血友病性假腫瘤的影像學及臨床特征

汪純潔，翁春嬌

（1.杭州市第一人民醫院，浙江 杭州 310006；2.蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州 215006）

血友病性假腫瘤（hemophilic pseudotumor, HP）作為出血性疾病的罕見表現，例如血友病A（凝血因子Ⅷ缺乏）、血友病B（凝血因子Ⅸ缺乏），又稱血友病性囊腫，據報道在這些患者中的發病率為1.14%[1]。凝血因子水平是血友病嚴重程度的指標，可分為輕度（凝血因子水平為正常值的5%～40%）、中度（1%～5%）和重度（＜1%）。而據文獻[2]報道，HP的發生率與疾病的嚴重程度無關。1918年由Starker首次描述，HP是由于骨折部位出血或骨膜下出血或軟組織出血而形成，血液吸收不足而導致凝結的血液和壞死組織形成包裹區域，并且隨著反復出血而擴大并引起占位效應癥狀[3]。這種血友病并發癥的罕見表現對于給予正確的治療和避免不必要的檢查非常重要，尤其是活檢，更突出了全面影像學檢查及術前確診的重要性[3-4]。然而，現今國內外文獻關于其影像學及臨床表現綜合報道較少，多易誤診為良性或惡性骨肌腫瘤。本研究分析總結我院臨床或病理確認的15 例HP患者，探討其臨床特點、診療及預后，為今后醫師診斷、治療提供依據及參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2009年1月—2020年1月臨床或病理證實的HP患者15 例，均為血友病A型，均為男性，年齡11～49 歲（中位年齡24 歲）；其中血友病中度11 例，重度4 例，病史1～35 年，9 例既往外傷史。

1.2 檢查設備 本研究中行DR 6 例，CT 9 例，MRI 5 例，其中增強CT 1 例，增強MRI 1 例。DR采用Siemens ARISTOS FX、ARISTOS VX X線攝片機，CT采用Siemens Somatom Sensation、Siemens Somatom Definition及Philips Brillance 16 CT掃描儀。掃描參數：管電壓120 kV，管電流自動調節（約115 mAs），矩陣512×512，FOV 320 mm×320 mm，層厚5.0 mm。CT增強采用高壓注射器肘靜脈推注碘克沙醇（350 mg/mL）1～1.5 mL/kg，注射流率3 mL/s，動脈期、靜脈期及延遲期掃描時間為注入后25 s，55 s，90 s。

MRI采用GE Signa 3.0T MRI，掃描序列參數：橫斷面FSE T1WI（TR 450～600 ms，TE 12 ms）、FSE T2WI（TR 2 000～4 000 ms，TE 48～120 ms），矢狀面及冠狀面脂肪抑制序列（TR 2 800～3 200 ms，TE 42～150 ms）。MRI增強經肘靜脈推注Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，注射流率3 mL/s。

1.3 圖像分析 由2 名有10 年以上工作經驗的醫師單獨對圖像進行閱片、記錄，分別記錄HP的所在部位、病變大小及形態、骨質破壞等，意見不一時經討論達成一致。

2 結果

2.1 臨床特征 實驗室檢查：凝血因子Ⅷ活性均＜5%，凝血活酶時間均顯著增高，凝血酶原時間2例輕度增高，血漿纖維蛋白原4 例輕度增高。白細胞3 例輕度增高，血紅蛋白6 例輕度減低。（表1）

表1 HP患者臨床特征

2.2 骨肌影像學特征 本研究根據成像特征和發生位置，分型為肌間型（5/15），骨膜下型（2/15），骨內型（8/15）。病變位于股骨（5/15）、脛骨（1/15）、髂骨（3/15）、恥骨（2/15）、膝關節（3/15）、肘關節（1/15）。病變大小最大徑為3.0～24.7 cm，平均(8.4±6.1)cm。（表2）

表2 HP患者影像學表現

6 例DR表現：膨脹性骨質改變5 例，膨脹并溶骨性骨質改變2 例（圖1），骨質邊緣硬化3 例（圖2），伴病理性骨折2 例，伴骨膜增生2 例，伴軟組織腫塊3 例。

9 例CT表現：膨脹性骨質改變3 例，膨脹并溶骨性骨質改變2 例，囊樣骨質改變1 例，受壓迫變薄1 例（圖3）；骨質邊緣硬化2 例，伴病理性骨折2 例，伴骨膜增生2 例（圖4）；均伴軟組織腫塊，1 例CT增強未見明顯強化。

5 例MRI表現：膨脹并溶骨性骨質改變1 例，囊樣骨質改變3 例；均伴軟組織腫塊，1 例增強未見明顯強化（圖5）。

圖1 男，32 歲，骨內型HP。DR示右側股骨溶骨性改變，局部軟組織腫塊完全取代受累骨，導致畸形和病理性骨折。

圖2 男，25 歲，骨膜下型HP。DR示右脛骨下段骨膜下反復出血增生、機化導致骨膜抬高，邊緣可見骨質硬化。

圖3 男，22 歲，肌間型HP。A：CT平掃示盆腔右側巨大軟組織影，密度不均勻，內見條片狀出血高密度影，邊界尚清晰；B，C：CT增強示動脈期及靜脈期均未見明顯強化；D：骨窗示右側髂骨局部受壓變薄，骨皮質欠連續。

圖4 男，15 歲，骨膜下型HP。A，B：CT橫斷位示右股骨下段周圍軟組織見弧形高密度骨化影及片狀低密度水腫影；C：CT骨窗冠狀位示右股骨下段病理性骨折，斷端骨質嵌頓成角，但未見明顯異常骨質破壞。

圖5 男，49 歲，肌間型HP。MRI示左肘關節肌群腫塊。A：FSPD橫斷位及矢狀位示低信號含鐵血黃素沉積；B：FSPD高信號相對應圖；C：T1WI高信號為亞急性期血腫；D：T1增強示腫塊未見明顯強化。

圖6 男，29 歲，骨內型HP。A，B：T1WI及T2WI示右側髂骨骨質局部缺如，見團塊狀高低混雜不同時期出血信號，邊界清晰，邊緣見含鐵血黃素沉積T2低信號環，鄰近髂肌受壓推移、信號正常；C：DWI示部分高信號影；D：ADC示部分低信號影；E：病理HE×100，（右髂骨）送檢為凝血塊及纖維囊壁樣組織；F：CT平掃示右側髂骨骨質局部缺如，部分被混雜密度腫塊取代，內見多發細小斑點狀鈣化。

3 討論

HP作為血友病一種罕見的嚴重的并發癥，多發生于中、重型血友病A型患者（凝血因子Ⅷ缺乏），其特點是反復出血導致慢性、包裹性、生長緩慢的血腫[5-6]。輕微外傷或無明顯誘因下即可發生出血，大多數HP通常無痛和無癥狀，直到可能擴大或壓迫鄰近結構并導致病理性骨折、皮膚和軟組織壞死、瘺管、感染等[6-7]。HP可發生于不同程度的血友病，本組中度11 例，重度4 例，9 例有明確外傷史，這可能與創傷事件有很大的關系。與Lim等[7]研究一致，輕度、中度或重度血友病患者HP發病率差異無統計學意義。HP可發生在全身骨肌部位，在兒童中常累及四肢或頜骨，而在成人中主要出現在腹部、骨盆或大腿肌群；本組股骨5 例，脛骨1 例，髂骨3 例，恥骨2 例，膝關節3 例，肘關節1 例，與以往報道相符[8-9]。

Sim等[10]將HP根據成像特征和發生位置，分為肌間型（Ⅰ型）、骨膜下型（Ⅱ型）和骨內型（Ⅲ型）三種，其表現與出血量、速度及存留時間密切相關。肌間型HP一般因小血管破裂出血，形成軟組織腫塊，伴或不伴有相鄰的骨骼變化，偶爾可見內部鈣化；骨膜下型HP即骨膜下反復出血增生、機化導致骨膜抬高，易引起病理性骨折、骨膜反應；骨內型HP為骨內反復出血，髓腔內壓力增高、骨皮質變薄，形成界限清晰、分葉狀、膨脹性或溶骨性病變，穿破骨皮質時軟組織腫塊形成[10-11]。

除上述臨床特征外，影像學檢查對HP的診斷非常重要，并需與其他腫瘤或腫瘤樣病變區分開來。HP影像學表現多樣，但仍具一定的特征性[12-19]。

X線及CT在骨質改變方面，可有膨脹性、溶骨性、囊狀或壓迫改變多種表現。骨內型HP多見膨脹性或囊狀骨質破壞，可能是髓內或偏心，部分內見殘留的粗大骨嵴及間隔，外周骨皮質變薄、內周邊緣硬化。骨膜下型或肌間型HP多見壓迫或侵蝕性骨質破壞，當血腫較大、病程較長累及鄰近骨時，可形成壓跡或缺損。病變可能具有相當大的破壞性并完全取代受累骨，導致畸形和/或病理性骨折。本組骨內型多見膨脹性、溶骨性、囊狀骨質改變，1 例骨質受壓變薄發生于肌間型。骨膜增生方面，骨膜下型中可出現類似于惡性骨腫瘤的Codman三角樣征象，但前者的可見周邊骨質增生硬化，是一特征性鑒別點。軟組織腫塊方面，多發生于肌間型和骨膜下型，呈等密度或稍高密度影，平均CT值50～80 HU，增強掃描無明顯強化。

MRI不僅可以明確HP數目大小、神經組織等解剖特征，還可以監測治療反應。HP腫塊MRI信號的復雜性與其內血紅蛋白變化相關，這反映了假瘤的發展。新鮮出血的信號強度在T1加權像與骨骼肌相似，T2加權像呈明顯低信號。相反，由于高鐵血紅蛋白的存在，慢性出血部分在T1加權像呈高信號，而T2加權像有多種表現。梯度回波序列中很容易識別含鐵血黃素沉積物，顯示出明顯的低信號，繼發于磁化性偽影（圖6）。HP不同階段的出血信號可以區分骨囊腫（含有均勻液體），骨巨細胞瘤和動脈瘤樣骨囊腫（充滿血液）?？偟膩碚f，HP可以說是多囊性血腫，呈不同組織狀態，邊緣被纖維包膜包圍，中央可見鈣化及鐵沉積；病理亦可見成纖維細胞、負載含鐵血黃素的組織細胞、新血管形成等多種證據。本組MRI檢查5 例中，新鮮出血2 例，陳舊性慢性出血3 例，同時驗證了病變區鄰近血管受壓移位，而不同于惡性骨肌腫瘤的血管侵犯、淋巴結轉移、強化明顯。

然而因HP的罕見性及復雜性，尚無標準化的治療指南。HP治療方式包括手術治療及保守治療，保守治療有凝血因子替代療法、經皮引流和血管栓塞等，多報道總結手術干預加因子替代療法可能是目前最有效的治療方法[20-22]，盡管存在HP復發、瘺管形成、皮膚感染、骨移植不愈合等多重挑戰。同時，2020版血友病管理指南[23]中指出，血友病患者的最佳護理，尤其是患有嚴重疾病的患者，需要由多學科聯合治療和綜合護理，預防出血和多關節變性損傷；及時管理出血事件，包括后續物理治療和康復；適當的緊急護理；適當的疼痛管理；管理肌肉骨骼并發癥和抑制劑的產生；合并癥的管理；根據需要定期進行社會心理評估和支持，進行可持續教育。

本研究仍存在不足，病例總數相對較少，以及未納入血友病輕度患者；缺乏對病例治療預后及病理的長期隨訪，可以擴大病例范圍及隨訪研究以提高我們對HP臨床診斷和管理的認識。

綜上所述，HP的影像學表現具有一定的特征性。X線及CT表現為骨質膨脹性、溶骨性、囊狀、壓迫等繼發改變，MRI因軟組織特性可表現為不同時期出血及纖維包裹性血腫，對周圍血管、神經無侵犯，病變增強無強化的特征表現。而臨床實踐中，血友病病史伴隨骨肌占位性病變，應明確做出HP的診斷。由于HP較罕見且易誤診，凝血功能障礙等多重挑戰，更說明影像學檢查及術前確診的重要及必要性。值得期待的是，更好地了解這種疾病，從而有助于管理和預防臨床問題的發生，促進血友病患者身體健康、社會心理健康和提高生活質量。