早期俯臥位通氣聯合營養支持在兒童急性呼吸窘迫綜合征中的應用

林亞芬 郭秀林 莊江蘭

泉州市兒童醫院重癥醫學科 福建泉州 362000

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是指由肺泡充盈引起的廣泛急性炎癥性肺損傷[1]，流行病學數據顯示[2]，兒童ARDS 發病率為3.5/10 萬，病死率高達33.7%，若不予以及時有效的干預措施，易對患兒的生命安全造成嚴重威脅。目前俯臥位通氣（Prone position ventilation，PPV）已經成為多項指南推薦的ARDS 有效輔助治療措施，對促進萎陷肺組織的復張、改善氧合具有顯著效果[3，4]。而營養支持對調控患兒免疫功能、縮短機械通氣時間具有良好效果[5]。但目前關于PPV 的實施時機和時長仍存在一定的爭議[6，7]。本研究主要探討早期PPV 聯合營養支持在兒童ARDS 中的應用效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年3月期間本院收治的ARDS 患兒75 例。隨機分為觀察組（37 例）和對照組（38 例），兩組患兒均予以營養支持、機械通氣等常規護理干預。觀察組男22 例，女15 例；年齡6 個月～12歲，平均（7.56±1.30）歲。對照組男24 例，女14 例；年齡5 個月～13歲，平均（7.58±1.31）歲；APACHE II 評分平均（21.54±2.12）分。兩組性別、年齡、APACHE II 評分等一般資料比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

納入標準：符合2012年柏林ARDS 標準和2015年版的國內兒童急性呼吸窘迫綜合征：兒童急性肺損傷會議共識中的相關內容[8，9]；入院時氧合指數（PaO2/FiO2）≤100mmHg，呼氣末正壓（PPEP）≥5cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）≥60%；因低氧血癥而行氣管插管機械通氣；符合PPV 適應證；血流動力學穩定；患兒家長或法定監護人同意參與此項研究且簽署知情同意書者。排除標準：顱內高壓、氣胸者；PPV 禁忌證者；食管潰瘍、食管癌等腸內營養支持禁忌證者；血流動力學嚴重不穩定者；其他原因所致的大咯血、肺水腫者。

1.2 方法

兩組患兒均予以營養支持、機械通氣等常規護理干預。（1）營養支持方式均按照中華醫學會重癥醫學分會推薦的常規方式進行，具體為：根據患兒胃殘余量調節腸內營養，每3h 對患兒胃內容物進行一次回抽，若殘余量30%以內，補足奶量；殘余量30%以上，則暫停鼻飼一次；每次輸注前后采用5～10ml 溫水脈沖式沖洗管道，防止管道堵塞。（2）機械通氣：采用德爾格V300 呼吸機，通氣模式為壓力控制通氣（PC-SIMV），采用肺保護性通氣策略，即潮氣量≤6 ml/kg，呼吸頻率根據年齡段調節，FiO260%～95%，血氧飽和度90%以上，PPEP5～12cmH2O，維持氣道平臺壓≤30mmHg，根據患兒血氣分析結果和氧合指數調整參數，在護理過程中應保持患兒呼吸道通暢，可采用吸氧、霧化給藥等方式。對照組使用呼吸機24h 后進行PPV，觀察組在使用呼吸機6h 后進行PPV，通氣后遵醫囑予以鎮靜藥物，通氣過程中為避免氣管導管受到壓迫，可將患兒頭偏向一側，以避免受壓。

1.3 觀察指標

對比兩組患兒干預后的PaO2/FiO2、PEEP、氣道平臺壓、平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）水平；記錄兩組機械通氣時間、治愈率和并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預后呼吸指標對比 見表1

表1 兩組干預后呼吸指標對比（，分）

表1 兩組干預后呼吸指標對比（，分）

2.2 兩組干預后血流動力學指標對比 見表2

表2 兩組干預后血流動力學指標對比（，分）

表2 兩組干預后血流動力學指標對比（，分）

2.3 兩組機械通氣時間和治愈率對比 見表3

表3 兩組機械通氣時間和治愈率對比 [，n（%）]

表3 兩組機械通氣時間和治愈率對比 [，n（%）]

2.4 兩組并發癥發生情況對比

觀察組患兒發生皮膚壓力性損傷2 例，誤吸1 例，總發生率為8.11%；對照組患兒發生3 例皮膚壓力性損傷，總發生率為7.89%。兩組并發癥發生率比較，差異無顯著性（P＞0.05）。

3 討論

由于兒童的免疫系統尚未發育完全，對外界的疾病抵抗力較差，發生ARDS 的概率較大[10]。ARDS患兒發病時多表現為頑固性低氧、呼吸困難等癥狀，導致患兒不能進行有效地氧氣交換，若不予以及時有效的干預措施，容易威脅患兒生命安全[11，12]。臨床治療多采用抗感染、營養支持、糾正電解質平衡、機械通氣等對癥支持措施，其中機械通氣對快速改善ARDS 患兒缺氧癥狀具有顯著效果，但有研究指出，傳統的機械通氣容易因為肺內氣體分布不均勻，進而造成肺泡過度膨脹，出現肺組織二次損傷[13]，因此采取良好的護理干預具有重要意義。PPV 是指通過改變患兒體位以盡早改善其肺部病變的不均一性和肺間質水腫，有助于促進肺復張[14]。既往研究指出[15，16]，ARDS 患者行PPV 通氣治療，對降低呼吸衰竭發生率、縮短ICU 住院時間等具有顯著效果，但PPV 開始時間是否能夠有效更好地改善低氧血癥癥狀，目前仍未有統一標準。

本研究通過比較早期PPV 和常規PPV 在ARDS患兒中的應用效果，結果顯示，觀察組干預后PaO2/FiO2水平明顯高于對照組，PEEP、氣道平臺壓、CVP 水平明顯低于對照組，MAP 要高于對照組，機械通氣時間明顯短于對照組，并且兩組心率、并發癥發生情況比較，差異無顯著性，提示與常規PPV相比較，早期PPV 更加有助于糾正患兒的頑固性低氧血癥，改善其氧合指數，對患兒的心率和并發癥發生率影響并不明顯，分析原因可能是ARDS 患兒進行機械通氣后容易因肺泡的反復擴張和塌陷產生剪切傷，導致氣道平臺壓的升高，一定程度上增加了呼吸機相關肺損傷的發生風險，不利于患兒恢復，而采用早期PPV 能夠通過及早地重新開放塌陷的肺泡，進而提高通氣血流，減少氣道阻力和痰液引流，進而加快肺容量的增加和全肺通氣的改善[17，18]；同時通過早期PPV 后能夠改善肺順應性，提高動脈氧分壓。有研究指出[19]，對ARDS 患兒盡早使用PPV，能夠降低患兒翻身過程中引起的相關導管意外脫出風險，對降低護理不良事件發生率具有顯著效果。

綜上所述，早期PPV 聯合營養支持在兒童ARDS 中的應用效果良好，可進一步改善患兒氧合指數和氧分壓，降低氣道平臺壓，有助于減輕肺損傷，不會增加并發癥發生率。