EGFR 20號外顯子插入突變型非小細胞肺癌的治療現況

朱曉瑩，黃劍

(廣東醫科大學附屬醫院病理診斷與研究中心，廣東 湛江 524001)

2021年癌癥數據統計顯示，2014—2018年肺癌致死率約占癌癥總死亡率的46%，但仍位于癌癥死亡譜的第一位[1]。在肺部的惡性腫瘤中，非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占85%[2]，近年來靶向藥及免疫抑制劑的出現，肺癌患者的治療選擇越來越多，NSCLC的2年生存率從34%升高至42%[3-4]，肺癌治療效果的改善加快了肺癌防治的進程，并大幅度降低了肺癌死亡率。

表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)是肺癌患者最常見的突變基因之一，該基因位于7p12染色體上，由28個外顯子和27個內含子組成，亞洲攜帶EGFR基因突變患者占NSCLC患者的40%～60%[5]，其主要突變類型是19號外顯子缺失突變(19-Del)和21號外顯子點突變(21-L858R)，這兩種突變稱為經典突變，約占EGFR基因突變的80%，并對酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhi-bitor，TKI)治療敏感[6]。EGFR 20號外顯子插入突變(EGFR exon 20 insertion mutation,EGFR ex20ins)是最常見的罕見突變，發生率為4%～10%[7]。EGFR ex20ins好發于女性、不吸煙的肺腺癌患者[8]。然而，這種突變屬TKI非敏感突變，對TKI治療效果較差，且原因尚不明確[9]。迄今為止，尚無EGFR ex20ins NSCLC的標準治療方案或共識[10]。隨著近年EGFR突變型肺癌治療的發展，EGFR罕見突變已成為新藥研發的重要靶點，尤其是罕見突變中的相對高頻突變——EGFR ex20ins，迫切需要制訂針對該罕見突變的有效系統治療方案?，F結合EGFR ex20ins的分子結構，對目前EGFR ex20ins的一線治療方案予以綜述，以期為今后EGFR ex20ins NSCLC治療方案的選擇及優化提供依據。

1 EGFR ex20ins分子結構及耐藥機制

EGFR是細胞表面受體酪氨酸激酶家族的一部分，通過控制信號轉導通路調節細胞的增殖和凋亡[11]。這些跨膜受體以單體的形式存在于細胞膜表面，與表皮生長因子、表觀調節素和轉化生長因子-α等配體以同二聚體或異二聚體的形式結合[12]。與大多數酪氨酸激酶一樣，EGFR激酶結構域在非活性構象和活性構象之間處于平衡狀態[13]?；钚约っ笭顟B允許磷酸從ATP轉移到肽底物，而肽底物控制下游信號。當EGFR發生突變時，通過改變其空間結構，即在沒有配體結合的情況下，EGFR信號通路也會被激活，并通過下游的促增殖和抗凋亡信號(磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B和胞外信號調節激酶/促分裂原活化的蛋白激酶等)，促進腫瘤細胞增殖[14]。EGFR抑制劑TKI可阻斷酪氨酸激酶胞內結構域的ATP結合位點，從而阻止觸發下游信號通路的磷酸化活性。

EGFR ex20ins對TKI治療效果較差，這與其特殊的結構密切相關。EGFR ex20ins主要包括插入突變、T790M突變及S768I點突變，其中20號外顯子主要負責轉錄包括由D761-M766氨基酸構成的C螺旋以及由A767-C775氨基酸構成的C螺旋后環[15]，現已明確的EGFR ex20ins的位置見圖1。EGFR的α-C螺旋作為調節元件，能從外(非活性構象)旋轉至內(活性構象)，當一個激酶結構域的α-C葉與另一個激酶結構域的N-葉結合，形成一個不對稱的二聚體時，將C螺旋推入內部的活性位置，導致EGFR成為激活狀態[16-17]。EGFR 20號外顯子包括點突變及插入突變。EGFR ex20ins是基于3～21堿基對的框內插入，導致EGFR的C螺旋和磷酸結合環明顯轉移到藥物結合口袋中，C螺旋被推入永久活性構象，并限制了藥物結合口袋的大小，這種空間障礙導致TKI無法進入這種活性構象域中發揮治療作用，也不會增加對TKI的親和力[18-19]。與EGFR 20號外顯子T790M突變不同，T790M突變被認為是獲得性耐藥的一種主要機制，目前可以用第三代TKI抑制劑奧西替尼治療，而EGFR ex20ins與靶向治療的原發耐藥性和預后不良有關。因此，EGFR ex20ins NSCLC對第一代、第二代靶向藥不敏感(A763_Y764insFQEA除外)。

2 EGFR ex20ins NSCLC的治療現狀

EGFR ex20ins的方式多樣，插入位置可能影響藥物與ATP的結合，該罕見突變獨特的分子結構使其對TKI具有耐藥性，目前針對該靶點的藥物正處于研發及臨床試驗中，且尚無針對該罕見突變的有效治療方法。臨床上，化療常作為EGFR ex20ins NSCLC患者的一線治療，也有患者使用TKI治療，與經典突變相比，一線TKI(第一代、第二代TKI)靶向治療EGFR ex20ins NSCLC[除了特定的突變類型(如A763_Y764insFQEA)]的療效不佳。近年來，美國食品藥品管理局批準Amivantamab(JNJ-372)和Mobocertinib(TAK-788)用于EGFR ex20ins晚期NSCLC患者的靶向治療，但療效仍欠佳[20]。隨著研究的不斷深入，可供臨床選擇的EGFR ex20ins NSCLC的治療藥物不斷出現，現就臨床不同一線治療方案總結如下。

2.1TKI靶向治療 第一代TKI是最早出現的肺癌靶向治療藥物，主要包括吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?，其以可逆的共價鍵形式與ATP競爭性結合EGFR。第一代TKI用于治療經典EGFR突變患者，具有良好的緩解率及反應率。大量回顧性研究顯示，第一代TKI作為一線用藥治療大多數EGFR ex20ins NSCLC的效果不佳，治療后患者的無進展生存期(progression-free survival，PFS)為2.0～6.0個月、總生存期(overall survival，OS)為9.7～16.7個月，其中攜帶EGFR ex20ins特殊突變位點A763_Y764insFQEA的NSCLC患者對第一代TKI有較好的反應，有效率為73%，疾病控制率為91%，中位OS為24.0個月[21-25]，但其療效還需要大樣本隊列研究的評估。第一代TKI在敏感型EGFR突變NSCLC患者的一線治療中有重要地位，是治療EGFR突變的一線治療藥物，患者PFS為9.9～13.7個月，且第一代TKI作為一線藥物治療晚期肺腺癌的中位PFS(median PFS，mPFS)較二線藥物更長[26-27]。

注：EGFR為表皮生長因子受體，Extracellular domain為胞外配體結合區，Transmenbrane domain為跨膜結構域，Tyrosine kinase domain為酪氨酸激酶結構域，Regulatory tail為調控域，C-helix為C螺旋，Loop following C-helix為C螺旋后環，InsX為殘基內所有已知的插入

第二代EGFR TKI有阿法替尼與達克替尼，主要在半胱氨酸殘基(C797)上與EGFR形成不可逆的共價相互作用，與第一代靶向藥相比，第二代靶向藥的不良反應較嚴重。研究數據表明，第二代EGFR TKI的活性相對較廣，與第一代或第三代TKI相比，阿法替尼在治療罕見突變方面仍具有優勢，對罕見突變的療效，客觀緩解率(objective response rate，ORR)為50.0%，治療失敗時間為11.7個月[28]。Lux-lung 2、Lux-lung 3和Lux-lung 6聯合用藥的臨床研究是目前已知的EGFR TKI對罕見突變療效評估較大型的前瞻性研究[29]，雖然阿法替尼在罕見的EGFR點突變(G719X、S786I和L861Q)中具有臨床活性，但EGFR ex20ins NSCLC治療組的ORR低于10%，mPFS為2.7個月，與其他治療組和化療組相比，療效并不理想。研究發現，阿法替尼不能作為治療EGFR ex20ins NSCLC的有效藥物，但治療EGFR ex20 A767_V769dup位點突變的患者療效良好，治療失敗時間約為36個月，因此第二代靶向藥可能是該突變位點的潛在治療選擇[30]。與單純插入突變相比，第二代靶向藥治療復合突變的有效率將大大提升，Chen等[22]報道了2例存在EGFR復合突變的NSCLC患者，包括1例19-Del合并EGFR ex20ins、1例21-L858R合并EGFR ex20ins，使用阿法替尼后，PFS均增加6個月以上。EGFR TKI治療EGFR ex20ins合并經典突變NSCLC患者的效果優于單純插入突變患者，其原因可能是經典突變在EGFR TKIs的治療反應中起主要作用，因此EGFR ex20ins合并經典突變的NSCLC患者可使用靶向藥作為一線治療。

第三代TKI奧西替尼是一種口服的、有效的、與EGFR靶點結合后不可逆轉的藥物，奧西替尼的關鍵特征之一是對突變型EGFR患者的治療窗口較野生型患者寬，在靶向EGFR ex20ins中具有治療優勢。與第一代靶向藥相比，奧西替尼在兩種含有EGFR ex20ins的人源性組織異種移植模型中(M766_A767insASV、H773_V774insNPH)的抗腫瘤活性較高[31]。Fang等[32]的回顧性研究顯示，使用奧西替尼作為一線藥物治療的2例EGFR ex20ins NSCLC患者均得到了部分緩解，PFS分別為6.0個月、14.6+個月，且治療效果評價指標數值均高于接受第一代TKI治療的患者。另有1例EGFR ex20ins NSCLC患者在化療出現病情進展后使用奧西替尼作為二線治療，也表現出顯著的臨床改善，PFS達到6.4個月，因此EGFR ex20ins NSCLC患者接受奧西替尼治療的獲益可能較第一代及第二代靶向藥更好。一項針對晚期NSCLC患者的回顧性研究發現，奧西替尼治療EGFR ex20ins NSCLC患者的mPFS為2.3個月，一線或一線以上使用的患者之間沒有顯著差異，但具有特殊位點(A763_Y764insFQEA)突變患者的mPFS(約為4.2個月)長于其他突變位點患者[33]。其他研究表明，奧西替尼在EGFR ex20ins NSCLC中發揮作用需要較高的藥物濃度，奧西替尼對EGFR ex20ins的半抑制濃度是19-Del、21-L858R和T790M的10～100倍，且藥物的安全性仍需要進一步觀察[34]。目前，關于奧西替尼用于EGFR ex20ins NSCLC患者的試驗均為小樣本研究，大部分為序貫治療，一線治療的活性尚未得到充分評估[31,35]，其用于EGFR ex20ins NSCLC患者的臨床獲益仍需較多臨床試驗的確定。

2.2化療 化療在EGFR ex20ins NSCLC患者治療中的ORR較好。因此，在臨床上多采用以鉑類為基礎的化療作為一線治療?；熓荅GFR ex20ins晚期NSCLC患者的主要選擇，研究顯示，EGFR ex20ins NSCLC患者一線化療的臨床療效較好，OS為16.1～29.4個月，PFS為3.0～7.6個月[36-40]。Lin等[41]報道了6例具有特殊位點(A763_Y764insFQEA)突變晚期NSCLC患者的臨床結果，其中1例接受一線培美曲塞+順鉑治療患者的治療效果最好，PFS為28個月，OS超過了57.0個月；另1例接受吉西他濱+順鉑治療患者的病情穩定，PFS和OS分別為7.0個月和17.0個月。有文獻指出，以鉑類為基礎二線化療組的EGFR ex20ins NSCLC患者mPFS明顯長于二線EGFR TKIs組[42]。

培美曲塞是一種多靶點的抗葉酸類藥物，可作為單藥或與鉑聯合用于晚期NSCLC患者的治療或維持治療。鉑類和培美曲塞化療是目前治療EGFR ex20ins NSCLC最有效的一線治療方法，以培美曲塞為基礎的化療較非培美曲塞化療的療效更好。有文獻指出，1例程序性細胞死亡配體1(programmed cell death ligand 1，PD-L1)高表達的EGFR ex20ins NSCLC患者采用以鉑類為基礎的化療后PFS延長了14.5個月[38]，但由于樣本量小，尚無法證實PD-L1高表達對化療效果的影響。盡管鉑類化療是EGFR ex20ins NSCLC的一線治療標準，但其療效并不穩定，部分患者化療后的臨床結果較差，故仍需進一步研究影響該罕見突變NSCLC患者化療效果的因素，以延長患者生存期。

2.3免疫治療 免疫治療用于治療驅動基因陽性NSCLC的效果較差，可能由于癌基因誘導了腫瘤微環境的改變。在NSCLC中，不同EGFR突變類型對免疫治療的敏感性可能不同。一些具有不常見EGFR突變(包括EGFR ex20ins)腫瘤的反應較具有常見EGFR突變腫瘤更好[43]。但罕見EGFR突變體是否依賴免疫療法仍然未知。有報告顯示，與常見EGFR突變的NSCLC相比，罕見EGFR突變的腫瘤組織中PD-L1表達普遍較高，盡管罕見的非EGFR ex20ins患者可能從免疫治療中獲益，但EGFR ex20ins NSCLC與免疫治療之間的相關性尚需進一步研究[44]。Cardona等[21]報道，81.7%的EGFR ex20ins NSCLC的PD-L1表達≥1%，而PD-L1的表達水平可能因EGFR ex20ins突變位點的不同而存在差異。Metro等[45]的研究顯示，6.7%(1/15)接受免疫治療的EGFR ex20ins NSCLC患者出現緩解，mPFS為2.0個月，中位OS為5.3個月；接受一線或二線免疫治療的EGFR ex20ins NSCLC患者預后均較差(PFS分別為1.6個月和2.7個月，OS分別為2.0個月和8.1個月)，與未接受免疫治療的患者相比，接受免疫治療的患者中位OS較短，其緩解率為6.7%。上述臨床結果均表明，EGFR ex20ins NSCLC患者采用免疫治療的效果較差，故推測免疫治療可能不能使該類患者受益。

EGFR ex20ins NSCLC患者的PD-L1表達水平較高，且此類患者可能受益于程序性細胞死亡受體1/PD-L1抑制劑，但有數據表明，存在EGFR突變的NSCLC患者PD-L1表達水平與免疫治療的反應無關，且沒有預測作用[46]。因此，EGFR突變NSCLC中PD-L1的表達水平將不作為預測免疫治療反應的生物標志物。關于免疫治療在EGFR ex20ins NSCLC患者中療效的證據較少，由于評估免疫治療在晚期NSCLC患者一線治療中作用的臨床試驗通常會排除EGFR突變型患者，這類患者是否適用于單藥免疫治療或聯合化療仍未知，目前EGFR ex20ins NSCLC的免疫治療仍是臨床治療的挑戰。未來的研究應著重于明確免疫治療在EGFR ex20ins NSCLC聯合方案中的作用，特別是與鉑基化療聯合用藥時，其可能是一種潛在的治療策略，但有待臨床試驗的證實。此外，免疫治療聯合化療的進展需要在其分子機制方面進一步探索。

2.4聯合治療 西妥昔單抗是一種靶向單克隆抗體，通過與其他配體競爭性結合EGFR來阻斷細胞內信號轉導通路，從而抑制癌細胞的增殖，誘導癌細胞的凋亡，減少基質金屬蛋白酶和血管內皮生長因子的產生。西妥昔單抗聯合靶向藥物治療EGFR ex20ins NSCLC患者的作用較單獨靶向藥物治療明顯增強，西妥昔單抗可提高EGFR ex20ins NSCLC對奧西替尼或阿法替尼的敏感性，Hasegawa等[47]的體外實驗發現，西妥昔單抗聯合阿法替尼或奧西替尼可誘導細胞增殖和下游信號轉導，并誘導攜帶EGFR ex20ins的細胞發生更深層次的凋亡，且在體內抑制腫瘤生長的效果顯著，但嚴重的皮膚毒性限制了這種聯合治療在臨床中的應用。有數據表明，聯合治療對EGFR ex20ins NSCLC的有效性和可能性。目前，聯合治療的臨床試驗均針對接受過化療的患者開展，Fang等[48]報道了1例二線使用低劑量阿法替尼聯合西妥昔單抗治療的EGFR ex20ins NSCLC患者實現了疾病長期控制，PFS為11.6個月，但尚無作為一線治療的報道。

貝伐珠單抗是一種重組的人源化單克隆抗體，可選擇性地與血管內皮生長因子結合并阻斷其生物活性，通過使血管內皮生長因子失去生物活性減少腫瘤的血管形成，從而抑制腫瘤的生長。一項針對攜帶EGFR ex20ins NSCLC患者治療結果的大型研究報告指出，接受一線鉑類化療聯合貝伐珠單抗治療的患者mPFS長于未接受貝伐單抗治療的患者(7.5個月比5.6個月)；與單純化療相比，化療聯合貝伐單抗二線治療的患者mPFS顯著延長(6.0個月比2.4個月)[42]。由此可見，聯合治療的臨床結果優于化療，但聯合治療能否作為EGFR ex20ins NSCLC患者的一線治療還有待更多臨床試驗的證實。

2.5其他靶向治療 其他靶向治療方案均處于臨床試驗階段，包括TAK-788、JNJ-372及Poziotinib等。Amivantamab(JNJ-372)是一種全人EGFR和肝細胞生長因子受體雙特異性抗體，具有免疫細胞導向活性，可通過有效下調EGFR和肝細胞生長因子受體水平，誘導免疫導向的抗腫瘤活性，增加γ干擾素的分泌，抑制腫瘤細胞增殖[49]。對晚期NSCLC患者的研究中(NCT02609776)[50]，Amivantamab在15例EGFR ex20ins NSCLC患者中顯示出可能的臨床活性，其中2例抗腫瘤反應較強，ORR分別為65%和38.9%，在所有可評估患者中，ORR為36%、中位緩解持續時間為10個月、臨床受益率為67%，Amivantamab作為二線藥物治療EGFR ex20ins NSCLC患者的ORR與鉑基作為一線藥物治療患者的ORR相似，提示Amivantamab可能是治療EGFR ex20ins NSCLC的有效一線藥物，未來其可能成為第一個專門靶向治療EGFR ex20ins NSCLC的藥物。

Mobocertinib(TAK-788)是一種針對EGFR/人類EGFR2 ex20ins選擇性強的小分子抑制活性藥物。Mobocertinib是下一代TKI，通過共價修飾EGFR活性位點中的Cys797殘基與EGFR不可逆地結合[35]。在Mobocertinib的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗中，ORR為43%，中位緩解持續時間為14個月，mPFS為7.3個月，且安全性與其他EGFR抑制劑一致[51]。目前Mobocertinib正通過全球EXCLAIM擴展研究對91例曾接受治療的EGFR ex20ins晚期NSCLC患者進行研究，同時在EXCLAIM-2研究中對一線卡鉑和培美曲塞進行頭對頭試驗(NCT04129502)，這些新興療法均為進一步提高EGFR ex20ins NSCLC患者的生存率帶來希望。

Poziotinib(HM781-36B)是EGFR和人類EGFR2 ex20ins的共價、不可逆的新型靶向藥，與阿法替尼相似，Poziotinib是一種喹唑啉衍生物，其體積更小、鹵化作用更高、靈活性更強。3D建模預測，Poziotinib的結構優勢使其能夠避開EGFR ex20ins產生的空間變化，使之與藥物口袋更緊密結合[52]。Robichaux等[19]的體內外實驗均證實，Poziotinib具有抗腫瘤活性，經Poziotinib治療的11例EGFR ex20ins NSCLC患者的ORR達64%，且C797S和上皮-間充質轉化可能是Poziotinib的獲得性耐藥機制。近年的一項前瞻性研究指出，30例服用Poziotinib的EGFR ex20ins NSCLC患者的mPFS為5.6個月，中位OS為9.5個月，ORR為30%，疾病控制率為80%[53]。Poziotinib曾被認為是EGFR ex20ins NSCLC患者最佳治療藥物，但治療毒性反應(如腹瀉和皮疹)的發生率較高，限制了其臨床應用。目前認為，使用新的EGFR-TKI或抗EGFR/肝細胞生長因子受體雙特異性抗體治療EGFR ex20ins NSCLC的前景尚好。

3 小 結

目前，EGFR ex20ins NSCLC無標準治療方案，但可采用個體化方法進行靶向及綜合治療，由于EGFR ex20ins NSCLC患者靶向治療的效果并不滿意，且聯合化療或免疫治療的潛在作用仍存在爭議，臨床數據較為局限，無法系統性評估治療效果，因此化療仍是目前EGFR ex20ins NSCLC治療的首選。對于EGFR ex20ins特殊位點(A763_Y764insFQEA)突變的NSCLC患者，除化療外，還可考慮靶向治療。若一線化療后患者出現疾病進展，能夠使患者獲得更大臨床效益的序貫治療方案還需進一步研究確定。EGFR ex20ins的不同突變位點的致癌程度可能不同，其對各種藥物的敏感性也不同，未來應側重于研究不同突變位點最合適的一線治療策略。