皮下結節型結節病一例

施林林，劉振強，陸曉君

臨床資料

患者，女，61歲，農民。主因四肢皮下結節3個月余，于2019年5月5日就診。3個月余前，無明顯誘因患者四肢出現皮下結節，無瘙癢及疼痛等，無季節變化，無咳嗽、咳痰、畏寒、發熱、胸痛、呼吸困難、咯血、視力障礙、體重減輕等。曾于當地醫院就診考慮結節性紅斑，治療（具體不詳）無效。既往無結核病等病史。家族中無類似疾病患者。入院后體格檢查：生命體征平穩，各系統檢查未見異常，全身淺表淋巴結未觸及增大。皮膚科情況：雙上肢前臂尺側、雙膝關節伸側及內外側、雙下肢股屈側皮下可觸及多個大小不等的圓形、類圓形結節，直徑1～5 cm，質地堅韌，邊界不清，略高出皮面，表面光滑，正常膚色，無破潰、結痂（圖1）。結核感染T細胞檢測陰性，血常規、尿常規、紅細胞動態沉降率、凝血功能、肝腎功能、血鈣、血管緊張素轉化酶水平、甲肝抗體、乙肝兩對半抗體、丙肝抗體、梅毒血清學檢查、抗人免疫缺陷病毒（HIV）抗體、抗核抗體譜、免疫球蛋白、補體等均未見異常。心電圖：竇性心律，ST段輕度改變。上腹部、泌尿系統彩超檢查均無異常。胸部計算機斷層掃描（CT）示：兩側胸廓對稱，兩肺支氣管束增多，兩肺下葉見斑片狀高密度影，肺門及縱膈內未見明顯增大淋巴結。心影大小、形態未見特殊，胸膜未見增厚。提示兩肺下葉慢性炎癥，建議隨訪。右下肢股屈側皮下結節組織病理檢查：真皮及皮下組織內見大量由上皮樣細胞和多核巨細胞組成的結節，結節內未見干酪樣壞死，周圍淋巴細胞和少量中性粒細胞浸潤（圖2）?？顾崛旧?、PAS染色均陰性。結合臨床及組織病理診斷為皮下結節型結節病。請呼吸科會診，胸部CT平掃結果考慮陳舊性病灶，不予特殊處理。進一步全身體檢排除眼部等臟器受累。治療：醋酸潑尼松10 mg，每日3次、甲氨蝶呤每周10 mg口服；治療2周后，皮損開始縮小，1個月后皮損大部分消退；醋酸潑尼松每月減量10 mg；2個月后，皮損完全消退；醋酸潑尼松減量至10 mg/d，1個月后改為10 mg隔日1次口服，維持1個月后停藥。甲氨蝶呤繼續每周10 mg口服維持治療1年。治療期間定期復查血常規及肝功能，未出現異常；6個月及1年復查肺部CT，陳舊性病灶無變化。甲氨蝶呤停藥后繼續隨訪1年，結節無復發。

圖1 皮下結節型結節病患者四肢損害臨床表現

討論

結節病又稱為肉樣瘤病，是一種多系統受累的肉芽腫性自身免疫性疾病，病因至今不明，固有免疫及適應性免疫均參與了發病的過程[1]。Hutchinson 1869年首先報道，此病遍布全球，至今病因不明，可能與感染、遺傳、化學、免疫等因素有關，可累及淋巴結、肺、皮膚、肝臟、脾臟、眼、骨骼、神經系統、心臟等多系統，臨床表現多樣，極其容易誤診。不同類型的結節病組織病理共同點是上皮樣細胞肉芽腫，無干酪樣壞死，周圍無或較少淋巴細胞浸潤，稱為“裸結節”。結節病的診斷依據：①胸片顯示雙肺門及縱膈對稱性淋巴結增大（偶見單側肺門淋巴結增大），伴或不伴有肺內網狀、結節狀、片狀陰影。②活檢組織病理證實或符合結節病，③Kveim試驗陽性反應。具有①②或①③者可診斷結節病。

20%～35%的結節病可出現皮膚表現，在不同人種比例不同[2]。皮膚結節病是公認的皮膚病模仿大師，因其皮膚病變可以表現出非常多變的形態，根據組織病理特點分為肉芽腫性炎癥的特異性病變和無肉芽腫性炎癥的非特異性病變。皮膚結節病以結節性紅斑型最為多見，其次有斑塊型、瘢痕型、環狀型、凍瘡樣狼瘡型、丘疹型或小結節型、大結節型、血管狼瘡樣型、皮下結節型、紅斑型或紅皮病型等。皮下結節型結節病屬于結節病的罕見類型[3]，曾經認為其發病率不超過所有結節病的6%，但也有學者研究表明其發病率可能高達16%[4]，表明其發病率可能被低估了，這可能與樣本量不夠大、不同人種發病率不同有關。

Darrier和Roussy于1904年首先描述皮下結節型結節病，其主要發生于中年女性，很少侵犯老年患者[5]。最常見的系統受累是雙側肺門淋巴結增大[1,6]。皮下結節型結節病臨床上需要與脂膜炎、鈣質沉著、類風濕結節、皮膚淋巴瘤等相鑒別，甚至曾有報道被誤診為蜂窩織炎[7]，組織病理上需要與其他肉芽腫性疾病鑒別。此病治療目前缺乏針對病因的治療方法，系統受累的嚴重程度決定了治療的方案，通常首選系統應用糖皮質激素，其次可選其他免疫抑制劑、細胞毒藥物、腫瘤壞死因子(TNF)-α抑制劑等，皮下結節型對糖皮質激素治療的反應良好[8]。

本例患者為中老年女性，皮損分布于四肢，以膝關節周圍為主，軀干無受累，組織病理表現典型，且未發現系統受累，糖皮質激素及甲氨蝶呤口服治療效果好，隨訪1年未見復發，可能與僅皮膚受累有關。

既往文獻報道皮下結節型結節病容易系統受累，其可能與疾病的活動性有關，但可能與疾病的嚴重程度無關[9]。由于報道的病例數有限，其對結節病整體的預后影響也存在爭議。所以實驗室檢查應全面，至少包括血常規、血鈣、血管緊張素轉換酶水平，胸部X線或CT檢查。后期隨訪也很重要，因為結節病的皮膚病變可能出現在全身表現之前或者之后[10]。

致謝：本文特別致謝蘇州大學附屬第二醫院皮膚科施辛教授！