易水學派張元素《醫學啟源》“六氣方治”藥物用量研究

姜婧，劉剛，張鈺欣，沈翊康，張雨菲，劉鐘陽，曹曉璇，張保春*

(1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京市東城區社區衛生管理服務中心，北京 100010)

金代醫家張元素為易水學派的開山祖師，其以“古今異軌，古方今病不相能也”[1]立論，在臟腑辨證與藥性理論方面做出了巨大的貢獻，并對后世產生了深遠的影響[2]?！夺t學啟源》作為充分反應張元素學術思想的著作，歷來為研究者所重視，對張元素學術思想的研究亦多從此書入手。當前有關張元素處方用藥經驗的研究主要集中在兩個方面：其一，系統地探討張元素對藥性理論作出的貢獻與特點[3-15]；其二，從某一味藥物入手，分析張元素的藥物應用經驗[16-18]。然而，目前尚未有研究從藥物用量的角度探討張元素的處方用藥思想。作為中醫“不傳之秘”的藥物用量是取得療效的關鍵因素，也是醫家臨床用藥思想的精髓所在，因此，為了深入闡釋易水學派張元素的臨證用藥思想，并為臨床治療提供有力的借鑒與依據，本團隊在既往研究的基礎上，以張元素《醫學啟源》“六氣方治”中所列方劑為研究對象，從藥物用量的角度，對張元素用藥思想展開了深入研究。

1 資料與方法

以人民衛生出版社出版的任應秋點校的《醫學啟源》[19]與中國中醫藥出版社出版的《張元素醫學全書》[20]為研究資料，選取《醫學啟源·卷之中》“六氣方治”中所記載的全部方劑為研究對象。以雙人錄入的形式將方劑名稱、藥物組成(藥物名稱統計以《中國藥典》為準)、每味藥物用量等信息錄入Excel表格，建立張元素《醫學啟源》“六氣方治”數據庫，然后對其數據進行統計分析。

2 結果

2.1 “風”類方劑藥物用量分析

《醫學啟源·卷之中》“六氣方治”中共有12首“風”類方劑，共使用83味中藥。使用藥物數量最多的方劑是靈砂丹與大通圣白花蛇散，各使用24味藥物；使用藥物數量最少的方劑為牛黃通膈湯，共使用4味藥物。在本類方劑的藥物用量上，大通圣白花蛇散與花蛇續命湯中所有藥物均使用了相同的劑量(均為一兩)。其余10首方劑均存在不同藥物使用劑量的明顯差異(表1)。其中6首方中存在1味用量最大的藥物，分別是防風通圣散(薄荷，二兩)、不換金丹(薄荷，三兩)、靈砂丹(滑石，四兩)、防風天麻散(滑石，二兩)、活命金丹(川大黃，二兩半)、神仙換骨散(麻黃，十斤)；2首方中存在2味用量最大藥物，分別是加減沖和湯(柴胡、黃芪，各五分)與牛黃通膈湯(大黃、甘草，各一兩)；2首方中存有多味用量較大的藥物，分別是至寶丹與祛風丸。

表1 《醫學啟源》“六氣方治”中“風”類方劑的藥味用量分析

2.2 “暑熱”類方劑藥物用量分析

“六氣方治”中共有10首“暑熱”類方劑，共使用27味中藥。使用藥物數量最多的方劑是桂苓白術散，共使用12味藥物；使用藥物數量最少的方劑是益元散，共使用2味藥物。在本類方劑的藥物用量上，四君子湯(各等分)與升麻葛根湯(各半兩)中所有藥物均使用了相同的劑量。其余8首方劑均存在不同藥物使用劑量的明顯差異(表2)，其中7首方中存在1味用量最大的藥物，分別是白虎湯(石膏,四兩)、桂苓甘露飲(滑石，二兩)、益元散(滑石，二兩)、竹葉石膏湯(石膏，四兩)、化痰玉壺丸(白面，三兩)、白術散(葛根，二兩)、小柴胡湯(柴胡，四兩)；桂苓白術散中則存有多味用量較大的藥物。

表2 《醫學啟源》“六氣方治”中“暑熱”類方劑的藥味用量分析

2.3 “濕土”類方劑藥物用量分析

“六氣方治”中共有9首“濕土”類方劑，共使用24味中藥。使用藥物數量最多的方劑是葶藶木香散、大橘皮湯與海藻散，各使用10味藥物；使用藥物數量最少的方劑為六一散與人參葶藶丸，各使用2味藥物。在本類方劑的藥物用量上，9首方劑均存在不同藥物使用劑量的明顯差異(表3)，其中7首方劑中存在一味用量最大的藥物，分別是葶藶木香散(滑石，三兩)、白術木香散(滑石，三兩)、大橘皮湯(茯苓，一兩)、六一散(滑石，六兩)、五苓散(澤瀉，二兩半)、赤茯苓丸(葶藶，四兩)與人參葶藶丸(葶藶，四兩)；1首方劑存在2味用最大藥物，即桂苓白術丸(茯苓、半夏，各一兩)；海藻散中存有多味用量較大的藥物。

表3 《醫學啟源》“六氣方治”中“濕土”類方劑的藥味用量分析

2.4 “火”類方劑藥物用量分析

“六氣方治”中共有12首“火”類方劑，其中白虎湯與“暑熱”類重復，故本部分不再重復討論，剩余11首方劑共使用30味中藥。使用藥物數量最多的方劑是八正散，共使用8味藥物；使用藥物數量最少的方劑為調胃承氣湯，共使用3味藥物。在本類方劑的藥物用量上，4首方劑中所有藥物均使用了相同的劑量，分別是黃連解毒湯(各半兩)、八正散(各一兩)、調胃承氣湯(各半兩)與柴胡飲子(各半兩)。其余6首方劑均存在不同藥物使用劑量的明顯差異(表4)，其中3首方劑中存在1味用量最大的藥物，分別是涼膈散(甘草，一兩半)、三一承氣湯(甘草，一兩)與大承氣湯(厚樸，二兩)；藏用丸(亦名顯任丸)存在2味用最大藥物，即牽牛與滑石,各四兩；2首方劑中存有多味用量較大的藥物，分別是洗心散與桃核承氣湯。

表4 《醫學啟源》“六氣方治”中“火”類方劑的藥味用量分析

2.5 “燥”類方劑藥物用量分析

“六氣方治”中共有10首“燥”類方劑，共使用31味中藥。使用藥物數量最多的方劑是麻仁丸，使用11味藥物；使用藥物數量最少的方劑為橘杏丸，共使用2味藥物。在本類方劑的藥物用量上，潤腸丸與橘杏丸中所有藥物均使用了相同的劑量。其余8首方劑均存在不同藥物使用劑量的明顯差異(表5)，其中6首方劑中存在1味用量最大的藥物，分別是脾約丸(大黃，二兩)、當歸潤燥湯(生地黃，二兩)、七宣丸(大黃，十五兩)、麻仁丸(大黃，四兩半)、厚樸湯(白術，五兩)與犀角丸(黑牽牛，二十兩)；2首方劑中存在2味用最大藥物，分別是神功丸(大黃、訶子皮，各四兩)與七圣丸(羌活、郁李仁，各一兩)。

表5 《醫學啟源》“六氣方治”中“燥”類方劑的藥味用量分析

2.6 “寒水”類方劑藥物用量分析

“六氣方治”中共有11首“寒水”類方劑，共使用20味中藥。使用藥物數量最多的方劑是胡椒理中丸，共使用9味藥物；使用藥物數量最少的方劑為二姜丸，使用2味藥物。在本類方劑的藥物用量上，4首方劑包括附子理中丸、理中丸、姜附湯與二姜丸中所有藥物均使用了相同的劑量。其余4首方劑均存在不同藥物使用劑量的明顯差異(表6)，4首方劑中存在1味用量最大的藥物，分別是四逆湯(炙甘草，六錢)、胡椒理中丸(白術，五兩)、鐵刷湯(生姜，一兩)、術附丸(白術，一兩半)；而大己寒丸(干姜、良姜，各六兩)、桂附丸(川烏頭、附子，各三兩)與加減白通湯(附子、干姜，各一兩)中均含有2味藥物用最大藥物。

表6 《醫學啟源》“六氣方治”中“寒水”類方劑的藥味用量分析

3 討論

3.1 從用量最大藥物分析張元素處方用藥思想

通過研究可見，張元素在每類方劑用都有數首方劑使用了單味劑量最大的藥物，這些用量最大的藥物往往可以直接反應張元素的處方用藥思想。

“風”類方劑中，防風通圣散與不換金丹均重用薄荷，而靈砂丹與防風天麻散均重用滑石，縱觀上述4首方劑，在其主治上均有相似之處，即主治風熱蘊結之證，如防風通圣散“治一切風熱郁結”、靈砂丹“治風熱郁結”、不換金丹可“退風散熱”、防風天麻散治“內外風熱壅滯”。為何此4首主治相同的方劑在重用藥物上截然不同？通過《醫學啟源·卷之下·藥類法象》，可見張元素對薄荷與滑石的認識，其將薄荷歸于“風升生”類，“氣溫，味苦辛，能發汗，通關節，解勞乏……去高顛及皮膚風熱”；滑石歸于“燥降收”類，“氣寒味甘，治前陰竅澀不利，性沉重，能泄氣”。兩者作用趨勢一升一降，由此說明在上述4首方劑中，即使均由風熱蘊結所致，但因其病位不同，故而重用藥物亦不相同。不換金丹主治風熱郁結于肌表皮膚，故重用薄荷以“去高顛及皮膚風熱”；防風通圣散、靈砂丹與不換金丹雖均可治療一切風熱，但因其重用藥物不同可見其病機有一定差異，防風通圣散重用薄荷故其風熱郁結之證以邪壅肌表為主，靈砂丹與防風天麻散重用滑石故其以風熱之邪結于下部為主。由此可見，張元素在處方用藥上十分重視根據病位之上下而用藥，充分順應了《黃帝內經素問·陰陽應象大論》中“其下者，引而竭之……其在皮者，汗而發之”[21]的“因勢利導”的治療思想，同時也符合了《醫學啟源·天地六位藏象圖》將人體疾病以上、中、下三部分而治之的思想。由此可見，活命金丹與神仙換骨散雖均為治療中風半身不遂之方，但活命金丹因重用大黃而重在引邪下行，神仙換骨散因重用麻黃而重在以引邪外散。

“暑熱”類方劑中，白虎湯與竹葉石膏湯均重用石膏，桂苓甘露飲與益元散均重用滑石，白術散重用葛根，小柴胡湯重用柴胡，此6首方劑均可治療暑熱煩渴之癥，但前4首均為熱結在里，故用清利之法引邪下行,另外，白術散因津液內耗而煩渴，小柴胡湯因邪居半表半里而煩渴，據《醫學啟源·藥類法象》載葛根與柴胡均屬“風升生”類，均可引氣上行。因此張元素仍是根據病位、病邪之上下而用藥。在“濕土”類方劑，張元素3首方劑重用滑石(葶藶木香散、白術木香散、六一散)，2首方劑重用葶藶(赤茯苓丸、人參葶藶丸)，并在大橘皮湯中重用茯苓、五苓散中重用澤瀉，均是根據濕邪多停聚于下部，故以“燥降收”類藥物為主，專以引水濕之邪下行?！霸铩鳖惙絼┲?，脾約丸、七宣丸與麻仁丸重用大黃，亦是“因勢利導”引邪下達之意。

“火”類方劑中涼膈散與三一承氣湯均重用甘草，據《醫學啟源·藥類法象》載，甘草“氣味甘，生大涼”，在上述兩方中的作用為“和中”“調諸藥”與“解其太過”，重用甘草既能順應本類方劑清熱之性，又能和中甘緩以防止藥性峻猛而損傷正氣?！霸铩鳖惡駱銣赜冒仔g、當歸潤燥湯重用生地黃，與“寒水”類方劑四逆湯重用炙甘草、胡椒理中丸與術附丸重用白術均是取此道理。此外，研究還發現，上述重用藥物甘草、白術與地黃，皆屬于張元素《醫學啟源·藥類法象》中“濕化成中央”類，本類藥物以甘味為主，多具強脾胃、和氣血之效。

綜上所述，從六類方劑張元素用量最大的藥物分析，可見其在處方用藥上的兩大特點：第一，據病位以“因勢利導”，故重用攻邪藥物；第二，護脾胃以制約峻烈，故重用甘味藥。

3.2 從等量應用藥物分析張元素處方用藥思想

研究發現，張元素等量使用藥物有兩種情況，一者為全部藥物均等量使用，一者為部分藥物等量使用。

全部藥物等量使用的方劑有“風”類方劑的大通圣白花蛇散與花蛇續命湯，“暑熱”類方劑的升麻葛根湯與四君子湯，“火”類方劑的黃連解毒湯、八正散、調胃承氣湯與柴胡飲子，“燥”類方劑的潤腸丸與橘杏丸，以及“寒水“類方劑的附子理中丸、理中丸、姜附湯與二姜丸。這些方劑等量運用藥物主要反應出兩方面的配伍意義：其一，諸藥藥性相似，等量運用可充分發揮一致的治療作用，如四君子湯、黃連解毒湯、潤腸丸、橘杏丸、理中丸與二姜丸。其二，藥物藥性或功效不同，等量運用則體現出祛邪與扶正兼顧的思想，如大通圣白花蛇散在諸祛風藥中配炙甘草與山藥，花蛇續命湯在諸祛風藥中配人參、白術、茯苓與炙甘草，升麻葛根湯在升散藥中配炙甘草與芍藥，八正散在通下藥中配炙甘草，調胃承氣湯在通下藥中配甘草，附子理中丸在溫里藥中配人參、白術、炙甘草，以及姜附湯在溫里藥中配炙甘草；且上述扶正之藥亦多屬《醫學啟源·藥類法象》中“濕化成中央”類，依舊體現了張元素重視固護脾胃之氣的特點。在部分使用等量藥物的方劑中，亦體現了此種特點。例如“暑熱”類方劑白術散中人參、白術、茯苓、甘草的配伍應用；再如“寒水”類方劑加減白通湯中人參、甘草、白術的配伍應用等。

由此觀之，在張元素等量使用藥物的方劑中，同樣可見其據病位以“因勢利導”與護脾胃以制約峻烈的用藥特點。

4 小結

日本漢方醫學家邊渡熙在《和漢醫學真髓》[22]一書中認為：“漢藥之秘不告人者，即在藥量”，充分說明了藥物用量在發揮療效方面的重要價值。以張元素為首的易水學派學術思想與用藥經驗的研究，已成為今年中醫藥學派研究的熱點之一，并取得了一定成果。但目前，尚未有研究專從藥物處方用量的角度對易水學派的學術思想展開研究。本研究以《醫學啟源》“六氣方治”為研究對象，對此問題展開了細致研究，并發現從藥物用量角度，可見張元素處方用藥的兩大基本特點：其一，根據病位以“因勢利導”;其二，固護脾胃以制約峻烈之性。

張元素根據病位的不同，善用發散之法與通利之法，并在藥物用量上有清晰的體現，這種善用攻邪治法的思想可能是受到了同時代醫學家張從正與劉完素的影響。另外，張元素亦十分重視固護脾胃之氣，在使用攻邪之法時，多重用或配伍人參、甘草、白術等藥物以防攻伐峻猛損傷人體正氣，這種重視脾胃的用藥思想，為其后學李杲闡明《脾胃論》奠定了基礎。

本研究從藥物用量的角度對張元素的學術思想進行了初探，而藥物用量與病因、病機與癥狀等多種因素均密切相關，在今后的研究中，還應充分考慮上述因素對藥物用量的影響，以期更加深入、精準地認識易水學派的學術思想，為指導臨床用藥提供更有力的依據。