PBL結合模擬診療模式在泌尿外科臨床實習帶教中的應用

廖 凱，沈 華，吳偉力，于洪波，吳宏飛

(南京醫科大學附屬明基醫院，江蘇 南京 210019)

臨床實習是醫學生從基礎醫學到臨床醫學的重要學習階段，改進教學模式和方法、提高學生臨床思維能力是臨床實習帶教的關鍵。以問題為基礎的學習(problem-based learning，PBL)教學法由美國神經病學教授霍華德·巴羅斯首創，隨后相繼被英國、美國等國家的大學教育采用。它具有以學生學習為中心、案例問題為平臺、信息查證為輔證、小組討論為動力、整合知識和能力為手段、團隊合作為前提、能力素養為主軸、多元評比為標桿等特點，貫穿以人為本、自主終生學習和讓學生去學習的理念[1]。PBL案例中融合了基礎、臨床、預防、人文等多方面信息，有助于醫學生建構起基礎醫學和臨床醫學之間的“橋梁”。模擬診療(simulating diagnosis and treatment，SDT)是通過情景模擬，由學生扮演醫師，對標準化病人(standardized patients，SP)進行問診、體格檢查、提出必要的輔助診斷，并據此做出疾病診斷、診斷依據及治療方法等，有助于培養學生的臨床診療思維和能力。我們采用PBL結合SDT方法對我院泌尿外科實習生進行帶教，并與傳統帶教方法(traditional teaching method, TTM)進行比較，探索其教學效果。

一、對象和方法

(一)對象及分組。

2016—2019年在我院實習的南京醫科大學2012—2014級83名臨床醫學本科生，男37名，女46名。用隨機數字法分配至實驗組(PBL+SDT組，42名)和對照組(TTM組，41名)。

實驗組男18名，女23名，平均年齡(21.28±0.45)歲，對照組男19名，女23名，平均年齡(21.24±0.43)歲。兩組間性別(χ2=0.015，P=0.903)、年齡(t=1.926，P=0.054)無統計學差異。

(二)帶教方法。

將實習生分為6組，每組13～15人。實驗組安排3次課程，每次3學時；對照組再分為3小組，分別安排1學時小講課和2學時教學查房。對照組先通過小講課對典型疾病所涉及的理論知識進行回顧，再通過教學查房鞏固和深化理論課教學內容。實驗組以學生為主體學習典型案例，分為3幕，由教師扮演SP、學生扮演醫生進行模擬診療，再閱讀案例并展開討論，引導學生分析出隱藏在患者臨床表現和診療經過背后的理論知識以及醫患溝通、管理制度等多方面信息，提出并解決問題，在討論中整合知識點，理清基礎和臨床之間的聯系，深化對疾病病因、臨床表現的病理生理和治療所基于的基礎理論的認識。實習結束后進行考核。

(三)實習效果評價。

出科即進行一次專項考試，內容為典型病例所涉及的基礎醫學和外科學相關知識(選擇題20題)；學生填寫“教學滿意度評價表”。1月后進行案例分析考核(選擇題20題)。將專項考試成績×30%+臨床思維考核成績×30%+外科學理論考試(學校統考)成績×40%作為學生的總成績，滿分100分，評定2組的教學效果。

(四)統計學方法。

二、結 果

(一)考核成績比較。

實驗組專項考試成績(t=-58.192，P=0.000)、臨床思維考核成績(t=-43.970，P=0.000)及總成績(t=-46.164，P=0.000)均顯著高于對照組，差異有統計學意義，見表1。

表1 兩組成績比較(分，

(二)教學滿意度比較。

學生對兩種教學方式總體滿意度無統計學差異(P>0.05)。在相關理論知識融會貫通，是否能提高學習興趣、學習效率、自學能力和分析解決問題的能力上，實驗組高于對照組(P<0.01)。在是否有助于臨床思維的培養上，兩組學生的觀點無顯著差異(P>0.05)。相較對照組，實驗組認為該學習模式增加了學習負擔(P<0.05)，見表2。

表2 兩組教學滿意度評價比較(%)

三、討 論

臨床實習是醫學生從基礎理論走向臨床實踐的開端，是培養醫學生臨床思維的重要階段之一。本研究將PBL方法與模擬診療相結合，引入泌尿外科實習帶教，取得了較好的教學效果。

本研究發現，在實習結束即刻進行的理論知識專項測試，實驗組成績明顯優于對照組，對照組主要丟分項為基礎醫學試題，提示PBL+SDT模式更有助于對基礎和臨床醫學知識進行整合，在短時間內提高了對理論知識的掌握。出科1月后的案例分析題考核顯示，實驗組得分亦顯著高于對照組，說明以學生為主體的帶教模式，通過自我發現并解決問題，有助于整合知識點，在分析過程中強化了臨床思維和對知識的融會貫通，提高了解決實際問題的能力。而TTM帶教中，小講課為知識的被動接受，未經整合，易遺忘，分析實際問題時相應知識聯系不上；教學查房以2～3名學生作為主查人員，其余學生參與度欠缺，因此出科1月后臨床思維能力弱于實驗組。實習結束外科學理論考試成績實驗組較高，提示學生通過培養良好的自我學習習慣和病例分析思維能力，將課堂所學理論知識運用于實踐，在實踐中鞏固和提高并加深了對理論知識的掌握。

在教學評價方面，因對照組采用小講課加教學查房模式，教學氛圍生動且直接接觸患者，故學生對兩種教學方式均有較高的滿意度。盡管對照組采用了真實病患作為教學查房素材，但學生參與度不同，積極性高的學生能相對更好地掌握知識點；實驗組以臨床案例為討論對象，SP參與，診療經過完整，學生在學習過程中跟隨病患病情變化自主提出、解決問題，討論后整合知識點，學生的參與度大致相仿，所以在臨床思維培養上，考核成績優于對照組。實驗組學生大多認為該模式增加了學習負擔，這是PBL的自身特點所決定的。

PBL教學法自1969年創立以來，在國際上逐漸得到廣泛應用，引入中國后并迅速發展，已有研究[2]證實接受過PBL課程的學生在問題解決類考核項目上的分數高于未接受過的學生，在培養醫學生自主學習能力和靈活運用知識的能力上優于傳統教學方法。PBL強調“以學生為主體，以問題為中心”，能夠更好地解決遇到的具體問題。這讓學生對自己的學習有控制權，教師也從授課者或傳遞信息者的角色轉變為引導者，符合了培養醫學生自主學習能力的要求[3]。PBL案例基于課本但又較課本更為實際，涉及面更廣，學生有足夠的空間去學習和探索，挑戰未知，久而久之，其自主學習能力會在不同方面獲得提升。

提高臨床實習質量是培養優秀醫學人才的重要環節。本研究發現，在泌尿外科實習帶教中采用PBL結合模擬診療模式，更能激發學生學習的主動性和積極性，培養和鍛煉其獨立自主分析并解決問題的臨床思維能力，搭建從基礎醫學向臨床醫學過渡的橋梁，從多方面提高學生的綜合素質。然而，考試壓力是否會影響PBL對學生學習動機和興趣的改變，如何改進方法，減輕學生的學習負擔，需要進一步探索。