孕產婦靜脈血栓栓塞癥相關風險因素分析

沈吉子，王 瀚，劉晨霧，徐明娟*

1.海軍軍醫大學長海醫院婦產科，上海 200433

2.海軍軍醫大學東方肝膽醫院病理科，上海 200433

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 和深靜脈血栓（deep venous thrombosis， DVT），是導致孕產婦死亡的重要原因之一。DVT 以下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）最常見，其余包括顱內靜脈血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）、肝靜脈血栓形成、門靜脈血栓形成、上肢深靜脈血栓形成。

全球孕產婦VTE 的發生率為0.1%～0.2%；VTE 是全球尤其是發達國家孕產婦死亡的主要原因之一［1］。我國因VTE 死亡的孕產婦比例也呈逐年增長趨勢［2］。國內既往無統一的孕產婦VTE評分標準，于2020 年出臺了關于孕產婦靜脈血栓預防和診治的專家共識［3］。早預防、早診斷、早治療是降低VTE 相關孕產婦死亡的主要措施。本研究通過回顧分析近10 年在海軍軍醫大學長海醫院就診的VTE 孕產婦的相關臨床病理資料，探討孕產婦發生VTE 的危險因素及上述共識中孕產婦VTE 評分評估價值，以期為孕產婦VTE 的早發現、早預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2010 年1 月1 日至2020 年12 月31 日海軍軍醫大學長海醫院收治的38 例發生 VTE（VTE 組）和 199 例未發生 VTE（非VTE 組）的孕產婦的臨床資料，病例匹配1 ∶5。VTE 診斷標準參考《中國顱內靜脈血栓形成診斷和治療指南2019》［4］、2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》［5］、2018 年《中國血栓性疾病防治指南》［6］、美國胸科醫師協會抗栓治療及血栓預防指南第 9 版（ACCP-9）［7］。

1.2 研究方法 根據文獻及國內外專家共識，收集可能導致VTE 的高危因素（年齡、孕次、產次、既往血栓史、體質量指數、孕期手術、早產、死胎、自然受孕、剖宮產、多胎妊娠、妊娠合并子癇前期、妊娠期糖尿病、妊娠劇吐、妊娠合并內科疾?。┵Y料、住院期間的實驗室指標［血紅蛋白、血小板計數、D-二聚體、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原、活化部分凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）］。對所有孕產婦采用Caprini 評分表及《上海市產科靜脈血栓栓塞癥防治的專家共識》［3］中孕產婦VTE 評分表評估孕產婦發生VTE的風險。

1.3 統計學處理 采用SPSS 24.0 軟件行統計學分析。計量資料符合正態分布時以x±s 表示，不符合正態分布時以M（P25，P75）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗或Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。VTE 相關風險因素采用二元logistic 回歸分析，將單因素分析中P＜0.1 的因素納入二元logistic 回歸多因素分析，采用向后條件法構建多因素模型。檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 VTE 孕產婦基線資料 38 例VTE 孕產婦中，孕期13 例（34.21%）、產褥期25 例（65.79%）；單 純 LDVT 17 例（44.74%）、 單 純 CVT 13 例（34.21%）、單純PE 2 例（5.26%），LDVT 合并PE 4 例（10.53%）、LDVT 合并CVT 1 例（2.63%）、LDVT 合并 PE 及 CVT 1 例（2.63%）。38 例以下肢腫脹（18 例，47.37%）為主要臨床表現，其次為神經系統癥狀（如抽搐、頭痛、對答不切題；14 例，36.84%），胸悶、胸痛5 例（13.16%），腹股溝疼痛1 例（2.63%）。死亡3 例，其中2 例為廣泛CVT 伴腦梗死出血轉化、1 例為妊娠合并晚期乳腺癌并發PE，家屬均要求回當地治療，經電話隨訪證實于孕產期死亡。

2.2 兩組VTE 相關風險因素比較 結果（表1）顯示：兩組剖宮產率、孕產婦VTE 評分、血紅蛋白、血小板計數、D-二聚體、PT、APTT 差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 VTE 孕產婦的基本臨床特征

2.3 logistic 回歸分析 結果（表2）顯示：單因素分析示剖宮產、孕產婦VTE 評分、血紅蛋白、血小板計數、D-二聚體、PT、APTT 與孕產婦VTE 的發生相關（P＜0.01）；既往血栓史、多胎妊娠、子癇前期可能與孕產婦VTE 的發生相關（P＜0.1）。多因素分析顯示，孕產婦VTE 評分、D-二聚體、PT、APTT、血紅蛋白為孕產婦發生VTE的獨立影響因素（P＜0.01）。

表2 孕產婦發生VTE 相關風險因素的logistic 回歸分析

3 討 論

3.1 孕產婦VTE 發生情況 妊娠婦女存在天然的“virchow 三角”，即血栓形成的3 個要素：血流瘀滯、血管壁損傷（或內皮損傷）、高凝狀態。妊娠期血栓風險升高5～10 倍，產后血栓風險升高 20 倍［8］。在美國，孕產婦CVT 的發生率為0.01%～0.04%［9］。我國目前關于孕產期相關CVT的研究有限，多為小樣本研究或個案報道。產褥期婦女VTE 的發病率為妊娠期婦女的 5～5.5 倍［10-11］。本研究證實，孕產婦在產褥期VTE 的發生率較孕期更高；發病部位以下肢居多，其次為顱內。一項國外多中心研究［12］報道，產褥期CVT 患者占18.3%，妊娠期占9.5%；另有研究［13］表明，73%的CVT 發生于產后。妊娠是女性腦卒中的獨立危險因素［14］。妊娠期及產褥期發生CVT 者的死亡率為10%～50%［15］。本研究3 例死亡患者中，2 例為 CVT。

3.2 孕產婦VTE 相關風險因素 高血壓、感染、高胱氨酸血癥，以及剖宮產、頻繁嘔吐、年齡較大等為孕產婦發生CVT 的高危因素，且剖宮產更易導致CVT［16］。國外文獻［17］顯示，剖宮產術后VTE 發生風險是陰道分娩的4 倍，獨立于其他VTE 風險因素，行急診剖宮產者VTE 發生風險更高。我國大樣本數據［2］也表明，VTE 的危險因素中，以剖宮產引起孕產婦VTE 的占比最高。本研究logistic 回歸分析顯示，剖宮產為孕產婦發生VTE 的獨立危險因素。故臨床上應警惕孕產婦VTE，嚴格把握剖宮產指征，進而降低孕產婦VTE的發生率。

本研究中，D-二聚體、PT、APTT 為孕產婦發生VTE 的獨立危險因素。因D-二聚體在妊娠、癌癥、炎癥、創傷等多種情況下會升高，特異性較差，國內外指南多不推薦將D-二聚體應用于孕產婦 VTE 篩查及診斷［18-19］。但國內外研究［20-21］均表明，產婦產后48 h 血中D-二聚體的濃度下降至分娩前水平，但仍偏高，且PT、APTT 均延長者應警惕VTE 的發生。必要時結合CT、血管造影、磁共振等檢查確診，并明確病變部位，同時，治療過程中監測D-二聚體水平。

3.3 ?？芕TE 評分表的應用價值 DVT 多起病隱匿，僅10%～17%的患者有明顯的臨床癥狀，易發生漏診或誤診［6］。孕產婦發生CVT 后多病情危重，死亡率高，因此預防較治療更重要。歐洲血管外科學會指南不推薦對孕產婦使用Wells 評分［18］。但國內孕產婦發生VTE 的高危因素不同于西方國家，國內孕產婦發生VTE 的遺傳因素少，而高齡、臥床保胎、剖宮產術等的影響明顯，因此國外指南標準并不一定完全適用于我國人群［22］。我國既往無統一的孕產婦VTE 風險評估表，在2020 年及2021 年分別發表了《上海市產科靜脈血栓栓塞癥防治的專家共識》［7］及《妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥預防和診治專家共識》［19］。Caprini 評分表中無妊娠相關風險因素，因此對孕產婦VTE 預防意義不大。本研究中，兩組Caprini 評分差異無統計學意義；而上海共識中孕產婦VTE 評分是孕產婦發生VTE 的獨立影響因素，提示該VTE 評分對預測孕產婦VTE 更有臨床意義。

上海共識作為國內首個?？圃挟a婦VTE 防治共識，其孕產婦VTE 評分表給予風險因素一定分值，從產前因素、臨時因素和產后因素對孕產婦進行動態評估，根據評分劃分風險等級指導藥物預防及治療，而且該表設計簡單、方便易行。對于VTE 評分評估為高?；驑O高危孕產婦，應使用低分子肝素。

但是，即使是孕產婦VTE 評分評估為低危者仍有可能發生VTE。由于VTE 的早期臨床表現非特異，臨床診斷困難，且多數患者在產褥期發病。因此，需對孕產婦進行健康宣教，一旦出現下肢腫脹、疼痛，或抽搐、頭痛、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀應及時就診，必要時請相關科室醫師協助診治，以減少嚴重并發癥的發生。

綜上所述，孕產婦發生VTE 的危險因素較復雜，降低孕產婦VTE 的發生率及死亡率的關鍵在預防，通過健康宣教、減少剖宮產，積極應用VTE評分對各階段孕產婦進行?？芕TE 評估，早預防、早發現VTE。一旦發生VTE，建議孕產婦積極就診及治療。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。