三維立體旋轉整復法和改良帶針旋轉復位法治療Gartland Ⅲ型和Ⅳ型兒童伸直尺偏型肱骨髁上骨折

孫強 葉家軍

四川省骨科醫院兒童骨科、兒童骨科教研室，成都 610041

肱骨髁上骨折系肱骨遠端內外側髁上方2～3 cm處發生的骨折，占所有兒童骨折的12%～17%。兒童肘部骨折中肱骨髁上骨折占50%～70%，可伴隨神經和血管的損傷。因肱骨遠端再塑形能力有限，若治療不當將嚴重影響肘關節生長發育，后期易遺留肘內翻畸形和肘關節功能障礙[1-2]。Gartland Ⅲ、Ⅳ型骨折移位大，軟組織鉸鏈破壞嚴重，復位困難。針對肱骨髁上骨折，目前臨床上有手法整復外固定、手術切開復位內固定和微創閉合復位克氏針內固定3種治療方法，絕大多數學者主張采用微創閉合復位克氏針內固定，認為療效好、患兒家長接受度高、后遺癥較少。但在臨床應用中仍有諸多問題亟待解決：一是糾正骨折斷端旋轉移位；二是矯正骨折斷端尺偏、尺嵌和尺傾；三是克氏針固定角度及固定體位的選擇；四是如何在保證治療效果前提下，減少或規避醫務人員的電離輻射[3]。本研究旨在初步評估三維立體旋轉整復法和改良帶針旋轉復位法治療兒童Gartland Ⅲ、Ⅳ型伸直尺偏型肱骨髁上骨折的臨床療效。

材料與方法

一、臨床資料

以四川省骨科醫院兒童骨科2019年3月至2020年3月收治的130例兒童伸直尺偏型肱骨髁上骨折患者作為研究對象。納入標準： ①首次受傷2周內的伸直尺偏型肱骨髁上骨折； ②年齡<14歲； ③Gartland Ⅲ、Ⅳ型骨折； ④患兒家屬均知情同意。排除標準： ①開放性、陳舊性或病理性骨折； ②合并血管神經、其他重要臟器損傷或內科疾??； ③合并先天性肘關節畸形或多發骨折； ④肱骨髁間骨折(含經髁骨折和肱骨遠端全骺分離)； ⑤隨訪資料不完整。男67例，女63例；年齡(5.8±2.9)歲；左側62例，右側68例；伸直尺偏外旋型106例，伸直尺偏內旋型24例；受傷至手術時間2 h至3 d，其中急診手術20例。骨折分型：Gartland Ⅲ型64例，GartlandⅣ型66例。按照整復骨折手法、置入克氏針順序和方式不同將其分為三維立體旋轉整復法組(n=65)和改良帶針旋轉復位法組(n=65)，兩組患兒一般資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過四川省骨科醫院倫理委員會批準(審批批件編號：倫審KY2020-033-01)。

表1 兩組肱骨髁上骨折患兒一般資料比較 Table 1 Comparison of general profiles between two groups 分組例數性別[例(%)]男女年齡(x±s,歲)致傷原因[例(%)]摔傷車輛傷跌落傷三維立體旋轉整復法組6533(50.8)32(49.2)5.8±2.750(76.9)3(4.6)12(18.5)改善帶針旋轉復位法組6534(52.3)31(47.7)5.9±3.152(80.0)2(3.1)11(16.9)χ2/t值0.1700.5140.165P值0.6120.6260.611分組例數Gartland分型[例(%)]Ⅲ型Ⅳ型側別[例(%)]左右旋轉移位分型[例(%)]伸直尺偏外旋型伸直尺偏內旋型三維立體旋轉整復法組6534(52.3)31(47.7)32(49.2)33(50.8)54(83.1)11(16.9)改良帶針旋轉復位法組6530(46.2)35(53.8)30(46.2)35(53.8)52(80.0)13(20.0)χ2/t值0.0840.0710.782P值0.7710.7140.325

3. 術后方案：指導患兒手部握拳訓練。術后3周拆除外固定鋼托，此時仍保留克氏針內固定。定期換藥，行肘關節屈伸功能康復訓練。術后6～8周拔除內固定克氏針。

二、研究方法

1. 三維立體旋轉整復法組手術方案：采取全身麻醉和臂叢神經阻滯麻醉?；純喝⊙雠P位，患肢肩關節外展90°，常規消毒后患兒傷肢手部戴無菌手套，并無菌薄膜粘貼封口。對于伸直尺偏型肱骨髁上骨折，于C臂透視下閉合恢復骨折解剖位置。手術步驟：第一步，拔伸牽引：一名助手雙手握上臂上段維持肱骨縱軸穩定，另一名助手雙手握前臂下段及腕部，于前臂中立位順勢對抗持續拔伸牽引，矯正重疊、嵌插移位；第二步，扣髁旋轉：術者一手握住傷肢上臂下1/3處，把持近折端骨干，另一手拇指及食指、中指扣住肱骨內外髁，根據骨折端旋轉方向反向轉動，矯正旋轉移位；第三步，內推外拉：在兩名助手持續牽引的狀態下，術者雙拇指置于肱骨內上髁處向橈側推擠，余四指牽拉肱骨髁上近折端尺側，遠端助手將肢體遠端拉向橈偏，矯正尺移、尺偏和尺嵌；第四步，推拉屈肘：糾正尺移后，術者將雙手拇指移至內外髁后側，推擠肱骨遠端向前，余四指環抱肱骨髁上骨折斷端前側，牽拉前側向后方吻合折端對位；第五步，置針：C臂透視見骨位良好，在肱骨外髁區域經皮鉆入2～3枚1.5 mm克氏針，術者拇指捫及患兒肱骨內上髁，將內上髁后方尺神經向后推移，于肱骨內上髁處植入1～2枚1.5 mm克氏針，內外側克氏針交叉固定、外側克氏針呈扇形分布，C臂透視證實骨折斷端對位對線及克氏針位置，折彎并剪斷克氏針，將鋼托折彎塑性為30°，屈肘位外固定。

2. 改良帶針旋轉復位法組手術方案：麻醉、體位和術前準備同前組。手術步驟：第一步，術者及助手配合常規糾正骨折斷端側方及重疊嵌插移位(重疊移位需完全矯正，必要時可從骨折端后側鈍性插入克氏針，行克氏針撬撥復位，一般選用2.0 mm或2.5 mm克氏針)，C臂透視證實骨折斷端對位對線；第二步：在肱骨外髁區域經皮鉆入第1枚1.5 mm克氏針， C臂透視證實骨折斷端對位對線好、克氏針方向好。若骨折斷端仍存在側方移位(尺側移位或橈側移位)，需再次恢復骨折解剖位置至對位對線良好后經皮鉆入第2～3枚1.5 mm克氏針，并將第1枚克氏針拔出；第三步：帶針旋轉，若骨折斷端存在旋轉移位(絕大多數Gartland Ⅲ、Ⅳ型肱骨髁上骨折斷端旋轉方向為近折端外旋，遠折端相對內旋)，術者拇指捫及患兒肱骨內上髁處并經皮鉆入內側1～2枚1.5 mm克氏針，同時助手位于骨折端外側，并屈肘60°。在克氏針觸及外側骨皮質時，助手一手握住上臂內旋，一手握住前臂外旋，反方向旋轉糾正骨折端旋轉移位，在克氏針穿透外側骨皮質后穩定骨折斷端；第四步：在肱骨外髁區域完成最后1枚1.5 mm克氏針的固定，內外側克氏針呈交叉固定、外側克氏針呈扇形分布，C臂透視證實骨折斷端對位對線及克氏針位置，折彎并剪斷克氏針，將鋼托折彎塑性為30°，屈肘位外固定。本技術操作要點：術者手握電鉆，電鉆前方為克氏針，利用內側克氏針在手法矯正骨折斷端旋轉移位時輔助復位；先整復骨折斷端側方及重疊嵌插移位，再矯正前后移位和旋轉移位。

三、療效評價

觀察手術時間、隨訪時間、骨折愈合時間和相應并發癥情況。記錄術后3個月肘關節ROM度數。術后即刻、12個月及以上(含末次隨訪)拍片，測量傷肢Baumamn角，了解角度有無丟失、有無肘內翻畸形發生。肘關節Flynn功能和外觀評價標準：與健側比較，包含屈伸功能和外觀提攜角丟失，標準為：優0～5°，良6～10°，可11～15°，差>15°[4]。

四、統計學處理

結 果

一、治療結果

130例均獲隨訪，X線片提示所有骨折均愈合。兩組手術時間差異有統計學意義(P<0.05)，但隨訪時間、骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)。后期隨訪中，傷肢發生肘內翻畸形3例(其中三維立體旋轉整復法組2例，分別為-6°和-5°；改良帶針旋轉復位法組1例，為-3°)，克氏針松動2例(三維立體旋轉整復法組和改良帶針旋轉復位法組各1例，均于術后6周拔除克氏針)，兩組術后發生肘內翻畸形和克氏針松動比較，差異無統計學意義(P>0.05)。針道感染1例(為三維立體旋轉整復法組患兒，針道感染出現于術后2周，予加強換藥、外擦莫匹羅星軟膏后治愈)，兩組術后針道感染發生率比較，差異有統計學意義(P<0.01)。兩組均無一例骨筋膜間室綜合征、醫源性血管神經損傷、Volkmann攣縮和骨化性肌炎發生，見表2。

表2 兩組肱骨髁上骨折患兒傷肢術后一般資料比較(x±s)Table 2 Comparison of postoperative general profiles of injured extremity between two groups(x±s)分組例數手術時間(min)隨訪時間(月)骨折愈合時間(d)三維立體旋轉整復法組6538.03±18.1714.57±2.2445.04±5.72改良帶針旋轉復位法組6524.99±12.2614.03±2.0644.26±4.99t值7.7901.7051.625P值<0.0010.1100.125

二、隨訪效果

(一)術后肘關節活動度比較

術后3個月，兩組傷肢肘關節ROM度數比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組肱骨髁上骨折患兒傷肢術后3個月肘關節ROM角度比較(x±s)Table 3 Comparison of ROM angle of elbow at Month 3 post-operation between two groups(x±s)分組例數屈肘角度(°)伸肘角度(°)過伸角度(°)三維立體旋轉整復法組65136.01±4.267.04±2.116.11±3.67改良帶針旋轉復位法組65141.90±3.764.90±2.783.27±2.27t值-5.4143.7953.665P值<0.0010.0130.011

(二)術后Baumamn角改變及丟失角度比較

兩組傷肢術后即刻Baumamn角度數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組傷肢術后12個月及以上(末次隨訪)Baumamn角丟失角度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

(三)術后Flynn肘關節功能比較

術后12個月，兩組Flynn肘關節功能比較，三維立體旋轉整復法組優53例、良5例、可5例、差2例，改良帶針旋轉復位法組優60例、良3例、可1例、差1例，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組肱骨髁上骨折患兒傷肢術后12個月Flynn肘關節功能評價比較[例(%)]Table 4 Comparison of Flynns elbow function evaluation between the two groups 12 months after limb injury[n(%)]分組例數優良可差優良率三維立體旋轉整復法組6553(81.54)5(7.69)5(7.69)2(3.08)58(89.23)改良帶針旋轉復位法組6560(92.31)3(4.61)1(1.54)1(1.54)63(96.92)χ2值 6.505P值 0.011

討 論

肱骨髁上骨折發病率極高[5]。骨折斷端常表現為旋轉移位、側方移位及崁插移位，且斷端骨面有效接觸面積小，復位后維持斷端穩定尤為重要。固定方式錯誤和穩定性不良均可導致肘關節功能障礙。治療肱骨髁上骨折的重點是穩定骨折斷端，避免斷端局部出血和軟組織鉸鏈損傷加重，造成斷端不穩，誘發后期肘內翻畸形，以及造成醫源性尺神經損傷?？紤]到骨折的受傷機制，高能量損傷可能導致兒童肘部軟組織鉸鏈破裂失穩以及嚴重軟組織腫脹、畸形，形成張力性水泡，甚至開放性骨折，骨折斷端呈粉碎性、壓縮性或爆裂性，影響術中克氏針置入；高能量損傷還可引起肱骨遠端骨骺和骺板損傷，導致肱骨遠端骨骺生長發育不均衡，影響肘關節外觀和功能。

肘內翻畸形是兒童肱骨髁上骨折最嚴重、最常見的并發癥，是治療肱骨髁上骨折的重點，其致畸原因是肱骨遠端尺側崁插、尺傾、尺移，以及肱骨遠端內側柱旋轉移位、呈粉碎性缺損狀和內側軟組織鉸鏈破裂。導致Baumamn角增大的因素包括：骨折后遠端骨骺內外側生長不均衡，肱骨小頭和肱骨外髁過度生長發育，內側骨骺發育遲緩。術前評估尤為重要，術中應完全糾正尺側嵌插、尺傾、尺移和旋轉移位。采用克氏針固定骨折斷端，可有效避免非手術后期骨折移位的風險，最大限度降低肘內翻畸形發生概率。

閉合復位、經皮克氏針固定是治療Gartland Ⅲ、Ⅳ型兒童伸直尺偏型肱骨髁上骨折的首選手術方案。1948年Swenson[6]首次采用此方法，發現其具有創傷小、療效好、術后固定時間短等優勢?？耸厢樄潭ㄓ陔殴歉慎慷思斑h端，無螺紋的設計不影響骺板和骨骺的發育，且對骨折斷端微環境破壞小[7-9]。三維立體旋轉整復法和改良帶針旋轉復位法均做到了零切開、閉合復位內固定，最大程度減少了兒童手術創傷和瘢痕形成。

三維立體旋轉整復法通過拔伸牽引、扣髁旋轉、內推外拉和推拉屈肘4個步驟，先整復骨位，然后再進行置針。筆者發現，大部分Gartland Ⅲ型和極少數Gartland Ⅳ伸直尺偏型肱骨髁上骨折適合此方法，但存在一些問題： ①采用先復位后穿針的順序，再置針時骨位易丟失，特別是內側肱骨內上髁處置針時需肘關節呈伸肘位，因短斜形的骨折斷面易呈現為骨折斷端前后移位，前肱線易丟失，后期肘關節屈曲功能易受限； ②因置針過程導致骨折移位，術中透視次數增多，增加了被輻射的風險； ③術中X線片示骨折斷端旋轉移位糾正相對困難，且復位后難以維持骨折斷端對位對線。反復復位可加重肘部軟組織損傷，筋膜間出血，增加纖維瘢痕，后期甚至出現異位骨化。

改良帶針旋轉復位法通過先糾正側方及重疊嵌插移位，于肱骨遠端外側經皮植入克氏針穩定骨位，再利用杠桿作用，在手法整復旋轉移位的同時植入肱骨內上髁處克氏針，做到邊復位邊置針，帶針復位。此方法適用于各類型移位的伸直尺偏型肱骨髁上骨折，優勢在于：①糾正旋轉移位優勢明顯，且因肱骨遠端外側已置針，再復位過程中，骨位丟失少；②術中透視的次數相對少，輻射危害小，能有效減少手術時間和透視次數。但本技術仍然存在相應風險，建議由有經驗的高年資醫師主刀，避免醫源性尺神經損傷；術者外側置針時，可讓助手拇指置于肱骨內上髁處，其余四指握住肱骨干穩定骨折斷端近側，向橈側推擠肱骨內上髁，可有效糾正尺偏、尺嵌和尺傾；術者內側置針時，克氏針通過肱骨內上髁后，針尖需碰及對側肱骨遠端外側骨皮質，此時行手法整復斷端，糾正旋轉移位，然后將針穿破骨皮質固定骨位。切忌在整復骨位時置針，因易引起尺神經絞扎傷以及克氏針斷裂。對于軟組織腫脹嚴重者可待軟組織腫脹消退后擇期手術。

尺神經走行于肱骨內上髁后側的尺神經溝里，肱骨髁上骨折術中復位極易引起醫源性尺神經損傷。Green等[10]認為醫源性尺神經損傷多由克氏針直接穿破撕裂尺神經、神經卷入絞傷、周圍軟組織纏繞牽拉或神經鞘膜異位引起，發病率為2%～6%。有學者為避免傷及尺神經，于內側行小切口直視下固定，但Basaran等[11]通過比較肱骨遠端采取內側小切口和無切口兩種方式認為，有小切口的術式雖尺神經損傷頻率降低，但小切口術后易留瘢痕，家長滿意度差，且易影響兒童后期身心健康發展[12]。亦有學者為避免醫源性尺神經損傷，選擇尺側不置針，采用橈側3枚以上克氏針扇形固定，Shannon等[13]采取肱骨內上髁不置針，單純在肱骨外髁區域行克氏針固定，術后斷端均不穩定，克氏針無法糾正和控制旋轉，再移位率高，導致后期尺嵌和尺移。

本研究兩組均無一例發生醫源性大神經損傷。筆者認為，術中采用改良帶針旋轉復位法較三維立體旋轉整復法可以更有效糾正旋轉移位，復位過程中禁止使用暴力手法牽拉、旋轉及推擠，避免造成神經二次損傷，應使用適度的力量整復，特別是改良帶針旋轉復位法，利用尺側克氏針從肱骨內上髁遠端置入，突破肱骨遠端內側骨皮質，當克氏針針尖觸碰對側骨皮質后，再行手法糾正旋轉移位，可以更有效避免置針時尺神經牽拉、絞扎纏繞及斷端再移位風險。且克氏針最好呈扇形分布，避免克氏針反復經過骨骺，減少反復穿針對肱骨遠端骨骺和骺板的損傷。

綜上所述，改良帶針旋轉復位法較三維立體旋轉整復法治療Gartland Ⅲ、Ⅳ型兒童伸直尺偏型肱骨髁上骨折，手術時間更短、整復次數更少，后期肘關節屈伸功能和提攜角外觀恢復均更好，值得臨床推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為孫強，論文調查設計為孫強、葉家軍，數據收集與分析為孫強、葉家軍，論文結果撰寫為孫強，論文討論分析為孫強、葉家軍