恥骨上吸脂術聯合改良Devine術治療成人獲得性隱匿性陰莖

何海龍，李 清，徐 濤，張曉威

(北京大學人民醫院泌尿外科， 北京 100044)

隱匿性陰莖是較常見的男性外生殖器畸形，其發生率僅低于包皮過長和包莖[1]。隱匿性陰莖患者的陰莖外觀短小[2]，陰莖海綿體發育正常，但常隱匿于皮下，向恥骨方向推壓陰莖皮膚可使陰莖正常顯露，松手后陰莖迅速回縮，多數患者合并有包莖。隱匿性陰莖的病因可分為先天性和獲得性兩大類，先天性隱匿性陰莖多見于兒童，主要病因為陰莖肉膜發育異常、根部皮膚與陰莖體附著不足；獲得性隱匿性陰莖多見于成年人，常見于創傷、肥胖、感染或手術后導致的繼發性隱匿性陰莖[3]，其中肥胖是最常見的病因[4]。體質量大幅增加或者病態肥胖的成年人，其陰莖會部分或者全部被恥骨上脂肪墊或下腹部堆積的皮下脂肪所覆蓋，下腹部的皮膚也會逐漸變得松弛并擴張至陰莖，使得陰莖相對較短或被掩埋[5]，因此被稱為成人獲得性隱匿性陰莖(adult-acquired buried penis, AABP)。

隨著超重或肥胖人群的逐年增加，AABP發病率也逐漸增高[6-8]，陰莖長期隱藏在皮內可能引發龜頭炎、排尿困難、勃起功能障礙、陰莖癌等其他疾病[3, 9-10]。AABP患者常因病情會產生自卑感、變得焦慮，嚴重者產生心理疾病[11-12]。

迄今為止，手術治療AABP方法眾多，常用的有 Shiraki法、Maizels法、Devine法、改良Devine法、Johnso法、Brisson法、Borsellino法、陰囊皮瓣法與“Z”成形聯合脂肪抽吸法等十余種[13-15]。各種術式各有利弊，但目前尚無一種標準的術式[16]。在此項研究中，我們將恥骨上吸脂術與改良Devine術相結合治療AABP，并對結果做出了評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2017年9月至2020年6月期間北京大學人民醫院泌尿外科及北京怡德醫院外科收治的26例成年男性患者，均以“隱匿性陰莖”就診，并接受了恥骨上吸脂術聯合改良Devine術治療。納入標準：(1)主訴陰莖短小的成年患者，(2)因體質量增加或病態肥胖導致隱匿性陰莖的成年患者，(3)在恥骨上區域或下腹部脂肪組織過多的成年患者。排除標準：(1)除包皮環切外有任何陰莖或尿道手術史的患者，(2)有任何心理或精神疾病的患者。所有患者均被建議術前減肥3個月，無效后考慮行吸脂手術。本研究獲得了北京怡德醫院外科機構委員會的審查批準(批準號：S2017011)， 所有患者均已在術前簽署手術知情同意書并同意參加臨床研究與隨訪。

1.2 手術方法

1.2.1手術準備 術前觀察患者陰莖均短小，向恥骨方向推壓陰莖皮膚可使陰莖正常顯露，松手后陰莖迅速回縮。術前測量仰臥位時陰莖非勃起狀態下長度，站立位標記吸脂區域，從雙側髂前上棘至恥骨結節畫線作為吸脂區域的下界，雙側髂前上棘水平連線作為吸脂區域上界。手術均采用蛛網膜下腔麻醉，所有患者取仰臥位。

1.2.2吸脂 使用連接有真空負壓吸引裝置的標準鈍性套管(直徑3.0 mm)進行吸脂。腫脹麻醉后，在雙側髂前上棘內側約3.0 cm處做小切口(直徑<0.5 cm)， 用鈍性套管從深到淺扇形吸出皮下脂肪。在恥骨上區抽脂應遠離陰莖海綿體及恥骨聯合，以免損傷陰莖海綿體和陰莖懸韌帶。在腹股溝區域附近抽脂時，套管與精索平行移動以避免造成其損傷，必要時可在腹股溝區做新的切口。

1.2.3改良Devine術 向上提拉包皮，于背側正中縱行切開狹窄口，掀起包皮顯露陰莖頭及冠狀溝，向兩側橫行延長切口于陰莖腹側匯合，在冠狀溝以下0.5～0.8 cm處環形切開，于陰莖深筋膜與白膜層的無血管間隙套狀剝離陰莖皮膚至陰莖根部的陰莖懸韌帶處，切除發育不良的陰莖肉膜組織及增生肌性纖維條索，充分顯露陰莖海綿體，背側達恥骨聯合下，腹側達陰莖陰囊交界處，切斷部分恥骨下懸韌帶。確認無活動性出血后，于2、10點處將陰莖背側根部白膜與恥骨弓狀韌帶固定，腹側4、8點處將陰莖根部白膜與陰囊肉膜固定。包皮經復位脫套后，將遠端皮緣修剪整齊，用4-0可吸收縫線間斷縫合皮膚。

1.3 陰莖加壓

手術切口用凡士林紗布包裹，整個陰莖體用3M彈力繃帶加壓包扎5～7 d，留置尿管1 d，穿緊身內褲1個月(圖1)。

A, wound dressing immediately post-operation; B, pressure was placed with a girdle.圖1 術后即刻陰莖加壓Figure 1 Immediate postoperative penile compression

1.4 術后評估

分別在術后即刻和術后3個月測量患者仰臥位非勃起狀態下陰莖長度，術后觀察并記錄并發癥發生情況，如水腫、瘀斑、血腫、傷口愈合不良、傷口感染等。隨訪至術后3個月，采用問卷調查患者對手術的滿意度(1分=不滿意；2分=基本滿意；3分滿意；4分=非常滿意)。

1.5 統計學分析

2 結果

納入的26例成年男性患者，年齡為(33.0±5.7)歲，體重指數為(29.0±5.4) kg/m2，術前仰臥位非勃起狀態陰莖長度為(2.9±1.3) cm。1例患者的術前和術后表現如圖2所示。

術中抽吸的脂肪體積為(450.0±90.2) mL，術后隨訪時間為(18.0±7.1)個月。術后即刻陰莖長度為(7.4±2.1) cm，較術前增加了(4.5±1.6) cm。術后3個月陰莖長度為(5.3±1.8) cm，較術前增加(2.4±0.7) cm。術前、術后即刻及術后3個月時的陰莖長度差異有統計學意義(P<0.01)，采用多重分析方法確定其差異程度，術后即刻陰莖長度增加更顯著，隨著水腫的改善以及陰莖根部固定縫線的脫落，最終術后3個月陰莖長度會稍有縮短。

術后并發癥包括水腫11例(42.3%)、皮下瘀斑7例(26.9%，圖3)、包皮傷口愈合不良2例(7.8%)、血腫1例(3.8%)， 有5例(19.2%)患者術后未出現并發癥，術后無患者出現傷口感染。傷口愈合不良的患者考慮其原因是陰莖包皮脫套后包皮較短、縫合線張力相對較大造成的，在更換敷料2周后最終痊愈。所有患者術后均無性交或排尿困難。

A, front view before the operation; B, lateral view before the operation, the area for liposuction was marked with red line; C, front view of 3 months after the operation; D, lateral view of 3 months after the operation, the penile length had obviously increased.圖2 術前和術后3個月陰莖外觀比較Figure 2 Comparison of penis appearance before operation and 3 months after operation

所有患者對術后陰莖外觀和功能滿意度評分為(3.5±0.7)分。17例(65.4%)患者對術后陰莖外觀和功能非常滿意, 6例(23.1%)患者滿意, 3例(11.5%)患者基本滿意，無患者不滿意。

圖3 患者術后皮下瘀斑Figure 3 Postoperative subcutaneous ecchymosis

3 討論

Illouz[17]的研究表明，人體內的脂肪組織容易堆積于身體的某些特定區域，恥骨支上方是男性體質量增加后脂肪最先堆積的部位，隨著脂肪組織的積累，陰莖相應縮短，外觀看起來異常短小。近年來，隨著中國的超重或肥胖人群顯著增多，AABP患者也越來越常見。然而來就診的患者的大多數主訴為由于陰莖頭縮回導致的排尿問題，僅少數患者主因陰莖短小來就醫[9-10]，追溯其原因，可能是由于亞洲國家傳統觀念保守，中國AABP患者過去很少會去就診。然而，隨著互聯網醫療的普及，越來越多的患者會通過網絡渠道去了解相關的知識，并咨詢預約后進行治療。

對于隱匿性陰莖的治療，手術仍然是有效的方法，通過減少恥骨前方脂肪墊來延長陰莖顯露。開放性手術直接切除恥骨前方的脂肪墊效果立竿見影，因此被廣泛應用[15, 18]。然而，這種方法給患者帶來的創傷較大，且術后留有較大瘢痕也不美觀。恥骨上吸脂術因其創傷小、術后恢復快而越來越受到患者的歡迎，這是一種比較安全有效的手術方法，可以在一定程度上替代傳統的開放手術。一項回顧性研究表明，恥骨上吸脂術3個月后陰莖長度可增加(1.10±0.38) cm (P<0.001)[15]。然而，接受了吸脂術的患者通常會在術后出現吸脂區域皮膚的僵硬不適感，這種情況是難以避免的，但是可以通過透徹的術前宣教、細致的術中操作和術后適當的加壓包扎來大大改善這個情況。

現如今，延長隱匿性陰莖的手術方法眾多，Devine隱匿陰莖矯正術是一種較為經典的手術方式，術后陰莖可以增長2～4 cm[19]，Devine術主要目的是切除其發育不良的肉膜，使陰莖體外露，同時行陰莖體固定及包皮整復，對于包皮較為充裕者該術式已能很好地達到手術目的，但對于重度隱匿陰莖，尤其是同時合并包皮外口皮膚狹窄時，就不能很好地處理皮膚覆蓋問題。由于需要充分解除包皮狹窄，這樣就會導致皮膚缺乏更為明顯，往往只能用包皮內板或轉移皮瓣覆蓋，導致術后容易出現外觀臃腫、水腫及皮瓣壞死等[20-23]。本研究中，我們采用改良Devine術使切口沿著陰莖深筋膜外的無血管腔隙得到較為清晰的手術視野，可以將增厚的纖維索帶和陰莖皮下異常發育的淺筋膜組織游離切除。

對于恥骨前方區域和下腹部有大量脂肪堆積的AABP患者，因為陰莖肉膜層的牽拉作用，單獨使用吸脂術延長陰莖可能效果并不是十分理想。同樣，單獨運用改良Devine術也不能解決脂肪堆積的問題，故也很難取得較好的效果，因此，我們結合二者各自的特點，聯合使用來治療因過度肥胖引起的AABP。改良Devine術結合恥骨上吸脂術，能有效延長陰莖長度，該種手術方式不僅可促使陰莖長度延長至正常水平，并且具備正常的感覺與勃起功能，具有時間短、無痛苦、無需拆線、恢復快等優勢，但是對于重度肥胖(體重指數>30.0 kg/m2)的患者，往往其內臟脂肪會增多，腹壁筋膜的張力更高，這類患者如果有陰莖延長的需求，采用吸脂的方法較難去除過多的脂肪，也難以緩解腹壁筋膜的張力，有時需行腹壁成形術才能有效，在這種情況下，開放性手術切除脂肪墊可能是更好的選擇[6]。若因過度肥胖造成了心肺功能負擔過重，存在麻醉風險，則不建議行吸脂或脂肪墊切除手術。

恥骨上吸脂術聯合改良Devine術治療AABP有顯著效果，并且較安全，尤其適用于恥骨上方脂肪堆積的肥胖患者，同時也可治療包莖，這種聯合方法比單獨使用吸脂術或傳統Devine術有著更好的效果，因此，我們推薦恥骨上方有脂肪堆積和包莖的AABP患者使用此種手術。