鏈式管理模式在預防PICC相關血流感染中的應用

柴海云 靳 葉 劉 華 李啟東

經外周置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是一種從周圍靜脈導入，末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術[1]。導管相關性血流感染(Central line associated blood stream infection，CLABSI)是PICC導管留置期間最嚴重的并發癥之一[2]。由于PICC患者從置管到拔管要經歷多次維護及化療間歇期居家護理等諸多環節，因此，應用科學的方法對各個環節進行管理以降低并發癥成為護理工作的重點和難點。鏈式管理是指按照客觀事物的發展規律，形成相互之間有必然聯系的連接點，把這些連接點所攜帶的信息進行歸類，按照科學的方法加以管理和應用[3]。國內學者認為，所謂鏈式管理即采用一條“無形”的鏈將各考評單元連接在一起，使管理實現真正意義上的人人參與[4]。2021年，我院以護理部為牽頭科室，將降低PICC相關血流感染作為重點改進項目，采取鏈式管理模式取得了一定成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年10月至2020年12月在我院腫瘤內科、血液科、放療科、乳腺科、胃腸外科等科室置入PICC的化療患者作為對照組，另選取2021年9月至2021年11月首次在我院置入PICC的158例各科室化療患者作為觀察組。納入標準：(1)預計置管時間≥2周；(2)年齡≥16歲；(3)意識清楚，能自主交流；(4)1年內無長期外出工作打算，愿意接受隨訪者；(5)自愿選擇參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：(1)有精神病史、嚴重認知功能障礙的患者；(2)手術失敗、并發癥嚴重的患者；(3)重要器官嚴重功能障礙患者。

1.2 方法

2組患者住院期間均行化療藥物治療及PICC常規護理,觀察組在對照組基礎上實施無縫隙鏈式管理方案。

1.2.1對照組 (1)置管前均簽署PICC置管同意書。(2)置管中做到嚴格執行手衛生、規范皮膚消毒、規范固定導管、最大無菌原則等。(3)置管后維護：對患者及其家屬進行 PICC 置管相關理論知識教育，要求有1名家屬旁聽，采用口頭語言講述、發放小冊子和觀看網絡視頻資料等方式，讓他們理解執行手衛生及保持穿刺處皮膚及敷料的清潔干燥和保護導管外接頭的重要性；告知患者每周必須更換敷料和無針接頭。(4)出院后建立隨訪登記本，每周進行電話隨訪。

1.2.2觀察組 (1)成立鏈式管理方案研究小組。研究小組成員由 1名醫師、2名院感科醫師、1名主任護師、1名副主任護師、1名靜療組長、10名靜療?？谱o士組成，均具有本科及以上學歷，定期開展小組活動，解決各種問題。(2)舉辦靜療?？谱o士培訓班，確保每個下級醫院均有1名靜療護士聯絡員。(3)舉辦省級靜脈治療繼續教育培訓和省級感染預防控制繼續教育培訓，對下級醫院護士免費進行培訓。(4)與城區、郊區及周邊縣域醫院等下級醫院開展護理會診。建立相應的會診制度和會診流程，各下級醫院如遇到疑難病例，可邀請我院的靜療專家會診。(5) 我院鏈式護理小組每季度舉辦一次靜療工作坊，加強與縣域之間的交流與學習。(6)協助下級醫院開通血管通路門診、開展互聯網+護理服務。(7) 護理鏈的建立?；颊咦≡浩陂g管理：將醫院病區劃分為5個片區(內科一片區、內科二片區、外科一片區、外科二片區、外圍片區)，將我院選拔的10名靜療護士分為5組，每2人1組管理1個片區，負責本片區內住院PICC患者的管理，并在患者出院時與患者面對面建立健康檔案?；颊叱鲈汉蠊芾戆h域患者管理和市區患者管理。出院后縣域患者管理：由我院靜療護士將出院患者信息發送至相應的下級醫院聯絡護士，下級醫院靜療聯絡護士會主動聯系患者，為患者提供相應的服務，包括：①建立微信群，每日在群內提醒患者及其家屬 (患者)觀察穿刺點及敷料情況；提醒患者講究個人衛生；解決患者疑問。②如需更換敷料，會提前1 d電話通知患者；如確定更換敷料，幫助預約血管通路門診；如有上門服務需求，幫助聯系預約網上護士上門服務。③每周電話隨訪，包括導管留置情況和服務評估。④利用互聯網每天固定時間開展交流會，一般不超過15 min，包括：手衛生、如何保持穿刺處皮膚及敷料的清潔干燥、如何有效保護導管外接頭、如何帶管洗澡等知識的交流；鼓勵患者隨時傾訴自己的疑問和困惑；如遇下級醫院靜療聯絡護士處理不了的疑難特殊病例，可邀請我院的靜療專家遠程會診或上門會診。出院后市區患者管理：由我院靜療護士實施以上措施。

1.3 診斷標準及評價指標

(1)比較2組患者更換敷料和無針接頭的依從率：患者每周能接受?？谱o士的維護并更換無針接頭為依從，做不到每周維護和更換的為不依從。(2)比較2組患者的導管相關血流感染率：按照統計周期內PICC相關血流感染發生例次數與患者PICC留置總日數的千分比計算。PICC相關血流感染的診斷標準[5]：①不同時段抽血的2套或多套血培養，所分離出的微生物為常見共生菌；常見皮膚共生菌包括：類白喉桿菌(棒狀桿菌屬，白喉桿菌屬除外)、芽孢桿菌屬(碳酸桿菌除外)、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌(包括表皮葡萄球菌)、草綠色鏈球菌、氣球菌屬、微球菌屬。②患者至少有以下1種癥狀或體征：發熱(>38 ℃)，寒戰，低血壓。③癥狀和體征及陽性實驗室結果與其他部位的感染無關。以上條件必須均滿足才能做出診斷。(3)比較2組患者的滿意度。使用我院自制的靜療患者滿意度調查表，調查表的信度Cronbach’s α為0.92，效度系數為0.81，內容包括護理技術、健康教育和服務態度等；共10題，每題按5、3、1計分，得分>45分為滿意，得分<45分為不滿意。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

觀察組158例，年齡16～65歲；對照組156例，年齡16～65歲。2組一般情況比較均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較 例(%)

2.2 2組患者依從性比較

觀察組每周規范更換敷料和無針接頭依從性高于對照組，差異有統計學意義(χ2=7.854，P=0.005),見表2。

表2 2組每周更換敷料和無針接頭依從性比較 例(%)

2.3 2組患者PICC相關血流感染發生率比較

2組患者導管留置平均時間比較差異無統計學意義(t=0.499,P=0.618)；觀察組發生感染1例次，感染病例為血液病化療患者，致病菌為人葡萄球菌，經治療后好轉，未拔管；對照組發生感染8例次，感染病例均為血液病化療患者，致病菌為：人葡萄球菌1例次、肺炎克雷伯菌1例次、大腸埃希菌3例次、銅綠假單胞菌1例次、前庭鏈球菌1例次、蠟樣芽孢桿菌1例次，經治療后好轉，均未拔管。觀察組感染發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.698,P=0.017)，見表3。

表3 2組患者PICC相關血流感染情況比較

2.4 2組患者滿意度比較

觀察組患者滿意人數155例(98.10%)高于對照組134例(85.94%)，差異有統計學意義(χ2=15.954，P<0.001)。

3 討論

血管內導管相關血流感染是臨床常見的醫源性感染之一，其感染因素涉及醫務人員的操作、護理、患者管理等多方面，給患者造成了巨大的經濟負擔[6]?！秶野l展醫療技術服務與質量進行安全管理報告》顯示[7]，我國二級以上醫院住院患者血管內導管相關血流感染發生率近年來改善幅度不大，需要醫務人員采取綜合措施予以干預，以保障患者安全。2021年國家衛健委更是將改善中心靜脈導管(CVC)及經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)的相關血流感染作為重點改進項目[8]。已有很多研究證實，CLABSI 是可以預防的[9]。正確的護理和規范化監測可降低CLABSI的發生率[10]。我院屬老區醫院，周邊縣區患者較多，化療間歇期患者返回我院維護PICC十分不便，維護地點不統一，維護質量參差不齊，增加了感染的風險。鏈式管理模式是由護理小組(包括感染醫生、醫院感染醫生、靜脈治療?？谱o士)、縣級護士、家屬和患者組成的全程護理實施鏈，使每個出院患者特別是居住在縣域的患者也能得到正確的護理和規范的監護。

本研究結果顯示，實施鏈式管理的觀察組患者,每周規范更換敷料和無針接頭的依從率達到97.47%高于對照組。與唐春妮等[11]應用鏈式護理模式能夠提高腦卒中吞咽障礙患者遵醫行為結論一致。鏈式護理小組護士每周對患者進行電話或微信隨訪，如提前電話通知患者更換敷料，了解患者情況;針對依從性差、年齡較大的患者會提供上門服務并增加隨訪的次數;與患者建立一對一互動，全面監測分析患者的情況，及時發現患者帶管過程中存在的問題并進行有效干預，從而提高患者依從性。

本研究中，觀察組PICC導管相關血流感染發生率為0.141‰，明顯低于對照組。分析其原因：我院積極協助下級醫院開通血管通路門診，開展互聯網+護理服務，開展與縣域間護理會診為鏈式護理模式提供了基本條件。通過舉辦繼續教育項目和定期開展工作坊，為下級醫院培養靜療?？迫瞬?，同時提高護士預防導管相關血流感染相關理論知識和技能，規范導管敷料更換流程，增加了醫護人員對醫院感染危險環境因素的認識和預防風險意識，從而達到降低導管相關血流感染的發生，這與陶曉虹等[12]研究結果相一致。

本研究結果還顯示，實施鏈式護理模式的患者滿意度高達98.10%?？赡芘c?？谱o士能夠傾聽患者及其家屬的反饋，及時發現和處理患者的健康問題，使偏遠地區的患者得到標準化的護理，降低醫療成本和風險，使患者利益最大化，改善了患者的醫療體驗等有關。

本研究應用鏈式管理方法降低了PICC相關血流感染，同時搭建了上黨地區靜療?？品阵w系，但仍然有很多不足，如如何建立長效機制，指標數據收集如何信息化、同質化，如何日常質控以保證質量等，都是我們未來需要進一步探索的方向。