骨髓炎外洗Ⅱ號方聯合萬古霉素硫酸鈣植入治療慢性骨髓炎熱毒蘊結證臨床研究

化昊天，王石林，張 磊，郭再冉，陳江非，鐘文龍，童培建，王新衛

（1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院，浙江 杭州 310053；2.河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院），河南 洛陽 471002；3.浙江省中醫院，浙江 杭州 310053）

慢性骨髓炎是一種骨組織的感染性疾病，具有病程纏綿、治療棘手、易復發的特點，嚴重的開放骨折、骨折內固定術后、糖尿病足、血源性骨髓炎均是本病的重要誘因［1］?；颊卟≡畈课怀霈F皮膚紅腫、疼痛，久而出現潰口、流膿、竇道，部分患者病程數十年［2］。本病的有效治療一直是臨床研究的重點，及時足量使用抗生素是西醫治療的基礎。由于慢性骨髓炎患者病灶局部存在的軟組織瘢痕和骨質的壞死硬化，使得在全身用藥的情況下局部血藥濃度不能夠有效滅菌［3］，因此抗生素的局部使用受到重視。萬古霉素硫酸鈣臨床應用日益廣泛且取得了較好效果，但因患者往往伴隨著嚴重的感染性創面和軟組織缺損，此種情況下貿然手術，術后易出現軟組織壞死和骨外露，不僅不能有效控制感染，還可能引起骨質壞死。因此，在入院后如何更有效改善局部組織條件，以利于手術的順利進行和術后快速恢復一直是值得研究的問題。

從中醫學認識，慢性骨髓炎一般可歸屬于附骨疽或附骨癰，主要病機為正氣虧虛，邪毒內侵附于筋骨，搏結氣血，郁而化熱，熱盛則腐肉成膿。臨床治療本病多扶正祛邪并行，正虛甚者治以補益氣血、托毒消腫，邪盛者治以清熱解毒、消腫散結。有研究報道相關中藥具有抗菌、消炎、改善局部微循環的作用［4］。

面對慢性骨髓炎患者普遍存在的軟組織缺損和感染控制問題，筆者運用洛陽正骨醫院治療創面感染的協定方劑骨髓炎外洗Ⅱ號方外洗治療取得了較好的療效。本研究將中藥熏洗與萬古霉素硫酸鈣植入相結合治療慢性骨髓炎，旨在為臨床治療慢性骨髓炎提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年9月在洛陽正骨醫院骨髓炎科住院治療的慢性骨髓炎患者60例，采用隨機數字表法分為對照組與觀察組各30例。對照組男18例，女12例；年齡20～60歲，平均（36.03±9.93）歲；患病部位：脛骨15例，跟骨8例，腓骨3例，股骨4例。觀察組男16例，女14例；年齡19～59歲，平均（37.17±9.42）歲；患病部位：脛骨16例，跟骨6例，腓骨2例，股骨6例。兩組患者性別、年齡、患病部位等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究得到河南省洛陽正骨醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《實用骨科學》制定［5］：開放性骨折或骨折術后，傷口腫脹、反復感染、流膿甚至出現竇道，時愈時現或曾有死骨從竇道排出；X線檢查可見骨質增生，密度增高，骨髓腔不規則，死骨形成；實驗室檢查發現C-反應蛋白、紅細胞沉降率、白細胞計數增高；組織培養有細菌生長；病理檢查排除癌變。

中醫診斷標準參照《中醫內科病證診斷療效標準》制定［6］：患部疼痛，皮膚紅腫，觸痛明顯，肢體局部可觸及波動感或竇道可見膿性分泌物流出，可聞及異常氣味，受累肢體關節主被動活動受限，或伴寒戰、發熱，舌紅，苔黃，脈弦數或滑數。

1.3 納入與排除標準

納入標準：符合上述慢性骨髓炎中西醫診斷標準；年齡大于18歲；出現骨膜下積液或膿腫等手術指征；可以接受中藥熏蒸治療，并簽署知情同意書；依從性好，能夠堅持治療，堅持隨訪。

排除標準：處于慢性骨髓炎的急性期；正在哺乳或懷孕期的婦女；對中藥過敏；患有心血管、肝、腎、血液系統疾病或患者的血糖不受控制。

2 治療觀察方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 入院后即進行細菌培養，根據藥敏結果選用敏感抗生素靜脈滴注，每天常規換藥，1周后進行萬古霉素硫酸鈣植入術。

手術過程：麻醉成功后，患者取平臥位，常規消毒鋪巾，抬高患肢，氣囊止血充氣，按常規方法選取切口切開至骨膜下，徹底清除感染組織，切除周圍壞死組織并送細菌培養，用雙氧水、生理鹽水反復沖洗，碘伏原液浸泡10 min，然后二次鋪巾，更換手套，將硫酸鈣骨粉5 mL與萬古霉素50萬單位+慶大霉素1.5 mL混合制作成膏狀，將膏體均勻置入模具中，形成4 mm×3 mm的球狀物，放置干燥固化15 min后均勻填入髓腔中，放置負壓引流管1根，分層縫合，使用無菌敷料包扎傷口。如果軟組織缺損較多不能一期縫合傷口，就使用負壓封閉引流技術（VSD）覆蓋傷口。

2.1.2 觀察組 入院后進行細菌培養，選用敏感抗生素進行靜脈滴注，在此基礎上使用骨髓炎外洗Ⅱ號方熏洗，熏洗方由洛陽正骨醫院煎藥室制備。

骨髓炎外洗Ⅱ號方藥物組成：黃柏30 g，土茯苓40 g，赤芍30 g，生大黃30 g，透骨草30 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，川牛膝30 g，炒蒼術30 g，苦參20 g，紅花20 g。以上藥物置于煎藥機中，加水3000 mL浸泡30 min，武火煮沸后，文火煎至1500 mL，濾去藥渣，裝入保溫容器送至病房使用。將中藥液體倒入裝有醫用無菌塑料袋的桶中，將患處置于桶上熏蒸并覆蓋毛巾以保持溫度，待藥液降至40℃后將患處置于桶中泡洗，藥液溫度下降后向塑料袋與桶的夾層中加熱水以保持溫度，熏洗結束后使用無菌敷料擦干，用凡士林油紗覆蓋創面?；颊呙刻旖邮苎粗委熞淮?，每次30 min，連續治療7 d。7 d后進行萬古霉素硫酸鈣植入術，手術過程同對照組。

2.1.3 術后處理 對照組與觀察組均進行常規抗凝鎮痛，根據細菌培養結果選擇敏感抗生素靜脈滴注或口服4周，定期換藥，觀察創面愈合與引流管情況，當組織腫脹壓痛消失并且引流液體清澈后，拔除引流管。

2.2 觀察指標

觀察并記錄患者的住院時間，入院時創面面積，術前創面面積，治療后的細菌檢出率，治療前監測C-反應蛋白、紅細胞沉降率、白細胞計數，術后兩周再次監測三項指標。

2.3 統計學方法

3 結果

3.1 兩組患者住院時間比較

觀察組平均住院時間為（18.87±3.87）d，明顯短于對照組的（26.53±3.84）d。組間比較t/z=7.707，P=0.000，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3.2 兩組患者創面面積變化比較

兩組術前創面面積與本組入院時比較均有明顯縮?。≒＜0.05），但組間比較以觀察組的改善程度更明顯（t/z=-2.007，P＜0.05），見表1。

表1 兩組慢性骨髓炎患者入院與術前創面面積比較（±s，cm2）

表1 兩組慢性骨髓炎患者入院與術前創面面積比較（±s，cm2）

組別 例數 入院時創面 術前創面 t值 P值對照組 30 51觀察組 30 53.91±34.52 43.44±26.66 -4.229 0.000.97±35.91 31.46±18.95 -4.783 0.000 t值 0.226 -2.007 P值 0.820 0.049

3.3 兩組患者相關實驗室指標比較

對照組與觀察組的C-反應蛋白、紅細胞沉降率、白細胞計數治療后與治療前相比均有所改善（P＜0.05），但觀察組較對照組改善程度更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組慢性骨髓炎患者治療前后實驗室檢查指標比較（±s）

表2 兩組慢性骨髓炎患者治療前后實驗室檢查指標比較（±s）

組別 例數 C-反應蛋白/mg·L-1 紅細胞沉降率/mm·h-1 白細胞計數/×109·L-1指標變化 指標變化 指標變化 前后比較對照組 18.87±14.77 9.90±6.88 30 治療前治療后30 治療前治療后組間比較 治療前治療后前后比較t/z=3.017 P=0.004 t/z=-4.145 P=0.000 t/z=5.855 P=0.000觀察組 17.13±15.83 5.69±3.55 30.8±25.13 16.20±9.63 8.25±1.99 6.79±1.68 t/z=-4.05 P=0.000 t/z=-0.577，P=0.564 t/z=-0.399，P=0.69 t/z=-1.743，P=0.087 t/z=2.978，P=0.004 t/z=-2.613，P=0.009 t/z=-4.05，P=0.000 29.07±22.95 10.6±9.14前后比較t/z=2.972 P=0.004 t/z=-4.784 P=0.000 7.27±2.37 5.14±1.47

3.4 兩組患者細菌檢出率比較

治療后觀察組檢出細菌9例，對照組檢出細菌17例。對照組的細菌檢出率明顯高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組慢性骨髓炎患者治療后細菌檢出率比較

4 討論

慢性骨髓炎作為骨科臨床疑難病，因其難以控制的感染、復雜的治療過程和高復發率，一旦發生后果往往是災難性的，如果不能及時治療會導致骨不連、病理骨折甚至癌變［7］。徹底清創、應用敏感抗生素作為治療的基本手段其重要性不言而喻［8］。但局部死骨和軟組織瘢痕的存在影響了血液供應，使抗生素藥力難以發揮，細菌生物膜和多重耐藥菌也令抗生素抗感染難以奏效［9］。目前使用的萬古霉素硫酸鈣植入雖然取得了較好治療效果，但面對大面積創面的慢性骨髓炎患者，術后若不能保證軟組織的有效覆蓋，貿然手術不僅不能很好控制感染，還可能引起骨壞死［10］。

中醫藥治療慢性骨髓炎積累了豐富經驗。從臨床癥狀來看，本病歸屬于中醫學附骨疽范疇。中醫學認為，其發病是由于自身正氣衰微，濕毒內侵，附于筋骨阻礙氣血運行，日久瘀而化熱，損筋敗骨而成膿［11-12］。本項研究根據中醫學“腐肉不去，新肉不生”的認識，使用中藥熏洗來達到清熱解毒、祛腐生肌、利濕排膿的目的。研究發現，觀察組的術前創面面積和住院時間明顯小于對照組，這是因為術前對照組的創面面積較大，術后無法做到一期縫合，因此大都進行了二次手術，增加了住院時間；而觀察組經過入院1周的中藥熏洗治療，感染得到了更好控制，且創面面積有了較大改善，從而無需進行二次手術。C-反應蛋白、紅細胞沉降率、白細胞計數作為監測慢性骨髓炎的常用指標，觀察組與對照組治療后三項指標均有下降，但觀察組改善程度更為顯著，反映出中藥熏洗良好的抗感染效果。

骨髓炎外洗Ⅱ號方是河南省洛陽正骨醫院王新衛教授在慢性骨髓炎治療與研究中不斷總結、創新而形成的外治驗方，已在臨床中應用多年，療效顯著。處方組成有黃柏、土茯苓、赤芍、生大黃、透骨草、蒲公英、紫花地丁、川牛膝、炒蒼術、苦參、紅花。其中黃柏、土茯苓利濕解毒、瀉火療瘡共為君藥，紫花地丁、蒲公英消癰散結，苦參、蒼術清熱燥濕，透骨草解毒止痛，赤芍、紅花、川牛膝祛瘀活血，再加生大黃涼血解毒、利濕逐瘀。諸藥合用，以達到清熱燥濕、活血解毒的功效。藥理研究表明，黃柏、土茯苓、苦參、蒼術對金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等多種細菌有較強的抑制作用［13-16］，大黃、赤芍、紅花、川牛膝可以抵抗血小板聚集，并改善局部血液循環［17-18］，大黃、川牛膝還具有雙向調節免疫功能的作用［19］，紫花地丁、蒲公英藥對具有較強抗炎、抑菌作用［20］。中藥熏洗將藥力與熱力相結合，通過熱力可擴張周圍的毛細血管，加速毛細血管再生，改善組織缺氧，促進肉芽組織生長，可以起到較好的控制感染并促進軟組織再生的作用［21］。

由于慢性骨髓炎病情的特殊性，藥物熏洗一度被認為禁用于該病。筆者將中藥熏洗與西醫常用的萬古霉素硫酸鈣植入相結合治療本病取得了良好治療效果，不僅改善了術前創面面積，還有效控制了感染，縮短了治療時間，值得臨床推廣。本研究也存在一定局限性，納入病例較少，且中醫辨證分型相對單一，因此將來還需要更大樣本、設計更細化的臨床研究加以驗證。