外科手術治療年齡≥75歲的高齡腎細胞癌合并靜脈癌栓患者的臨床經驗

劉 茁，朱國棟，唐世英，洪 鵬，趙 勛，張啟鳴，李麗偉，彭 冉，陳志剛，王濱帥，張 麗，楊飛龍，葛力源，孫爭輝，張樹棟，王國良，田曉軍，張洪憲△，馬潞林△

(北京大學第三醫院 1.泌尿外科，2.超聲診斷科，3.腫瘤放射治療科，北京 100083)

腎細胞癌(腎癌)是泌尿外科常見的惡性腫瘤，在局部進展期的腎癌中合并下腔靜脈癌栓的患者占4%～10%[1]。根治性腎切除及腎靜脈或下腔靜脈癌栓取出術是治療腎癌伴靜脈癌栓的標準治療方法，并能有效改善預后，其5年腫瘤特異性生存率為40%～65%[2]，但無論是腹腔鏡或機器人等微創途徑，還是傳統的開放途徑，根治性腎切除和靜脈癌栓取出術都是泌尿外科中難度最大的手術之一。隨著中國人平均壽命的延長, 在臨床工作中可見高齡腎癌合并靜脈癌栓患者逐年增多。根據世界衛生組織定義和我國中老年人年齡段的劃分標準，將75歲及以上定義為老年人[3]。高齡患者身體的各個方面(包括器官功能、組織代謝等)功能都在衰減，且較多同時患有腎癌以外合并癥, 如心、肺、腦等重要臟器的疾病，其手術的危險因素增加, 術后并發癥發生率較高，以往列為相對手術禁忌證, 診治經驗較少。目前伴隨手術條件和技術的進步, 北京大學第三醫院高齡腎癌伴靜脈癌栓患者數目和手術成功數目不斷增多，本文回顧性分析2015年5月至2018年11月北京大學第三醫院收治的年齡≥75歲的腎癌伴隨靜脈癌栓患者的臨床資料，探討高齡患者行根治性腎切除術及靜脈癌栓取出術的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究12例患者均為男性。年齡75～83歲，平均(77.67±3.03)歲。體重指數17～30 kg/m2，平均(23.56±3.02) kg/m2。腎腫瘤位于右側8例(66.67%)， 左側4例(33.33%)。采用美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級評估患者麻醉風險[4]，采用卡氏功能狀態(Karnofsky performance status，KPS)評分評估患者的體力狀況[5]，采用Mayo分級評估腎靜脈或下腔靜脈癌栓等級。收集患者臨床資料，包括有無局部癥狀(如血尿、腰痛、腹部腫塊等)或全身癥狀(如消瘦、發熱、乏力、貧血等)。所有患者術前均行泌尿系B超檢查，評估腫瘤的側別、部位、直徑、與腎血管及集合系統的關系等。行胸部CT掃描和腹部CT掃描對腎腫瘤進行TNM分期。行下腔靜脈增強磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)掃描，以測量腫瘤癌栓的長度、癌栓是否同時合并血栓、癌栓是否侵犯下腔靜脈或肝靜脈血管壁[6-7]。行超聲心動圖檢查以評估心臟功能及是否存在心房癌栓。檢測術前血肌酐及術后1周血肌酐以評估腎臟功能。術前行肺部CT以評估有無肺轉移，行腹部超聲和CT以評估有無腹部臟器轉移。對有相關癥狀的患者可行頭顱MRI或骨掃描以除外中樞神經系統轉移或骨轉移。

本研究患者的納入標準：(1)術前泌尿系增強CT和/或下腔靜脈增強MRI等影像學檢查提示為腎惡性腫瘤伴隨下腔靜脈癌栓；(2)患者年齡≥75歲；(3)全身評估一般情況可，ASA評分1至3級，KPS評分≥80分；(4)向患者交代不同的治療方式，患者及家屬同意行手術治療，且手術意愿強烈。排除標準為：(1)存在嚴重心肺功能不全、凝血功能異常等絕對或相對手術禁忌證或麻醉禁忌證；(2)選擇單純非手術治療方式，例如酪氨酸激酶抑制劑藥物治療、放射治療、等待觀察等；(3)術后病理證實為非腎細胞癌。

1.2 手術方法

根據高齡患者腎癌癌栓的Mayo分級制定相應的手術策略[8]。對于Mayo 0級的腎靜脈癌栓，處理方法同腎根治性切除術，完整切除患側腎及含癌栓的腎靜脈[9]。對于凸入腔靜脈內長度短的Ⅰ級癌栓，可嘗試采用Milking技術將癌栓擠回腎靜脈再行腎根治性切除術，對于長度長的癌栓或有腔靜脈壁侵犯建議采用Satinsky心耳鉗阻斷下腔靜脈后取栓，術中切除受侵犯的下腔靜脈血管壁，并對下腔靜脈進行血管重建[10]。對于Ⅱ級癌栓，如癌栓高度未超過第一肝門，一般無需翻肝，依次阻斷癌栓遠心端下腔靜脈、對側腎靜脈(左側腎癌伴癌栓需同時阻斷右腎動脈)及癌栓近心端腔靜脈后切開下腔靜脈取栓；如癌栓高度達肝后，未侵及腔靜脈壁者可用氣囊尿管法取出，多數則需離斷部分肝短靜脈及右側肝韌帶，翻起肝右葉，游離肝后段腔靜脈至瘤栓頂端之上，于癌栓近心端阻斷后切開下腔靜脈取栓[11]。對于癌栓超過肝靜脈的Ⅲ級癌栓，需要離斷肝韌帶，將肝臟自膈肌向下游離，顯露并游離出肝上、膈下段的下腔靜脈，于膈下阻斷下腔靜脈，同時Pringer法游離并阻斷第一肝門后取栓[12-13]。對于Ⅳ級癌栓，手術難度及風險極高，本組1例患者癌栓達到膈肌以上，但尚未進入心房，且未侵犯靜脈壁，采用氣囊尿管法輕柔推擠將癌栓擠入下腔靜脈[14]，使癌栓由膈上變為膈下，進一步取出癌栓[15]。對于有腎門淋巴結轉移的患者(患者編號2、5、7)，術中采用腎門淋巴結清掃術。

1.3 術后并發癥及隨訪

在并發癥方面，采用Clavien分級系統統計患者并發癥的發生率、類型、處理方式及預后[16-17]。在手術難度評估及預后方面，統計術中出血量、術中輸注懸浮紅細胞的容積、術后重癥監護室(intensive care unit，ICU)住院天數、術后住院天數。術后5年內每6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。隨訪檢查內容主要包括生化(腎功能)、腹部B超和/或泌尿系增強CT、胸片或胸部增強CT等，以除外局部復發或轉移。

1.4 統計學分析

采用Spss 18.0統計軟件進行分析，連續變量采用“均數±標準差”表示，分類變量用例數和百分比表示。生存時間的計算是從手術日至死亡或最后一次隨訪(確認患者存活)之日。

2 結果

本組12例高齡腎癌合并腎靜脈或下腔靜脈癌栓患者的腫瘤直徑2～10 cm，平均(7.16±2.40)cm。ASA 評分2分者8例，3分者4例。KPS評分80～100分，平均(96.25±6.08)分。臨床表現方面，無癥狀者2例(16.67%)， 僅有局部癥狀者7例(58.33%)， 僅有全身系統癥狀者2例(16.67%)，同時合并局部癥狀和全身癥狀者1例(8.33%)。既往合并癥方面，僅合并高血壓者3例(25%)， 僅合并糖尿病者2例(16.7%)， 僅合并冠心病者1例(8.3%)，同時合并高血壓及糖尿病者1例(8.3%)， 否認合并癥者5例(41.7%)。TNM分期方面，T3bN0M0者7例(58.33%)， T3bN1M0者3例(25.00%)， T3cN0M0者1例(8.33%)， T4N1M0者1例(8.33%)。靜脈癌栓Mayo分級方面，Mayo 0級者4例(33.33%)，Mayo Ⅰ級者4例(33.33%)，Mayo Ⅱ級者2 例(16.67%)，Mayo Ⅲ級者1例 (8.33%)， Mayo Ⅳ級者1例 (8.33%)。術前平均血紅蛋白為(94.50±27.58) g/L(75～114 g/L)，平均白蛋白為(39.70±0.85) g/L(39.1～40.3 g/L)，平均總蛋白為(77.15±5.02) g/L(73.6～80.7 g/L)， 見表1。

12例患者手術均順利完成，無術中死亡病例，無圍術期死亡病例。采用腹腔鏡途徑手術者9例(75%)， 采用開放途徑手術者3例(25%)。手術時間174～567 min，平均(329.29±127.37) min。術中出血量400～800 mL，平均(566.67±208.17) mL。輸注紅細胞0～2 000 mL，平均(600.00±910.54) mL。輸注血漿量0～1 600 mL，平均(233.33±496.04) mL。4例因腫瘤侵犯血管壁(33.33%)切除下腔靜脈壁。術后ICU住院時間0～6 d，平均(1.00±1.71) d。術后住院時間5～13 d，平均(7.92±2.71) d。術前血肌酐60～134 μmol/L，平均(93.92±22.35) μmol/L。術后1周血肌酐62～161 μmol/L，平均(100.83±24.76) μmol/L。病理診斷為腎透明細胞癌11例(91.67%)，乳頭狀腎細胞癌2型者1例(8.33%)。在11例腎透明細胞癌中病理分級2級6例(54.55%)， 3級3例(27.27%)， 4級2例(18.18%)?；颊咝g中及術后資料見表2。

本組12例中，有1例(8.33%)發生術后早期并發癥，其并發癥為改良Clavien分級Ⅱ級，具體表現為雙下肢肌間靜脈血栓，采用低分子肝素抗凝治療后好轉。12例未見明顯術后大出血、腎周臟器損傷(如肝、脾、胰腺、胃腸道)、胸膜損傷、肺栓塞等并發癥。12例中11例(91.6%)獲得隨訪，1例失訪。11例獲得隨訪的患者中，隨訪時間為5～44個月，中位隨訪時間25個月，有3例患者分別于隨訪5、14和23個月出現腫瘤特異性死亡。本組12例患者中，患者編號2術后3個月復查時肺部CT提示肺轉移，采用舒尼替尼靶向藥物治療，術后5個月發生腫瘤特異性死亡；患者編號9術后3個月復查時出現骨痛癥狀，行骨掃描提示為腎癌骨轉移，采用舒尼替尼靶向藥物治療，本次研究結束隨訪時患者仍然存活；其余10例患者術后隨訪均未發現遠處轉移。本組12例患者術后隨訪均未發現腫瘤局部復發。

表1 高齡腎癌伴靜脈癌栓患者術前資料Table 1 Preoperative data of elderly patients with renal cancer and venous tumor thrombus

3 討論

腎癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤，無論是腹腔鏡方式還是開放手術方式，手術切除對于大多數患者來說是唯一可以實現的治愈方式[18]。腎根治性切除+下腔靜脈瘤栓取出術具有以下特點：(1)手術損傷大，術中出血多；(2)下腔靜脈阻斷和阻斷開放時術中血流動力學波動；(3)術中癌栓脫落或癌栓上附著血栓脫落，可導致肺栓塞發生。由此可見腎癌癌栓的手術治療具有手術麻醉難度較大的特點，但是，高齡腎癌患者手術數量具有增加趨勢。由于生活水平提高, 人群平均壽命延長，人口老齡化明顯。同時, 社會保健意識增強，以及醫學影像診斷技術的發展, 越來越多的高齡腎癌癌栓患者被及時發現。對于這些高齡腎癌癌栓患者，手術治療給泌尿外科醫生帶來較大挑戰。

對于初步診斷腎癌伴靜脈癌栓的高齡患者，其初步治療方式的選擇如下：(1)以外科手術治療為主導的綜合治療模式；(2)單純的藥物治療，例如酪氨酸激酶抑制劑[19]；(3)放射治療[20]；(4)血管介入栓塞治療[21]；(5)等待觀察；(6)其他治療方式。高齡腎癌癌栓患者如何選擇適合的個體化治療方案，需要結合患者本身及腫瘤特點，權衡利弊綜合判斷。姑息性切除可以降低腫瘤負荷，外科手術可一定程度上減輕患者的心理負擔，但是高齡腎癌癌栓患者的身體機能減退，代償能力降低；術前常合并心腦血管及呼吸系統等老年慢性病，可能給麻醉和手術帶來較大的風險；術后易發生并發癥，如傷口預后延遲、肺部感染、下肢靜脈血栓及壓瘡等。北京大學第三醫院嚴格把控高齡腎癌癌栓的手術適應證，具體如下：(1)患者及家屬有較強的手術治療意愿；(2)全身評估一般情況可，ASA評分1至3級，KPS評分≥80分；(3)無明顯手術或麻醉禁忌證。在決定手術前，充分告知手術風險。

表2 高齡腎癌伴靜脈癌栓患者術中及術后隨訪資料Table 2 Intraoperative and postoperative follow-up data of elderly patients with renal cancer and venous tumor thrombus

對于高齡狀態可能給外科手術帶來的弊端方面，我們的經驗是：(1)高齡腎癌癌栓患者的身體機能減退，代償能力降低，可以采用ASA評分及KPS評分等準確及時地評估患者對手術的耐受程度。(2)術前常合并心腦血管及呼吸系統等老年慢性病，在術前需要完善常規的化驗和檢查，明確心、肺、肝、腎等重要臟器的功能，對合并糖尿病、高血壓、心臟病、慢性支氣管炎等基礎病的患者，積極完善相關科室會診及多學科團隊會診(multi-disciplinary team，MDT)[22]，將指標控制在相對穩定的狀態，能夠滿足手術的要求。麻醉前應做好充分準備，慎重選擇麻醉藥物，麻醉中嚴密監測，積極預防麻醉中和麻醉后可能出現的并發癥。(3)術后易發生并發癥，如傷口預后延遲、肺部感染、下肢靜脈血栓及褥瘡等，需要對高齡患者進行圍手術期的護理，術前做好健康宣教，術后嚴密觀察病情，及時采取正確的預防性護理措施，使患者順利度過圍手術期，降低并發癥的發生率。

本組12例患者在經過謹慎的術前評估及全面細致的術前準備后選擇了手術治療。在臨床表現方面，本研究患者無癥狀者僅有占16.67%，其余患者均有局部癥狀(如血尿、腰痛、腹部腫塊等)或全身癥狀(如消瘦、發熱、乏力、貧血等)。手術后患者臨床癥狀緩解或消失，可提高患者的生活質量。另外，外科手術一定程度上可減輕患者的心理負擔，例如對疾病的恐懼感和焦慮感，但同時應當注意高齡癌栓患者圍術期的心理波動性，及時發現并幫助患者由于手術治療本身產生的恐懼感，穩定患者不良的情緒，提高患者的依從性和配合度，以確保手術能順利進行。

本研究存在以下缺陷：(1)只統計了高齡腎癌癌栓患者行外科手術治療的臨床資料，而對于選擇其他治療方式的患者因缺乏完整的隨訪資料，未納入研究；(2)為回顧性研究，其結論需要前瞻性對照研究進一步明確；(3)樣本量少，需要大樣本量長期的隨訪資料。

綜上所述，對于手術意愿強烈、全身評估一般情況可、體能狀態良好的高齡腎癌伴靜脈癌栓患者，在經過謹慎的術前評估及全面細致的術前準備后選擇手術治療安全、有效。