不同入路方式在腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術中的應用效果對比

晁祥嵩 王強 陳秉魁

【摘要】 目的：對比不同入路方式在腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術中的應用效果。方法：選取2018年6月-2021年6月在佳木斯市中心醫院行腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術治療的126例患者作為研究對象，依據隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組63例。其中對照組通過中間入路方式進行手術，試驗組通過頭側入路方式進行手術。比較兩組手術指標、右半結腸癌活力指標、術后并發癥發生率、復發率、轉移率及腫瘤標志物水平。結果：相比對照組，試驗組總手術時間、中央淋巴結清掃時間、術后排氣時間均明顯更短，術中失血量明顯更少（P<0.05）。術后7 d，兩組右半結腸癌活力指標、腫瘤標志物較術前均降低，且試驗組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。試驗組并發癥發生率為7.94%，略低于對照組的15.87%，但差異無統計學意義（P>0.05）。兩組復發率和轉移率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：在腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術中應用頭側入路方式能夠明顯改善手術指標、右半結腸癌活力指標，降低術后腫瘤標志物水平。

【關鍵詞】 入路 腹腔鏡 右半結腸癌D3根治術 活力指標

Comparison of Different Approaches in Laparoscopic Assisted D3 Radical Resection of Right Colon Cancer/CHAO Xiangsong， WANG Qiang， CHEN Bingkui. //Medical Innovation of China， 2022， 19（08）： 0-028

[Abstract] Objective： To compare the effects of different approaches in laparoscopic assisted D3 radical resection of right colon cancer. Method： A total of 126 patients who underwent laparoscopic assisted D3 radical resection of right colon cancer in Jiamusi Central Hospital from June 2018 to June 2021 were selected as the study objects， and they were randomly divided into the control group and the experimental group. The control group was operated through the middle approach; the experimental group was operated through cephalic approach. The operative indexes， right colon cancer viability index， postoperative complication rate， recurrence rate， metastasis rate， and the levels of tumor markers were compared between two groups. Result： Compared with the control group， the total operation time， central lymph node dissection time， postoperative exhaust time in the experimental group were shorter， and intraoperative blood loss was less （P<0.05）. At 7 d after operation， the right colon cancer viability indexes and tumor markers in two groups were lower than those before operation， and the experimental group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the experimental group was 7.94%， which was slightly lower than 15.87% in the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. There were no significant differences in recurrence rate and metastasis rate between two groups （P>0.05）. Conclusion： The application of cephalic approach in laparoscopic assisted D3 radical resection of right colon cancer can significantly improve the operative indexes and right colon cancer viability indexes， reduce the levels of postoperative tumor markers.

[Key words] Approaches Laparoscope D3 radical resection of right colon cancer Vitality index

First-author’s address： Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.08.006

結腸癌是常見的發生于結腸部位的消化道惡性腫瘤，好發于直腸與乙狀結腸交界處。該病早期臨床癥狀不明顯，中晚期可表現為腹脹、消化不良，而后出現排便習慣改變，腹痛，黏液便或黏血便，嚴重威脅患者的生命健康[1-2]。并且根據結腸癌部位不同，臨床表現不同，分為右半結腸癌和左半結腸癌，其中右半結腸癌總體預后較差。目前手術治療仍然是治療右半結腸癌的有效方式，且隨著微創技術的發展，腹腔鏡在手術治療右半結腸癌中得到有效應用[3-4]。但是，近年來臨床研究表明，右半結腸解剖復雜，在行腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術時血管變異率高，易損傷血管[5-6]。同時臨床研究表明，不同的手術入路方式能有效避免術中血管損傷[7]。鑒于此，本文為了對比不同入路方式在腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術中的應用效果，選取2018年6月-2021年6月在佳木斯市中心醫院行腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術治療的126例患者進行研究?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月-2021年6月在本院行腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術治療的126例患者作為研究對象。（1）納入標準：①經活檢和病理檢查學確診為右半結腸癌;②符合行右半結腸癌D3根治術指征;③臨床資料完整;④生命體征穩定。（2）排除標準：①多發腫瘤;②與醫護人員無法正常溝通;③腹部手術史致嚴重粘連;④急性腸梗阻。依據隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組63例。本研究已經醫院倫理學委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 試驗組通過頭側入路方式進行手術?；颊呷☆^高腳低人字位，并左傾15°，在肚臍下方4 cm處進行穿刺建立氣腹和觀察孔。接著在左上腹鎖骨中線外側切12 mm切口，作為主操作孔，在反麥氏點、麥氏點和右上腹切5 mm切口，作為輔助孔。然后探查腹腔并確認腫瘤位置和大小，在橫結腸中段切開胃結腸韌帶進入小網膜囊，再從胃網膜血管弓外到大網膜、幽門下區切開，切開幽門下三角區融合筋膜間隙，露出胃網膜右血管，分離顯露十二指腸降部、腎前融合筋膜，切斷肝結腸韌帶游離肝曲，再在胰腺下緣拓展融合筋膜間隙分離顯露結腸中靜脈、副右結腸靜脈、Henle干。之后由助手提起回結腸血管、橫結腸系膜，沿著腸系膜上靜脈切開膜橋，進入Toldt間隙，裸化并離斷回結腸動靜脈清掃NO.203，拓展Toldt間隙，在胰頭、十二指腸降部與頭側游離平面會合，沿腸系膜上靜脈解剖并從根部離斷右結腸血管清掃NO.213，繼續向胰頸下緣解剖離斷結腸中動靜脈清掃NO.223，在胰腺表面可顯露Henle干及屬支，離斷副右結腸靜脈，沿Toldt間隙向外側分離至右結腸旁溝，轉至尾側切開系膜及右側腹膜完全游離右半結腸。最后取出標本，重建消化道。對照組通過中間入路方式進行手術。從中間入路離斷血管、清掃淋巴結、拓展Toldt間隙、重建消化道，穿刺部位及步驟與試驗組一致。

1.3 觀察指標 比較兩組手術指標、右半結腸癌活力指標、術后并發癥發生率、復發及轉移率及手術前后腫瘤標志物水平。（1）手術指標：記錄兩組總手術時間、術中失血量、中央淋巴結清掃時間和術后排氣時間。（2）右半結腸癌活力指標：抽取兩組術前、術后7 d清晨空腹靜脈血，以3 000 r/min離心5 min后取血清，利用賽默飛iBright免疫增強化學發光儀測試Polo樣激酶1（Plk1）、胸苷激酶1（TK1）、凋亡抑制因子（Livin）、X連鎖凋亡抑制蛋白（Xiap），將100設置為對照組患者目的基因蛋白含量值。（3）腫瘤標志物水平：利用貝克曼庫爾特公司生產的DxI 800全自動化學發光儀測試癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、糖類抗原199（CA199）水平。（4）術后并發癥：包括切口感染、淋巴漏、吻合口出血、腹腔出血、胰漏、腹腔感染、切口疝和腸梗阻，并計算術后并發癥發生率。（5）復發與轉移：統計兩組術后6個月復發、肝轉移、肺轉移情況，并計算復發率與轉移率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男35例，女28例;年齡40～59歲，平均（49.58±9.18）歲;Dukes分期：A期17例，B期32例，C期14例;病程8～12個月，平均（10.02±1.83）個月;腫瘤直徑2.0～5.5 cm，平均（3.75±1.03）cm。試驗組，男38例，女25例;年齡40～60歲，平均（49.50±9.20）歲;Dukes分期：A期16例，B期33例，C期14例;病程8～12個月，平均（10.05±1.85）個月;腫瘤直徑2.0～5.5 cm，平均（3.78±1.05）cm。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術指標比較 相比對照組，試驗組總手術時間、中央淋巴結清掃時間、術后排氣時間均明顯更短，術中失血量明顯更少（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術前后右半結腸癌活力指標比較 術前，兩組右半結腸癌活力指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后7 d，兩組右半結腸癌活力指標較術前均降低，且試驗組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組手術前后腫瘤標志物水平比較 術前，兩組腫瘤標志物水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后7 d，兩組腫瘤標志物水平較術前均明顯下降，且試驗組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組術后并發癥發生情況比較 試驗組并發癥發生率為7.94%，略低于對照組的15.87%，但差異無統計學意義（字2=1.892，P=0.169），見表4。

2.6 兩組復發與轉移情況比較 兩組復發率和轉移率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

右半結腸癌的主要臨床癥狀為大便次數增多，大便帶黏液和血，癌腫可以增大形成狹窄，繼而出現腹脹、腹痛、不排氣等腸梗阻的癥狀，嚴重影響患者的生命健康安全[8-9]。并且該病早期臨床癥狀不明顯，診斷時往往為中晚期，臨床上主要應用手術進行治療，其中右半結腸癌D3根治術是常用手術方式，且隨著微創技術的發展，腹腔鏡在臨床上得到廣泛應用[10-12]。同時以往臨床上常用中間入路的方式行右半結腸癌D3根治術治療，雖然有一定的效果，但由于右半結腸結構復雜，腹部脂肪堆積較多，術中難以充分暴露腸系膜相關血管，影響手術指標[13-15]。

頭側入路式行腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術治療，術中經回盲部游離，術野清晰，能避免損傷血管、改善手術指標[16-17]。本研究結果顯示，相比對照組，試驗組總手術時間、中央淋巴結清掃時間、術后排氣時間均明顯更短，術中失血量明顯更少（P<0.05）。這均與袁浩等[18]研究的改良腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術頭側入路在控制血管損傷、中央淋巴結清掃等方面優勢明顯相一致。分析其原因，頭側入路融合筋膜間隙可快速顯露重要血管，對控制術中出血更方便;且主刀不用更改站位，可保持坐位操作，減少體力消耗，縮短手術時間;同時頭側入路視野更清晰，更容易完成淋巴結的清掃。故手術時間縮短，加上術中視野清晰，會明顯降低術后并發癥，促進患者預后。本研究結果顯示，試驗組并發癥發生率為7.94%，略低于對照組的15.87%，但差異無統計學意義（P>0.05）。

另外有研究報道，Plk1在人類腫瘤細胞中高表達，抑制Plk1的表達能促進癌細胞凋亡;TK1能促進胸苷變為1-磷酸胸苷酸，促進癌癥發展;Xiap、Livin為凋亡抑制蛋白[19-20]。而頭側入路方式行腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術創傷相對較小，另外，中間入路視野較差，主刀醫師需調整站位以面對胰頸下方的解剖，切除癌組織往往不全面。本研究結果顯示，術后7 d，兩組右半結腸癌活力指標、腫瘤標志物較術前均降低，且試驗組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。與王峰等[21]研究的側方入路腹腔鏡根治術治療右半結腸癌創傷小，病灶切除徹底，對患者細胞免疫影響小，術后恢復快相似。同時，由于中間入路視野較差，癌組織切除不全面，導致患者術后易復發和轉移。本研究結果顯示，試驗組復發率和轉移率均略低于對照組，但差異均無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，在腹腔鏡輔助右半結腸癌D3根治術中應用頭側入路方式能明顯改善手術指標、右半結腸癌活力指標，降低術后腫瘤標志物水平。

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（收稿日期：2021-08-05） （本文編輯：程旭然）