三種檢傷分類方法在地震傷兒童群體中的評估價值

王司琪

近年因大規模傷亡事件和災難導致的傷害正在增加，充分的院前創傷分診對于兒童群體能否獲得最佳護理和預后至關重要[1-3]。兒童和成人之間存在顯著的生理和解剖差異，更容易出現頭部創傷、窒息、心力衰竭等情況，且兒童的交流協作能力、行走能力明顯弱于成人，這表明成人檢傷分類方法可能不適用于兒童，凸顯對于高效兒童檢傷分類方法的需求[4]。有研究證實，分診不足和分診過度均會對兒童患者的死亡率產生不良影響[5-8]。我國尚無統一的兒童檢傷分類方法，故為在院前更好的評估兒童傷員情況，合理分配有限醫療資源，優先治療和轉運重傷傷員，最大程度降低傷殘率和死亡率，應對現有兒童檢傷分類方法的敏感性和特異性進行甄別[6]。

美國應用最廣泛的兒童檢傷分類方法（Jump Simple Triage and Rapid Transport，Jump START）針對8歲以下兒童[4]，是美國最常用的分診工具，根據START分類系統的原則，基于成人和兒童之間主要差異，即呼吸衰竭概率、呼吸頻率和遵循指示進行相應修改[9]。Sacco檢傷分類法（Sacco Triage Method，STM）被證明可以準確地將鈍性和穿透性創傷的成年患者劃分為死亡風險增加的群體[10-11]，Cross, K. P.等[12]的研究已證實其預測兒童群體死亡率的準確性，但STM在文獻記錄的災害實際應用中尚不廣泛[13]。修正創傷評分（Revised Trauma Score，RTS）作為量化生理損傷嚴重程度總體性的首要標準[14]，在預測解剖損傷嚴重程度上具有明顯的優越性，但在預測住院死亡率[15]和準確性[16]方面仍有不足。

本研究通過對四川大學華西醫院數據庫中地震傷員院前資料的統計學分析，探究Jump START、STM、RTS檢傷分類方法對兒童群體地震傷的實踐價值。

1 資料與方法

1.1 研究資料四川大學華西醫院地震傷員數據庫是西南地區最大的地震傷數據庫，本研究選取數據庫中2008年汶川地震記錄的36 604例數據，對其中的1164例0～8歲傷員報告進行回顧性分析。傷員信息源自地震傷情調查表，包含一般情況、現場情況、轉送和轉送后信息、急診情況、入院傷情信息、?？浦委?、康復治療和出院情況。采集傷員的一般信息、生命體征（體溫、呼吸、脈搏、血壓等）、轉送方式、呼吸狀態、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）、重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）天數等指標，用于計算Jump START、STM、RTS和創傷嚴重程度評分 （Injury Severity Score，ISS）。

本研究涉及的三種檢傷分類方法僅針對于0～8歲兒童，其中存在呼吸、脈搏、意識等指標數據的缺失，影響檢傷分類方法評分計算，在剔除566例（48.63%）缺失數據患者后，最終納入患者598例（51.37%）。根據兒童檢傷分類方法的回顧性研究，重新計算納入患者的檢傷分類方法評分和ISS評分，并進行一致性檢驗，每一位患者均有三種檢傷分類方法的評估結果。

1.2 分類方法

1.2.1 Jump Start Jump START檢傷分類法見圖1，是美國使用最廣泛的針對兒童的檢傷分類工具[9]。Jump START矯正了兒童相對成人的基本生命體征，理論上可以更精確的對兒童患者進行分流[9]。由于多數兒童的癲癇發作是呼吸性的，Jump START要求對呼吸暫停的兒童進行5次人工呼吸[17]。這與SALT（Sort, Assess, Lifesaving interventions, Treat/Transport，SALT）相反，SALT僅提供了一個選項，即為呼吸暫停的兒童提供2次人工呼吸[17]。Jump START檢傷分類法應參照流程依次評估，根據傷情嚴重程度由高到低得出黑色、紅色、黃色和綠色4個優先級。

圖1 Jump START檢傷分類法

1.2.2 STM STM在傷員分流的基礎上，考慮了時間和設施等資源[18],見表1。根據呼吸頻率、脈搏、運動反應和年齡對傷員進行評分，并計算其生存率或死亡率。得分0～4者，貼黑色標簽；得分5～8者，經醫療干預后可能存活；得分9～12者，生存率超過90%[10,18]。對傷員進行評級后，將情況通報給指揮中心，再分配醫療資源[9]。目前，STM是唯一應用經驗推導的分診方法，也是唯一基于可用資源實時改變患者優先級的系統，但它的專有性質使其難以進入經濟落后地區[18]。

表1 STM檢傷分類法

1.2.3 RTS RTS是一種基于生理學的評分系統，見表2，在預測死亡率方面具有較高的可靠性和準確性[19-20]。RTS根據患者的GCS評分、收縮壓和呼吸頻率進行評分。但有研究表明，RTS在識別需要及時進行救生干預的嚴重受傷患者時不敏感[21]。RTS＞11者，分類為輕傷；RTS＜11者，分類為重傷。

表2 RTS檢傷分類法

1.2.4 ISS評分 ISS是應用最廣泛的基于解剖參數的創傷評分系統，為多發性損傷患者提供全面的評估[22]。ISS評分中，人體被分為六個區域：頭頸、面部、胸部、腹部、四肢骨盆和體表。每個損傷都被分配一個損傷量表（Abbreviated Injury Scale，AIS）分數，并且只取每個區域的最高分數，AIS評分最高的三個分數的平方和即為ISS[23-24]。但ISS有其局限性，因為同一身體區域內的多個損傷只被分配單一的評分，這可能低估了創傷患者的嚴重程度[25-26]。ISS≤16分為輕傷，16 ＜ ISS≤25為重傷，25 ＜ ISS≤50分為嚴重傷，ISS＞50分存活率極低[27]。

1.3 統計學方法若定量資料滿足正態分布，則采用均數±標準差（±s）進行統計描述，若定量資料不滿足正態分布，則采用中位數及四分位數間距M（P25，P75）進行統計描述。分別以傷員是否進入ICU、是否死亡為結局，時間限制為1個月，橫坐標為100-特異度，縱坐標為敏感度，對Jump START、STM和RTS繪制受試者工作特征曲線（Receiver Operating Characteristic curve，ROC），計算曲線下面積（Area Under Curve，AUC），應用Z檢驗比較ROC曲線下面積的差異。利用等級差數法（Spearman秩相關）分析檢傷分類法不同等級與ISS評分的相關性。通過Kappa系數比較三者的一致性。數據錄入和清洗采用Microsoft Excel 2019，采用IBM SPSS Statistics 23和MedCalc?20繪制ROC曲線并進行相關性分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 論

2.1 一般情況對四川大學華西醫院地震傷員數據庫中0～8歲的1164例傷員報告進行回顧性分析，排除剔除的數據566例（48.63%）后，最終納入研究數據598例（51.37%），患者基本信息，見表3。有研究證實地震傷與死亡率顯著相關[28]，針對Jump START、STM的研究更關注患者的死亡率[10-11,14,17,20]，而是否入住ICU與死亡率顯著相關[28]。一般情況如表所示，其中男性289例（48.33%），女性309例（51.67%）；存活593例（99.17%），死亡5例（0.83%）；未進入ICU 511例（85.45%），進入ICU 87例（14.55%）；ISS評分均數為8.82（1-51）。

表3 患者基本信息

2.2 三種檢傷分類方法以死亡為結局的ROC曲線分析以傷員是否死亡為結局（死亡為陽性，生存為陰性），針對Jump START，STM，RTS構 造ROC曲 線 并 計 算AUC，以判斷它們對于死亡的診斷價值，結果見表4和圖2，Jump START與RTS的AUC差值為0.0283（P=0.0012），差異有統計學意義；但Jump START、STM、RTS檢傷分類法ROC曲線下面積均P＞0.05尚不能認為三種檢傷分類方法在本研究中有診斷意義，故尚不能認為三種檢傷分類方法的ROC曲線差異具有統計學意義。

圖2 Jump START、STM、RTS檢傷分類法在以死亡為結局下的ROC曲線

表4 Jump START、STM、RTS檢傷分類法ROC曲線下面積及比較（以死亡為結局）

2.3 三種檢傷分類方法以進入ICU為結局的ROC曲線分析以傷員是否進入ICU作為結局（進入ICU為陽性，未進入ICU為陰性），針對Jump START，STM，RTS構造ROC曲線并計算AUC，以判斷它們對于是否進入ICU的診斷價值，結果見表5和圖3。Jump START，STM，RTS的AUC見表5，分別為0.639、0.660、0.711，RTS對于是否進入ICU有一定診斷價值，且對應最佳界值為0.413（此時敏感度為0.941，特異度為0.471）。三種檢傷分類方法的AUC對比結果見表5，Jump START與STM的AUC差值為0.0204，尚不能認為兩者有差異，差異無統計學意義（P=0.3117），Jump START與RTS的AUC差值為0.0714，差異有統計學意義（P=0.0111），STM與RTS的AUC差值為0.0509，尚不能認為兩者有差異，差異無統計學意義（P=0.0834）。故在以是否進入ICU為結局的條件下，RTS對傷員是否進入ICU的評估價值優于Jump START；尚不能認為Jump START與STM，或RTS與STM對于傷員是否進入ICU的評估價值有差異。

圖3 Jump START、STM、RTS檢傷分類法在以是否進入ICU為結局下的ROC曲線

表5 Jump START、STM、RTS檢傷分類法ROC曲線下面積及比較（以是否進入ICU為結局）

2.4 三種檢傷分類法與ISS評分的相關性分析Jump START、STM、RTS檢傷分類方法與ISS評分的相關系數（rs）分別為-0.267、-0.138、-0.104，且三者均P＜0.05，見表6，可認為Jump START、STM、RTS和ISS評分呈負相關，即三種檢傷分類方法中評分越高（Jump START定義為綠色）的傷員解剖學損傷嚴重程度越低。

表6 Jump START、STM、RTS檢傷分類法與ISS評分的相關性

2.5 三種檢傷分類法的一致性分析Jump START與STM、Jump START與RTS、STM與RTS的Kappa值 分 別 為0.104、0.787、0.036，三者均P＜0.05，見表7，Jump START與RTS一致性較好，STM與其他兩種檢傷分類方法一致性較差。

表7 Jump START、STM、RTS檢傷分類法的一致性檢驗

3 討 論

檢傷分類是地震后有效管理傷員和醫療資源的關鍵原則之一，即根據患者和傷者的緊急醫療需求，對他們進行分流、分類和優先級排序[4]。地震發生后，由于緊缺的醫療資源不能及時供應龐大傷員群體的需求，所以正確高效的辨別救治優先級尤為重要，恰當的檢傷分類方法可以將救援效率最大化[18,29]，盡量降低傷殘率與死亡率。兒童與成人的解剖結構和生理功能具有明顯差異，且兒童的交流協作能力、行走能力明顯弱于成人，這表明分類兒童傷員時需采用特定的檢傷分類方法。

本研究回顧性分析四川大學華西醫院地震傷數據庫1 164例數據，通過比較不同結局下的ROC曲線下面積、分析ISS評分與Jump START、STM、RTS三種檢傷分類方法的相關性，以探究三種檢傷分類方法對兒童地震傷員的評估價值。本研究中，在以死亡情況為結局的條件下，三種檢傷分類方法ROC曲線下面積的差異無統計學意義。在以是否進入ICU為結局的條件下，RTS對傷員是否進入ICU的評估價值優于Jump START；尚不能認為Jump START與STM，或RTS與STM對于傷員是否進入ICU的評估價值有差異。三種檢傷分類方法與ISS評分均呈負相關關系，提示評分越高（Jump START定義為綠色）的傷員解剖學損傷嚴重程度越低，其中Jump START與ISS評分的相關性最高。

研究結果表明在地震等重大突發公共衛生事件中，RTS對傷員是否進入ICU評估的準確性優于Jump START，且其評分與ISS評分呈負相關；但Jump START與ISS評分的相關性在三者中最高，且分流方法更簡便快捷，是應用最廣泛的兒童檢傷分類方法，故在地震災害中仍推薦Jump START作為兒童群體的檢傷分類方法。

本研究的局限性在于樣本量不夠充足，9～16歲群體樣本量較小，且結局呈明顯負偏態分布，可能影響ROC曲線的繪制和AUC的計算，故未進行樣本擴充；篩選數據過程中排除近半數缺失數據，樣本量部分缺失，可能得到有偏倚的效應估計值；另外在后續研究中可考慮以是否進行急診手術等指標作為結局，完善方法評價。故對于本研究中三種檢傷分類方法對兒童群體的評估價值，應綜合考慮實施難度、效率和統計學意義等。