例(%)]

2.3 造口缺血的多因素分析

使用非條件Logistic回歸模型對表1中有統計學意義的變量進行分析，多因素分析結果顯示，年齡(≥60歲)、造口類型(袢式)、腹腔壓力(高腹壓)、造口直徑(≤2指)及手術類型(急診)均為影響造口缺血的獨立危險因素(P均<0.05)，見表2和圖1。

表2 造口缺血的多因素分析

3 討論

腸造口術是外科手術治療直腸癌的關鍵。目前，腹會陰聯合直腸癌根治術建立永久結腸造口是治療部分低位直腸癌較為常用的手段[7]。該術式雖能減輕患者的原有病情，但也需完全切除其肛門，永久性改變患者的排便方式，使其生活質量嚴重降低[8]。近年來，隨著臨床對直腸癌的深入研究，證實了保肛手術在低位直腸癌中的合理可行性，但在保肛的同時，機體吻合口瘺的發生率較高，一旦患者發生吻合口瘺，若沒有預防性回腸造口，則會有大量的糞便從瘺口持續不斷地漏到盆腔，造成盆腔感染等并發癥，且吻合口不易愈合[9]。因此，臨床上應根據患者的具體病情采取預防措施，而造口缺血是預防性腸造口術后早期且較為嚴重的并發癥，且目前國內外相關文獻資料中關于造口缺血病因的報道尚不多見?；诖?，本研究對預防性腸造口術后出現造口缺血的危險因素進行分析。

本研究結果發現，年齡(≥60歲)、造口類型(袢式)、腹腔壓力(高腹壓)、造口直徑(≤2指)及手術類型(急診)均為影響造口缺血的獨立危險因素(P均<0.05)。在造口缺血的患者中，特別是60歲及以上患者的造口缺血率明顯高于60歲以下患者，其病因可能與老年患者心肺功能減退和排便節律改變有關，加之老年患者腹內壓力增加，抵抗力較差，容易導致造口周圍出現炎癥，黏膜分離，導致腸腔內血運受阻、造口結構發生改變，進而出現缺血性壞死。有研究[10]證實，老年患者易出現營養不良和腸管過度游離等癥狀，使得造口更容易發生缺血性壞死。造口類型是造口缺血的重要獨立因素之一，袢式造口相比于端式造口，其發生造口缺血性壞死的概率更高。臨床資料[11]表明，橫結腸雙腔造口中造口缺血較為常見，原因可能在于雙腔造口的腸管遠端經常出現堵塞，而雙腔造口處腸管的糞液明顯減少，對腸管的刺激會顯著降低，導致造口兩端出現壓力差異，也可能導致造口血液循環障礙。同時，腹腔壓力較高也是造口缺血性壞死的獨立危險因素之一，腹壁造口后，腹腔內的壓力會失去平衡，造口處腹壁較為脆弱，長期高壓促使造口出現血液供應不足，導致缺血或壞死[12]。另有一項研究[13]也發現，在急診手術中，患者的并發癥發生率顯著高于擇期手術，分析其原因可能與急診手術患者的營養狀態較差有關，其腹壁薄弱，對缺血壞死的抵抗力下降，腸腔預備不足，造口處及腹部創面愈合能力差，同時患有腸道梗阻的患者術后造口遠端可能出現相對閉合以及壓力不均勻等情況。造口直徑也在一定程度上影響患者造口缺血，造口直徑一般在2橫指左右，如果造口的直徑太小，則會造成腸梗阻，導致腸道血運不暢，使腸造口部供血不足而發生造口缺血[14]。

針對本研究中危險因素，參考相關文獻[15]，提出主要從以下幾點進行預防：術前，臨床醫師需依照患者的各方面機體狀況初步定位造口位置，以便護理和觀察；術后24 h內，醫護人員密切監測造口區域的血管供血，并對黏膜內的血循環進行監測；另外，要注意對造口部位周圍皮膚進行清潔和干燥處理，如發現造口腸管顏色變深，應立即報告醫師，并做好相應的手術準備，進行造口重建；積極清理缺血或壞死組織，給予局部濕敷及適當的理療以預防感染，同時選用適合的造口用具，避免引發造口周圍出現皮膚并發癥。

綜上所述，患者的年齡、造口類型、腹腔壓力、手術類型和造口直徑均是影響預防性腸造口患者術后造口缺血的獨立危險因素，故應采取適當措施降低術后造口缺血的發生率，提高患者生活質量。