中國急診醫生對心臟驟停后腦保護認知及實踐現況調查

杜蘭芳， 鄭 康， 馮 璐， 馬青變

近十幾年來，盡管心肺復蘇技術不斷進步，但心臟驟停(cardiac arrest, CA)患者的預后仍然不容樂觀。有研究表明，院外CA患者出院存活率為1.3%，神經功能良好的比例為1.0%；院內CA出院存活率9.1%，神經功能良好比例為6.4%[1-2]。腦損傷是致死致殘的主要原因，因此減輕CA后腦損傷是復蘇后治療的關鍵。CA后腦保護措施包括優化呼吸和循環、穩定血流動力學以及目標溫度管理(target temperature management, TTM)等，其中TTM是目前唯一被證實可以有效改善神經功能預后的措施，其他的藥物如減輕腦水腫藥物、自由基清除劑、線粒體保護劑等在機制上有保護作用，但缺乏證據[3]。目前我國CA患者腦保護現狀尚不清楚，本研究旨在了解急診醫生對CA腦保護的認知情況和實踐狀況，明確存在的問題，為將來規范CA后腦保護提供基礎和指引。

1 資料與方法

1.1研究設計

本研究是一個多中心橫斷面調查研究，通過隨機抽樣的方式選取參研中心。按照地理分布，中國分為六個行政區，即東北區、華北區、華東區、中南區、西北區、西南區，首先在每個行政區搜索所有的三級醫院，然后通過統計學軟件隨機排序，前20%的醫院入選，如果選中醫院聯系不上或拒絕參加，則后續的醫院順序替補。最終75家醫院入選，參研醫院急診科的所有醫生均參與研究。

本研究通過問卷調查的形式進行，調查問卷由專業團隊反復討論產生，專業團隊由急診科專家、神經內科專家及流行病學專家組成。問卷內容包括三個部分：①受訪者及參研科室的背景資料；②CA后腦保護策略的認知程度；③CA后腦保護實踐情況。2018年1月至3月問卷發放，2018年7月問卷完成回收。本研究已經通過北京大學第三醫院倫理委員會批準，倫理批件號：(2017)醫倫審第(146-01)號。

1.2統計學處理 采用SPSS 20.0進行統計分析，符合正態分布的定量資料采用均數±標準差表示；定性資料以頻數表示。

2 結果

共發放問卷1600份，回收1473份，應答率為92.1%。參研醫院急診科及受訪者的背景資料見表1。急診科額定床位數<30張占34.3%，30～50張占25.7%，>50張占40.0%；每年收治CA患者數量<100例的急診科占31.9%，100～300例占42.0%，>300例占26.1%；但是僅有15.5%的急診科開展了CA患者的TTM。

表1 參研醫院急診科及受訪者背景資料

2.1受訪者對CA患者腦保護認知情況 89.4%受訪者認為TTM有助于改善CA患者的神經功能，42.4%認為32～34 ℃更有利于腦保護，46.1%認為34～36 ℃的目標溫度更有助于改善神經功能。對于TTM持續時間，16.8%的受訪者認為應該<24 h，31.8%認為應在24～48 h之間，11.1%認為應持續72 h以上。心肺復蘇后的呼吸支持和血流動力學目標，19.5%認為最佳二氧化碳分壓(PaCO2)目標值為30～34 mm Hg，55.9%認為最佳外周血氧飽和度(SpO2)為 92%～98%，認為最佳收縮壓(SBP)為≥90 mm Hg、最佳平均動脈壓(MAP)為≥65 mm Hg的比例分別為37.0%和45.1%。除了TTM之外，其他超過50%以上的受訪者認為有腦保護作用的措施包括自由基清除劑(95.0%)、三磷酸腺苷(84.0%)、減輕腦水腫的藥物(71.5%)、營養神經藥物(64.3%)、高壓氧治療(64.0%)及線粒體保護劑(50.7%)。見表2。

表2 參研醫院急診醫生對心臟驟?；颊吣X保護認知情況

2.2受訪者對CA患者腦保護實踐情況 僅有27.8%的受訪者在臨床實踐中為CA患者應用過TTM，應用最為普遍的腦保護措施及藥物為三磷酸腺苷(85.9%)、減輕腦水腫的藥物(73.5%)、自由基清除劑(70.8%)、營養神經藥物(66.4%)、高壓氧治療(60.0%)及線粒體保護劑(45.6%)，41.9%受訪者曾經應用過糖皮質激素改善神經功能。減輕腦水腫藥物中，仍然以甘露醇最為常用(93.4%)，其次為甘油果糖(65.4%)。見表3。

表3 參研醫院急診醫生對心臟驟?；颊吣X保護實踐情況

3 討論

本研究是中國首個關于CA后腦保護實踐及認知情況的橫斷面現況調查，研究中心的選取采用隨機抽樣的方式，參研醫院的所有急診科醫生參與研究，受訪者應答率高達92.1%，具有一定的代表性。本研究發現，雖然89.4%的受訪者認為TTM有助于改善神經功能，但僅有15.5%的急診科及27.8%的受訪者在臨床實踐中為CA患者實施過TTM，更多采取機制上可能有保護作用但證據尚不充分的一些藥物和措施，包括三磷酸腺苷、減輕腦水腫的藥物、自由基清除劑、營養神經藥物、高壓氧治療及線粒體保護劑。有1/3左右的受訪者對目前指南推薦的復蘇后呼吸及循環參數不了解。

近幾年來，人們一直致力于探索減輕腦損傷的藥物和干預措施，但是TTM仍然是目前唯一被證實可以改善CA患者神經功能的治療措施。國內對TTM的認知程度有了很大改觀。2015年一項多中心橫斷面調查研究納入近2000名急診科和ICU醫務人員，發現僅有14.5%的醫生和6.7%的護士知道TTM的概念[4]。而本研究顯示，將近90%的急診科醫生知道TTM并認為其可以改善CA的神經功能預后。TTM實踐情況也有所改善，TTM在國內起步較晚，2012年北京大學第三醫院急診科首次在國內開展CA患者亞低溫治療，2015年多中心調查研究顯示僅有7.8%的醫生在臨床實踐中為CA患者實施過TTM，本研究報道的比例上升至27.8%。研究人群不同會導致研究結果差異，本研究以急診科醫生(診治CA最多的醫務人員)為調查對象，可能導致TTM認知程度和實踐比例較之前研究有所升高，但仍然顯示出TTM在國內急診領域的進步和發展。

雖然如此，國內TTM實踐情況仍然和國外有一定差距。2002年兩項著名的關于亞低溫(therapeutic hypothermia，TH)RCT研究結果發布，TH逐漸開始應用于CA患者[8-9]。但在初期應用并不廣泛，使用率13%～27%[10-12]。2005年心肺復蘇指南發布以后，TH應用得到飛速發展，波蘭一項研究顯示從2005至2010年實施TH的ICU數量增加了5倍，同樣英國TH實施率從2005年的28.4%上升至2010年的85.6%[13-14]。2015年心肺復蘇指南對目標溫度推薦重新做了修訂，推薦32～36 ℃之間。由于更加寬泛的目標溫度選擇，2015年之后TTM應用更加廣泛。Salter等[15]報道新西蘭2018年98.7%的ICU實施過TTM。從以上數據可以看出，TTM從指南推薦到臨床實踐在中國有很長的路要走，仍需要進一步努力。既往研究表明，低溫技術難度大、缺乏相關低溫設備以及擔心低溫相關副作用是中國醫生不使用TTM的主要原因，也是未來TTM推廣和培訓過程中需要解決的主要問題。

關于目標溫度選擇，本研究發現，受訪者選擇32～34 ℃以及34～36 ℃的比例相仿。2010年及以前的心肺復蘇指南推薦CA患者實施目標溫度為32～34℃的亞低溫治療[5]。2013年著名的TTM1研究結果公布，該研究發現33 ℃目標溫度并不優于36 ℃，盡管該研究有局限性，包括研究對象選擇偏倚，納入更多恢復自主循環時間短、神經損傷相對較輕的患者，但仍然對指南產生了深遠影響[6]。因此，2015年心肺復蘇指南修改TTM目標溫度為32～36 ℃[7]。近期TTM2結果公布，發現33 ℃與控制體溫<37.5 ℃兩組在病死率和神經功能預后方面無顯著差異[16]，新研究結果的公布可能會對指南推薦產生新的影響。但需要注意的是，選擇36 ℃或者更高作為目標溫度并不等同于體溫不用嚴格管理，近期數據表明TTM使用有降低的趨勢，可能與臨床醫生存在上述誤解有關[17]。

關于目標溫度持續時間，本研究受訪者認為應該在24～48 h、48～72 h的比例分別為31.8%和21.8%。2010年及之前的心肺復蘇指南推薦目標溫度維持時間為12～24 h[5]，但2013年TTM研究低溫時間為28 h[6]，2017年一項RCT研究24 h組和48 h組在生存率及神經功能預后方面并無差異[18]?；诖?，2015年及2020年指南推薦至少維持目標體溫24 h以上[7,19]。關于目標溫度最佳持續時間目前尚無定論，正在進行的一項RCT研究(NCT04217551)比較從6 h至72 h不同低溫時間對預后的影響，該研究結果可能對該問題提供有力證據。

CA后腦損傷的核心機制為缺血再灌注損傷，多種病理生理變化包括細胞膜通透性增加，Ca2+內流、Ca2+超載，線粒體損傷，炎癥反應的過度激活，氧自由基、炎癥介質和細胞因子生成增加等均會造成腦細胞水腫、損傷甚至凋亡[20]。理論上講，可以干預上述病理生理過程的藥物均有腦保護作用，包括自由基清除劑、線粒體保護劑、減輕腦水腫的藥物及營養神經藥物等。但遺憾的是，目前關于CA后腦保護藥物的證據非常有限，尚未發現可以明確改善復蘇后神經功能的藥物，也是未來需要研究的領域。本研究發現，急診科醫生在臨床實踐中應用三磷酸腺苷、減輕腦水腫的藥物、自由基清除劑、營養神經藥物及線粒體保護劑的比例非常高，而且也認為他們有一定的腦保護作用，可能這種認知更多來源于這些藥物在腦卒中領域的研究證據[21]。

CA后的腦保護及TTM在中國仍然需要進一步推廣，有很長的路要走。一方面，急診醫生要保持知識持續更新，與時俱進；另一方面，需要及時將知識及指南推薦轉化為臨床實踐。

本研究選擇隨機抽樣方法選取參研中心，但如果無法聯系或拒絕參加，則順序替補，無法做到完全隨機抽樣，可能存在一定的選擇偏倚，這也是橫斷面調查很難避免的問題。另外，本研究選取三級醫院，并未納入二級醫院，三級醫院診治CA患者更多，醫療水平更高，導致本研究的結果(如TTM知曉率、實施率)高于實際情況。

國內急診醫生對CA后的腦保護尤其是TTM的認知程度有很大進步，TTM實踐情況雖然有所改觀，但與其他國家仍然存在很大差距。在臨床實踐中，急診醫生更多采取機制上可能有保護作用但證據尚不充分的一些藥物和措施，如三磷酸腺苷、減輕腦水腫的藥物、自由基清除劑、營養神經藥物等。