紫朱軟膏治療非缺血型糖尿病足潰瘍臨床療效及其對細胞免疫水平的影響

黃仁燕，閆少慶，楊 曉，王麗翔，胡嘯明，李文惠，柳國斌

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院血管外科，上海 201203）

糖尿病足（DF）已成為糖尿病患者醫療花費排名第二位的并發癥，也是糖尿病患者截肢的主要原因［1］。糖尿病足致殘率高，糖尿病足潰瘍（DFU）是糖尿病患者截肢的主要原因［2-4］。糖尿病足潰瘍作為慢性難愈性潰瘍，其發病機制、愈合機制已成為研究的重難點。隨著相關研究的深入，2型糖尿病也可能是一種自身免疫性疾病以及糖尿病足的發生可能與免疫相關的觀點逐漸興起。

糖尿病足潰瘍屬于中醫學脫疽、筋疽等范疇，其病變屬于一種慢性難愈性創面，也是中醫外科常見疾病之一。根據潰瘍病因，糖尿病足潰瘍可分為缺血型和非缺血型，根據病變程度通過Wagner分級方法將潰瘍分為六級［5］。糖尿病足潰瘍的治療已成為血管外科醫生關注的重點。外治法在中醫外科疾病治療中具有重要作用，而中醫藥在糖尿病足潰瘍的治療方面具有方式多樣化、劑型多元化、安全性高、經濟實惠等優勢。我科根據糖尿病足潰瘍愈合過程中的特點，通過方藥篩選創制了中藥油膏制劑紫朱軟膏，在前期糖尿病足潰瘍的臨床研究中發現其療效明顯，但作用機制尚不明確。本研究觀察紫朱軟膏是否通過調節細胞免疫機制發揮促進潰瘍愈合的作用。

1 臨床資料

1.1 納入標準

符合2型糖尿病診斷標準（2017年版）［6］；符合《糖尿病足筋疽單病種質量控制標準》與《現代糖尿病診斷治療學》中非缺血性糖尿病足診斷標準［7］；符合糖尿病足Wagner分期2～4級［8］；年齡40～80歲；簽署知情同意書者。本研究經上海中醫藥大學附屬曙光醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 排除標準

年齡小于40歲或大于80歲者；缺血型糖尿病足潰瘍者；嚴重心肝腎功能不全者；惡性腫瘤患者；自身免疫性疾病患者；其他原因引起的神經、血管病變者；3個月內有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒以及重度感染者；外科或介入血管形成術治療者；入選前4周曾參加其他臨床研究者；對治療方案中相關藥物過敏，不適合接受本治療方案者；資料不全者。

1.3 脫落標準

不符合納入標準而被納入者；納入研究后未接受任何治療者；治療過程中發展為缺血型糖尿病足，需要介入治療者；發生嚴重不良反應，不宜繼續進行治療者；因自身其他原因提出退出研究者；參加研究但失訪者。凡出現上述任意一項者。

1.4 一般資料

收集2019年12月至2020年12月就診于上海中醫藥大學附屬曙光醫院血管外科的非缺血型糖尿病足潰瘍患者104例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各52例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組非缺血型糖尿病足潰瘍患者一般資料比較

2 方法

2.1 干預措施

兩組患者均嚴格按照《中國2型糖尿病防治指南》給予基礎治療［9］：健康宣教，降糖，降壓，控制血脂，糾正低蛋白血癥，電解質紊亂，控制感染。

觀察組局部潰瘍外用雙氧水、0.9%氯化鈉溶液沖洗后，采用紫朱軟膏紗條填充。

對照組局部潰瘍采用常規外治方案，外用雙氧水、0.9%氯化鈉溶液沖洗后，外用藻酸鈣敷料（商品名德濕康，保赫曼〔上?！迟Q易有限公司，10 cm×10 cm）。

所有患者均每日換藥1次，連續治療8周。

2.2 觀察指標

2.2.1 臨床療效觀察 治療8周后，對比兩組患者足部潰瘍面積較治療前變化情況，根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［10］評估兩組臨床療效。治愈：臨床癥狀消失，創面完全愈合；顯效：臨床癥狀明顯好轉，創面愈合2/3以上；有效：臨床癥狀好轉，創面愈合1/2以上；無效：達不到有效標準者。

2.2.2 足部潰瘍面積比較 于治療前、治療2周、治療4周、治療6周及治療8周五個時間點測量患者足部潰瘍面積大小，比較各個觀察時間點兩組之間的差異。

2.2.3 血清中細胞免疫CD2、CD4、CD8、CD28水平比較 于治療前及治療8周后，采集患者空腹血，記錄患者血清細胞免疫水平（CD2、CD4、CD8、CD28），比較治療前后差異及兩組之間的差異。所有血液檢測由上海中醫藥大學附屬曙光醫院檢驗科進行。

2.2.4 肝腎功能水平比較 于治療前及治療8周后，采集患者空腹血，記錄患者肝腎功能指標天冬氨酸轉氨酶（AST）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN），比較兩組之間的差異及治療前后差異。所有血液檢測由上海中醫藥大學附屬曙光醫院檢驗科進行。

2.3 統計學方法

應用SPSS 21.0統計學軟件分析處理。組內比較，計量資料以±s描述，符合正態性、方差齊性時，采用配對樣本t檢驗；不符合以上條件，采用非參數秩和檢驗。取α=0.05為檢驗水準。

3 結果

3.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治愈率30.77%（16/52）、顯效率61.54%（32/52）、有效率7.69%（4/52）；對照組治愈率25.00%（13/52）、顯效率42.31%（22/52）、有效率32.69%（17/52）。兩組臨床療效比較差異具有統計學意義，觀察組優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組糖尿病足潰瘍患者臨床療效比較 例（%）

3.2 兩組患者足部潰瘍面積比較

治療前、治療2周后、治療6周后、治療8周后，兩組潰瘍面積比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。僅在治療4周后，觀察組潰瘍面積小于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組糖尿病足潰瘍患者潰瘍面積比較（±s，cm2）

表3 兩組糖尿病足潰瘍患者潰瘍面積比較（±s，cm2）

組別 例數 治療前 治療2周后 治療4周后 治療6周后 治療8周后觀察組 5 2 14 2 15.40±9.82 12.42±9.19 7.77±6.24 5.63±5.10 2.54±3.85對照組 5.12±8.98 13.12±8.39 10.79±8.26 6.90±7.30 3.85±5.39 t值 -0.386 -0.401 -2.103 -1.029 -1.424 P值 0.701 0.689 0.038 0.306 0.158

3.3 兩組患者細胞免疫水平比較

治療前，兩組CD2、CD4、CD8水平均處于非正常值范圍。治療8周后，觀察組患者血清CD4、CD8、CD28平均水平變化優于對照組，兩組組間比較差異具有統計學意義（Z=-2.214、Z=-2.479、Z=-2.309，P＜0.05）。治療8周后組內比較，觀察組CD2、CD8、CD28水平較治療前降低（Z=-2.161、Z=-3.755、Z=-4.727，P＜0.05），CD4水平較治療前升高（Z=-6.285，P＜0.01）；對照組CD2、CD8、CD28水平較治療前降低（Z=-2.104、Z=-6.275、Z=-2.031，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組糖尿病足潰瘍患者血清細胞免疫CD2、CD4、CD8、CD28水平比較［M（Q1，Q3）/%］

血清中細胞免疫治療前后差值結果顯示兩組患者血清中CD2、CD8、CD28水平呈下降趨勢，CD4水平呈上升趨勢。組間比較，觀察組患者血清CD4治療前后平均差值大于對照組,差異具有統計學意義（Z=-2.298，P＜0.05）。觀察組患者血清CD28治療前后平均差值小于對照組，差異具有統計學意義（Z=-1.973，P＜0.05）。見表5。

表5 兩組糖尿病足潰瘍患者血清免疫指標治療前后差值［M（Q1，Q3）/%］

3.4 兩組患者肝腎功能指標比較

治療前，兩組患者肝腎功能指標（AST、ALT）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療8周后，組內比較，兩組患者肝腎功能指標（AST、ALT）較治療前差異均無統計學意義（P＞0.05）；組間比較，治療后兩組間指標差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組糖尿病足潰瘍患者肝腎功能指標比較［M（Q1，Q3）/U·L-1］

4 討論

糖尿病足作為糖尿病后期常見并發癥之一，常經久難愈。隨著糖尿病患病人群的不斷增加，糖尿病足潰瘍的患病人數也呈日益遞增的趨勢。根據流行病學顯示全世界每年有910萬至2610萬糖尿病患者患有足潰瘍［11-12］，約占糖尿病總發病率的30%［13］。據不完全統計，我國糖尿病患者人數已超過1億人，糖尿病足的年發病率在31%以上［14-15］。近年來，2型糖尿病也可能是一種自身免疫性疾病以及糖尿病足的發生可能與免疫相關的觀點逐漸興起。相關研究發現糖尿病患者合并感染時血清中的C-反應蛋白與CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD4+/CD3+CD8+呈負相關，與CD3+CD8+呈正相關，并推測當糖尿病患者合并感染時存在炎癥反應的同時還影響T細胞的活化過程［16］。我們前期的一項研究發現，糖尿病合并糖尿病足患者存在細胞免疫水平紊亂的現象［17］。糖尿病患者免疫低下，為細菌入侵提供了便捷通道，引發糖尿病足潰瘍。

紫朱軟膏是由朱砂、紫草、黃芪、血竭、阿膠、冰片六味中藥加輔料制備成的外用油膏制劑。六藥合用具有祛腐生肌、補氣益血、清熱解毒之功。前期臨床研究發現其治療糖尿病足潰瘍療效明顯，但作用機制尚不明確。本項研究結果表明，紫朱軟膏相對于藻酸鈣敷料而言，對非缺血型糖尿病足潰瘍的治療臨床療效更為顯著，尤其在早期促進潰瘍面積愈合更為明顯。本項研究在細胞免疫表達水平中主要觀察與T細胞相關的CD4細胞、CD8細胞、CD28細胞、CD2細胞。CD4細胞和CD8細胞是T細胞成熟分化的兩個亞群，CD4細胞又稱為CD4-T淋巴細胞，主要由輔助性T淋巴細胞（Th細胞）表達。初始的CD4+T細胞在不同條件下可分化為不同亞型的T細胞，如在細胞因子γ-干擾素（INF-γ）的誘導下CD4+T細胞分化為Th1細胞，在IL-4誘導下分化為Th2細胞。CD2細胞是T細胞上的跨膜糖蛋白，具有加強T細胞與其他細胞間的粘附，促進T細胞的活化功能。CD28細胞可被CD4+T細胞和CD8+T細胞表達，且CD28具有調節Th細胞分化作用，其通過IL-4依賴機制促進Th0細胞向Th2細胞分化［18］。本項研究結果顯示，治療前兩組患者血清CD2、CD4、CD8水平均處于非正常值范圍，CD4水平低于正常值，而CD8和CD2水平高于正常值。另外觀察組CD28水平稍高于正常值范圍。表明糖尿病足潰瘍患者本身存在一定免疫調節紊亂，且以T淋巴細胞為主，這可能也是糖尿病足潰瘍愈合時間延遲的原因之一。治療后細胞免疫檢測水平顯示，兩組患者血清中CD2、CD8、CD28水平呈下降趨勢，CD4水平呈上升趨勢，表明兩種治療方式干預前后機體免疫水平發生一定變化。兩組比較，觀察組與對照組在CD4、CD8、CD28水平上差異具有統計學意義，表明紫朱軟膏與藻酸鈣敷料在治療糖尿病足潰瘍上對免疫調節的作用存在一定差異，紫朱軟膏更為明顯。細胞免疫結果顯示，兩組在CD4、CD28水平上治療前后差值上差異存在統計學意義，觀察組CD4水平在治療前后差值上明顯高于對照組，表明紫朱軟膏對CD4細胞調節更為明顯。

綜之，本研究結果表明，紫朱軟膏治療糖尿病足潰瘍在細胞免疫調節作用方面相對于藻酸鈣敷料而言療效更為明顯，主要表現在對CD4細胞的調節上。紫朱軟膏治療非缺血型糖尿病足潰瘍可能是通過調節T細胞（CD4細胞）發揮作用。