“上醫治未病”之內涵解析

寶音圖

關于“上醫治未病”的記載，在孫思邈《千金方 ·卷第一序例 · 診候第四》最為全面，其中曰：“古之善為醫者，上醫醫國，中醫醫人，下醫醫病。又曰上醫聽聲，中醫察色，下醫診脈。又曰上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病。若不加心用意，于事混淆，即病者難以救矣?！盵1]所謂“上醫”，其含義有三：一是比喻賢能的儒家，二是比喻神通的道家，三是比喻高明的醫家；所謂“未病”也有三層含義：一是儒家所說“國之未亂”，二是道家所說“身之未病”，三是醫家所說“病之未發”。

1 上醫醫國-儒家以德治國思想

“上醫”一詞最早見于先秦著名史書、史傳文學著作《國語 · 晉語八》：“文子曰：‘醫及國家乎？’對曰：‘上醫醫國，其次疾人，固醫官也?！盵2]王符 《潛夫論 ·思賢》曰：“上醫醫國；其次下醫醫疾?！盵3]孫思邈曰：“古之善為醫者，上醫醫國，中醫醫人，下醫醫病?！盵1]因此，先秦時期的所謂“上醫”是指善于治理國家之人，更確切地說社會未亂之前能夠做到防患于未然之人才能稱“上醫”。

“醫國”，即指治國，就是治理國家之意，其根本要義是防止國亂?！稘摲蛘?· 思賢》曰：“國之所以存者治也，其所以亡者亂也。人君莫不好治而惡亂，樂存而畏亡?！庇衷唬骸吧厢t醫國，其次下醫醫疾。夫人治國，固治身之象。疾者身之病，亂者國之病也。身之病待醫而愈，國之亂待賢而治。治身有黃帝之術，治世有孔子之經。然病不愈而亂不治者，非針石之法誤，而五經之言誣也，乃因之者非其人?！币簿褪钦f善治國者善治未亂，治國者乃孔子儒家思想也。

《大學》曰：“古之欲明明德于天下者，先治其國；欲治其國者，先齊其家；欲齊其家者，先修其身；欲修其身者，先正其心；欲正其心者，先誠其意；欲誠其意者，先致其知；致知在格物?！盵4]1要全面準確理解上述內容，必先知其名詞之內涵，其中最有爭議的是“致知”一詞。有些注家認為“致，研究、探求；知，知識；致知，探求知識?！盵4]6而有學者則認為“致知，謂致吾心之良知。良知，即孟子‘是非之心人皆有之’之謂。是非之心不待慮而知，不待學而能，是故謂之良知?！盵5]但從心理邏輯學角度分析，“致知”中“致”應為致生、發生、引生、產生之意；知與智同，而智、慧、智慧通?；ビ?。正如道教《道法》所講“無私者知（智），至知者為天下稽”[6]5299，與佛學所講的“由定生慧”相同原理。所謂“定，梵文Samadhi 的意譯，亦譯為‘等持’，音譯‘三摩地’、‘三皌’。佛教名詞。謂心專注一境而不散亂的精神狀態，佛教以此作為取得確定之認識、作出確定之判斷的心理條件”[7]。也就是說“定，謂于所觀察的境界，令心專注而不散亂的精神狀態；慧，對于所觀察的境界作出簡擇分別、決斷疑念的作用”[8]，是“指人們普遍具有的辨認事物、判定是非善惡的能力”[7]?！洞蟪税俜鏖T論忠疏》云：“于所觀境令心專注不散為性，智依為業。謂觀得、失，俱非境中，由定令心不散，依斯便有決擇智生”[7]。

對于“格物”一詞爭論也較多，如有學者認為“格，至，即研討；物，事物。格物，事物規律。致知格物就是探討事物的規律?！盵4]6而南懷瑾認為這種解釋不妥，“致知格物”，就是《楞嚴經》上講“心能轉物”[9]，是指格去物欲等雜念，心念專注于某一事物上才能意念誠實，進而誠心致生智慧。正如明代著名思想家王陽明所說“圣人之道，吾性自足，向之求理于事物者，無也?！币虼?，上述《大學》所說可譯為：古時候要想彰明先天固有的德性（善性），首先治理好自己的國家；要想治理好自己的國家，首先治理好自己的家族；要想治理好自己的家族，首先修養好自身；要想修養好自身，首先端正好自己的內心；要想端正好自己的內心，首先使意念誠實；要想使意念誠實，首先使誠實致生智慧；智慧在于格去物欲。

《大學》云：“物格而后知至，知至而后意誠，意誠而后心正，心正而后身修，身修而后家齊，家齊而后國治，國治而后天下平。自天子以至于庶人，壹是皆以修身為本。其本亂，而末治者否矣。其所厚者薄，而其所薄者厚，未之有也?！盵4]1[5]其義可譯為：物欲格去之后致生智慧，智慧致生之后意念才能誠實，意念誠實之后內心才能端正，內心端正之后自身才能得到修養，自身得到修養之后家族才能整治，整治好家族之后國家才能得到治理，治理好國家之后才能天下太平。從天子直到老百姓，一切都以修身作為根本。在本根上搞亂了，要在末節上得到治理是不可能的。拿整治家族來說，不以修身為本就意味著當厚的不厚，當薄的不薄，這樣的事是自古以來沒有的。

《中庸》云：“天命之謂性，率性之謂道，修道之謂教。道也者，不可須臾離也，可離非道也。是故君子戒慎乎其所不睹，恐懼乎其所不聞。莫見乎隱，莫顯乎微，故君子慎其獨也。喜怒哀樂之未發，謂之中。發而皆中節，謂之和。中也者，天下之大本也。和也者，天下之大道也。致中和，天地位焉，萬物育焉?！盵4]18其義可譯為：“大自然賦給人類的，叫做人性。遵循人性自然的道理行事，叫做道。修養人性自然的道理，叫做教。道是不能片刻離開的，能夠離開就不是道了。所以君子在人們看不見的地方警惕謹慎，在人們聽不到的時候要恐慌戒懼，不要讓情欲等意念在隱晦的地方表現出來，在細微的時候顯露出來，所以君子要自己要求自己。喜怒哀樂的情感還沒有發露出來，叫做‘中’。已經發露出來而又完全符合禮義準則，叫做‘和’。中是天下的根本所在。和是天下人共同的必由之路。能夠達到中和的境界，既體現了天、地、人三位一體的境界，也是天地化生萬物的大德所在?！盵4]39

可見，春秋時期（公元前770 年～公元前476 年）的中國社會有諸侯國組成，要使天下太平、安邦治國，必先端正好個人的道德?！翱鬃诱J為，道德無論就個人來說，還是就國家來說，都是必要的。就個人來說，高尚的道德修養是立身處世的基礎；就社會、國家來說，社會的每一個成員都有高尚的道德修養，國家也就得到治理了。道德是立國的根本?？鬃拥牡赖聦W說是以仁、禮、中庸為核心內容的。所謂‘仁’，它含義就是‘愛人’。所謂‘禮’，它的本質含義就是名尊卑，別貴賤，就是在封建等級制的基礎上使人與人之間的關系規范化起來。所謂‘中庸’，就是不要‘過猶不及’，而是‘允執其中’，既反對過，又反對不及?！省Y’‘中庸’，在孔子的倫理思想里，是三位一體的完整統一體，是不可分割的?！盵4]10因此，儒家思想認為，社會隱患未發（未亂）之前，必先立德樹人，以德治國才是社會安定的根本所在。

2 上醫治未病-道家以道養身思想

“上醫治未病”最早出自孫思邈《千金方 · 卷第一序例 · 診候第四》：“古之善為醫者，上醫醫國，中醫醫人，下醫醫病。又曰上醫聽聲，中醫察色，下醫診脈。又曰上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病。若不加心用意，于事混淆，即病者難以救矣?！盵1]其中“中醫醫人”和“上醫醫未病之病”是同義詞。但其原義取自《黃帝內經 · 四氣調神大論篇第二》，其中曰：“從陰陽則生，逆之則死；從之則治，逆之則亂。反順為逆，是謂內格。是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，門而鑄錐，不亦晚乎！”[10]17上述可譯為“順陰陽就能夠生存，違逆了陰陽就會死亡；順從它就得太平，違逆了它就會混亂。如果把違逆當作順從，那就會使機體和環境互相格拒。因此說，明達事理的人（圣人）不主張有了病然后講求治療，而是在未病之先加以預防；和治理國家一樣，不要出了亂子，然后研究治亂的方法，而是要在未亂之前，防止亂子的發生。假使疾病發生了才去治療，戰亂已經形成了才去平定，這就等于口渴了才想到挖井，遇到戰爭才想到造武器，那不是太晚了嗎？”[10]17-18其中所謂“圣人”是指道教創始人老子，或指老莊（老子和莊子）二人。老子（春秋末期人，生卒年不詳），道家學派創始人和主要代表人物，與莊子并稱“老莊”。道家最初是指先秦時期諸子百家中的一家。廣義地說，它是古代中國社會思想文化體系中以道為其核心觀念，強調天道自然無為、人道順應天道的一個流派。歷史上凡是崇尚老莊、黃老之學說的人都可以稱為道家。而黃老學派產生于戰國中期，是在道家學派的思想由老子向黃老學派的流變而形成的齊國稷下學宮的一個學派。

道家崇尚修道養身，認為修道可以養生健體、延年益壽，甚至得道成仙。那么何謂“道”也？《老子》曰：“道可道，非常道；名可名，非常名。無名天地之始；有名，萬物之母。故常無，欲以觀其妙；常有，欲以觀其徼。此兩者同出而異名，同謂之玄；玄之又玄，眾妙之門?！盵11]總括其義，“道”是指“天地之始、萬物之母”，就是世界萬物之本性，即佛教所謂“原初物質”，相當于現代科學意義上的“物質、能量、信息”。

道家鼻祖老子是中國古代唯物論和自然辯證法的創始者。道家認為，世界萬物均有金、木、水、火、土五行屬性和陰陽對立統一的矛盾特性。具有陰陽、五行屬性的人之身體想要得“道”健康長壽，必須有一套行之有效的方法才能得“道”。為此道家創造了“天、地、人”合一、“精、氣、神”一統的整體論思想，相應發明了諸多修煉得道之法。

道家修煉養身法很多，在隋唐以前，道教修養術以行氣、服氣、存思、房中、導引等方術著稱。隋唐之后，有一種被稱為“內丹術”的道家修煉方法興起和成形，并逐漸成為道家最重要的修煉方法。

所謂“內丹術”是指以“人身一小天地”的“天人合一、天人相應”思想為理論，進行性命的修煉，以人的身體為鼎爐，修煉“精、氣、神”等在體內結丹，達成強身健體、提高人體的生理功能，延長生命，甚至“成仙”的目的。

《黃帝內經 · 四氣調神大論篇第二》載：“夫四時陰陽者，萬物之根本也。所以圣人春夏養陽，秋冬養陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門。逆其根，則伐其本，壞其真亦。故陰陽四時者，萬物之始終也，死生之本也。逆之則災害生，從之則苛疾不起，是謂得道。道者，圣人行之，愚者佩之?！盵10]16-17其語可譯為：“四時陰陽的變化，是萬物生長收藏的根本。所以圣人在春天和夏天保養陽氣，秋天和冬天保養陰氣，以順從這個根本，因而它就能夠和萬物一樣，保持著生長發育的正常規律。假使違反了它，生命的根本就要受到傷伐，真氣也就敗壞了。因此說，陰陽四時的變化，是萬物生長、衰老、死亡的根本。違背了它，就要產生災害；順從了它，疾病就不會產生，這就叫做懂得養生的法則。對于養生法則，圣人切實地奉行著，愚人卻違背了它?！盵10]17

《黃帝四經》曰：“道生法。法者，引得失以繩，而明曲直者也?！薄肮呙?，至明者有功。至正者靜，至靜者圣?！盵6]5299《道德經》云：“人法地，地法天，天法道，道法自然”[6]2129《黃帝陰符經》曰：“自然之道靜，故天地萬物生。天地之道浸，故陰陽勝。陰陽相推而變化順矣。是故圣人知自然之道不可違，因以制之?！盵6]5345因此，道家在“為之于未有，治之于未亂”[6]5140思想理念下，不僅遵循陰陽變化和順應自然規律，也力求做到清心靜坐、吐故納新、調息養氣等內丹術，以修性養身，保障身心健康。正如朱震享《格致余論》中所云：“與其求療于有病之后，不若攝養于無疾之先；蓋疾成而后藥者，徒勞而已、是故已病而不治，所以為醫家之法；未病而先治，所以明攝生之理。夫如是則思患而預防之者，何患之有哉？此圣人不治已病治未病之意也?！盵12]

因此，道家認為“治未病”關鍵在于修道養性、煉神健體，從而達到養生保健、延年益壽、長生不老的目的。

3 上工治未病-醫家以理診治思想

《難經本義 · 七十七難》曰：“經言上工治未病，中工治已病者，何謂也？然：所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病也。中工者，見肝之病，不曉相傳，但一心治肝，故曰治已病也?！盵6]1109滑壽注釋云：“見肝之病，先實其脾，使邪無所入，治未病也，是為上工。見肝之病，一心治肝，治已病也，是為中工?！盵6]1109要全面準確領悟上述古籍所載“上工治未病”的思想，必先了解五行學說。

五行學說是中國古代人的重要唯物主義理論。五行學說認為，世界一切事物均有木、火、土、金、水五種屬性，其變化也是五行之間內在關系所決定的。古人為了認識和解釋事物發生發展規律，運用取類比象的思維方法把五行屬性與外在事物聯系起來進行歸類。例如，五臟、五官、五色、五味、五音，以及季節、方位等都可歸類為五行，就其五臟而言，心屬火、肺屬金、肝屬木、脾屬土、腎屬水等。

五行之間的關系具有正常關系和反常關系之分。

首先，所謂五行正常關系，是指五行之間具有相生相克關系，即木、火、土、金、水相互滋生的關系是木生火、火生土、土生金、金生水、水生木，其前者為母、后者為子，以次滋生，循環無盡；而木、火、土、金、水又相互克制的關系是木克土、土克水、水克火、火克金、金克木，這種克制也是往復無窮的。

其次，所謂五行反常關系，是指五行之間母病及子、子病及母、相乘及其反侮關系，是事物發展變化的反?，F象。文獻所稱“上工治未病”，實則醫者根據五行學說“母病及子、子病及母、相乘及其反侮”之原理，預測臟腑發病規律的一種辯證思維方法。

相乘與反侮：乘，乘虛侵襲的意思。所謂相乘，是指相克太過，制約超過了正常限度，是事物間失卻協調關系的表現。如，木氣有余，加倍克制脾土，使脾土更虛，便為之相乘。侮，即恃強凌弱之意。反侮，也是事物間失卻協調關系的表現，又稱“反克”。如，金氣不足或木氣偏亢，木反而欺侮金，使為之相侮?！饵S帝內經素問 · 五運行大論》曰：“氣有余，則制己所勝，而侮所不勝；其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之?！盵10]507就是對五行乘侮關系的很好說明。

母病及子與子病及母：是指母子之間在異常情況下的“相傳”關系。如肝（木）血不足，久之可導致心（火）血虛弱，即為母病及子；腎（水）陰不足，久之可導致肺（金）陰不足，即為子病及母。這都是屬于母子相傳。

因此，“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之與脾”是根據五行學說的“相乘”理論推演出來的疾病轉化之預測。肝屬木、脾屬土，肝（木）有病時恃強凌弱而乘脾（土），致脾（土）虛弱，“故先實其脾氣，無令得受肝之邪”?？梢?，這只是根據五行相乘理論推導出來的肝病累及脾臟的病理變化規律的理論推測。其中所謂“上工”也非圣人老子，而是具有深厚中醫理論功底的上等醫生。而《黃帝內經素問 · 刺熱篇第三十二》所載“病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病?！盵10]256和《靈樞經 · 逆順第五十五》所載“上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也。下工，刺其方襲者也，與其形之盛者也，與其病之與脈相逆者也。故曰：方其盛也，勿敢毀傷，刺其已衰，事必大昌。故曰：上工治未病，不治已病。此之謂也?！盵6]1013-1014其中“上工治未病”與《千金方》所謂“中醫醫欲病之病”具有相同含義，均指某一臟器尚未發病，但由于受相關臟器疾病之影響，其正常功能可能受損，因此防治已病傳變。

在“治未病”的治療原則（治療思想）上并非身體無病情況下“未病先防”[13]，也不是“既病防變”[13]，而是“已病防傳”（已病防止傳變），即身體患病的前提下與已病臟器相關的未病臟器進行預防治療。正如《難經》所曰：“所謂‘治未病’，就是對于尚未發生的病變，預先采取措施，防止其傳變。例如看到肝臟有病，就想到肝木克脾土而傳給脾臟，因而預先充實脾臟之氣，不讓它受肝臟病邪的侵犯，這就叫做‘治未病’。那些技術一般的醫生，見到肝臟有病，不懂得它會傳給脾臟的道理，只是一味地專治肝病。這種只能治療已經發生疾病的方法，叫做‘治已病’?！盵14]可見，醫家所說“治未病”是一種治療思想和原則。

而現今中醫界對中醫古文獻中的“治未病”存在兩種誤區。一是“治未病”是一種預防醫學概念，認為在疾病未發生之前，采取積極有效的措施增強體質，提高機體的抗病能力，達到“正氣存內，邪不可干”的目的；二是“治未病”是指某一疾病的病名或治療方法，認為這一疾病可以用刺灸等傳統療法進行干預治療。甚者把“治未病”作為中醫學科名稱加以具體化、科室化，成立所謂“治未病”科或門診等，都是有悖于古籍所謂“治未病”的中醫治療思想。因此，現今中醫界尚缺乏全面、準確、深刻理解古人所謂“治未病”的真正科學內涵。

綜上所述，中國古籍文獻所載“上醫醫國”和“上醫治未病”思想引申出來的“醫者”等級之分及其相應產生的“未病”概念，按其內涵可以總括為：

古人對社會階層的等級劃分是儒家為上、道家為中、醫家為下的思想，以及醫家之內也分為上、中、下等級之分。這也反映出中國古代社會階層和醫家能力水平的等級劃分之理念。

上醫醫國，是儒家治理國家的思想，即儒家注重倡導倫理道德教育，以修性養德、提高人的思想品質為其以德治國的治國思想。

上醫治未病，是道家修身養性的思想，即道家注重倡導修道養生理念，以性命雙修、全面提高身心素質為其治未病的養生思想。

上工治未病，是醫家診治疾病的思想，即醫家注重中醫五行乘侮理論，以理論聯系臨床實際，倡導防止已病傳變為“未病”的理論思考，提高“治未病”的治療思想。