石氏夾板、石膏托聯合固定配合中藥治療脛腓骨雙骨折

朱鴻飛 王敖明 劉志浩 李群峰

1.上海開元骨科醫院 上海 200129 2.上海市第九人民醫院黃浦分院 3.上海市浦東肺科醫院 4.上海中醫藥大學附屬第七人民醫院

下肢脛腓骨雙骨折是臨床上常見病，目前臨床上治療措施主要有手法復位外固定和手術切開復位內固定兩種方法，但由于受到脛腓骨骨分布的生理特點影響，臨床治療仍然存在一定困難，若處理不好，極易導致骨折延遲愈合、骨不連的情況發生，降低患者的后期生活質量[1-2]。2017年2月至2021年2月，上海開元骨科醫院及上海市第九人民醫院黃浦分院中醫骨傷科，采用石氏小夾板、石膏后托聯合固定，配合中藥治療脛腓骨雙骨折患者48例，取得滿意的效果，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者48例，男26例、女22例，年齡26～70歲，中位年齡49歲；傷后至就診時間1～5 d，中位時間2.5 d。通過病史（主要是受傷姿勢及外力作用情況）、查體及脛腓骨正側位X線攝片進行診斷分析，并確定損傷類型。48例均為單純性閉合性骨折，其中脛骨中下1/3骨折伴腓骨近端骨折20例、脛腓骨中段或中下1/3橫行雙骨折16例、脛骨中段螺旋形伴腓骨上1/3骨折12例。

1.2 方法

1.2.1 選取材料 取5塊夾板，夾板的長度和寬度因患肢骨折情況及腿形胖瘦而異，一般為“一長二寬二狹條”，通?？紤]夾板長度為腓骨小頭下3 cm左右至踝上3 cm間距。置于小腿后側的夾板較長，置于小腿兩側的夾板寬度適中，置于脛骨兩側的夾板較窄。如果患肢腫脹嚴重，必要時可以增加1～2塊夾板，增加骨折固定的穩定性。

1.2.2 牽拉 一般無需麻醉，患者平臥位，膝關節微屈30～40°，助手站于患肢近端，握持小腿近端，術者站于患肢遠端，握住患者踝關節，兩人反向適度牽拉，糾正骨折斷端的重疊或嵌插，同時也能糾正部分側方移位，牽拉時間一般為5～10 min。

1.2.3 小夾板收緊復位 將棉墊敷料合理地置于患肢周圍，夾板隨之擺放好，如夾板之間空隙較大，需再填充夾板以防縛帶傷及肌膚。彈力縛帶分上、中、下3段固定夾板，復位前縛帶較松。在二助手的牽拉作用下，在夾板固定基礎上，根據骨折情況，尤其是側移成角情況，在夾板上施加相對應的巧力，進行手法復位。復位后適度收緊結扎縛帶，固定骨折。夾板上的每一股縛帶松緊不一，骨折斷端的縛帶力求扎緊，檢測松緊程度移動距離必須小于1 cm，相鄰兩股縛帶扎緊的程度略次，其他縛帶略松；每股縛帶間距約2 cm[3]。復位滿意后，采用長腿石膏后托將患肢固定，膝、踝關節固定在功能位（踝關節固定90°，膝關節屈曲約20°），至石膏干燥硬化后行X線攝片復查對位情況。對于復位較為困難的，不可操之過急，X線攝片如提示骨折斷端仍有旋轉及成角畸形，或側方移位大于1/3，需拆除石膏托后重新復位再行固定，直至骨折斷端對位、對線滿意。骨折斷端固定期間要嚴密觀察患肢血液循環、足趾活動情況，以及有無腫脹，石膏是否松動等。初期每3 d復查X線攝片1次，觀察患肢消腫后有無骨折移位情況發生，隨時調整夾板松緊。中期每1～2周復查1次X線攝片，4～5周后撤掉石膏后托，保留夾板固定，加強膝、踝關節功能鍛煉。后期一般8周左右拆除夾板，主要視骨痂的生長情況確定，并逐步加強患肢負重鍛煉。

1.2.4 中藥內服 依據石氏傷科治療骨折的三期辨治特色進行中藥治療，臨床具體運用時須辨證施治，隨癥加減。

1.2.4.1 骨折初期（2周內）治以活血化瘀、清熱涼血，方選自擬方活血消腫湯加減，方藥：忍冬藤30 g，當歸12 g，地鱉蟲9 g，延胡索12 g，紫荊皮12 g，制南星9 g，澤蘭9 g，桃仁12 g，紅花6 g，乳香9 g，沒藥9 g。腫脹明顯者，可加白茅根、劉寄奴、王不留行等；疼痛劇烈者，可加血竭、三七、制草烏等。

1.2.4.2 骨折中期（3～6周）治以接骨續筋、調和營衛，方選自擬方和營續骨湯加減，方藥：生黃芪30 g，當歸12 g，川芎12 g，地鱉蟲9 g，炒白術15 g，炒白芍15 g，川續斷12 g，杜仲9 g，骨碎補12 g，獨活9 g。脾虛納差者，可加淮山藥、茯苓、白術、佛手等；肢麻酸楚者，可加黃芪、桂枝、木瓜、雞血藤等。

1.2.4.3 骨折后期（7周后）治以活血舒筋、補腎壯骨，方選自擬方補腎壯骨湯加減，方藥：川續斷12 g，骨碎補12 g，補骨脂15 g，淫羊藿12 g，黨參15 g，熟地黃9 g，杜仲15 g，肉蓯蓉15 g，茯苓12 g，山茱萸12 g，淮山藥12 g，仙茅9 g等。如有脾胃不和者，可加炒谷芽、木香、炒白術等；活動不利者，可加千年健、絡石藤、伸筋草等。

1.2.5 觀察指標及療效評價方法 （1）采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[4]評價治療前后患者骨折處疼痛評分，總分10分，分值越高代表疼痛越嚴重；（2）參照《實用骨科學》[5]中的Olerud-Molander功能評分標準評定踝關節功能，總分100分，分值越高代表關節功能越好；（3）采取Johner-Wruh評價標準[6]，評價治療的優良率，優良率（%）=（優秀例數+良好例數）/總例數×100%；（4）按《中醫病癥診斷療效標準》[7]，評定脛腓骨骨折治療有效率，有效率（%）=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

2 結果

2.1 觀察指標 所有患者經過3～6個月的隨訪，均無繼發神經和血管損傷或明顯畸形。疼痛VAS評分，治療前（6.75±0.98）分，治療3 個月后（1.96±0.68）分；Olerud-Molander關節功能評分，治療前（23.33±5.68）分，治療后（70.52±8.07）分。

2.2 療效評定 治療后X線攝片示，48例患者中骨折解剖復位38例，功能復位10例，骨折均愈合，愈合時間12～16周，平均14周。按Johner-Wruh評價標準評定，優37例、良9例、中2例、差0例，優良率95.8%。按《中醫病癥診斷療效標準》評定，治愈36例、好轉12例、未愈0例，總有效率為100.0%。典型病例見圖1～3。

圖1 右側脛腓骨骨折治療前后X線攝片

3 討論

脛腓骨骨干骨折是臨床常見的骨折之一，其中又以脛骨骨干單骨折最多見，脛腓骨骨干雙骨折次之，而腓骨骨干單骨折比較少見。導致脛腓骨骨折的因素很多，各種年齡段均可發病，尤以老年人和兒童群體為多。一旦發生脛腓骨雙骨折，多會存在明顯的疼痛及功能障礙，嚴重影響患者生活質量及精神狀態，不利于恢復[8]。脛骨中下1/3交界處比較細弱，周圍軟組織較少，為骨折的好發部位。由于脛骨中、下段局部血液供應不良，若骨折后處理不當，極易發生骨折延遲愈合或骨不連，嚴重影響下肢功能[9-10]。因此，選擇最佳的治療方法對于促進脛腓骨雙骨折的愈合意義重大。

圖2 右側脛腓骨骨折治療前后X線攝片

圖3 右側脛腓骨骨折治療前后X線攝片

臨床上，治療脛腓骨雙骨折的目的主要是恢復小腿的長度和負重能力。石膏固定治療作為較為傳統的治療方式，固定作用可靠，在四肢骨折中應用頗多，但單純應用石膏固定治療容易造成神經損傷，下肢血液循環障礙，腫脹消除后骨折再移位等，而且不能根據移位情況及時調整[11]。脛腓骨上有膝關節，下有踝關節，長腿石膏固定時間長會導致肌肉萎縮，并嚴重影響膝、踝關節功能活動。而小夾板固定通過縛帶與骨折端的結合力以及患肢的杠桿作用來維持骨折斷端穩定，在骨折愈合的不同階段，有與之相適應的應力狀態，與骨骼貼合緊密，可以有效矯正錯位[12]。小夾板固定作為中醫的傳統治療方法，由于其具有良好的塑形能力、彈性固定的效果以及方便調整等特點，一直被用作四肢骨折的保守治療方法，其優點在于固定范圍不超關節，可早期活動膝、踝關節，骨折愈合時間較石膏固定短，可根據復位情況、肢體腫脹程度隨時重新更換固定或調整松緊度。但是由于脛腓骨骨折多不穩定，小腿肌肉發達，單純小夾板治療固定強度不夠，不能很好地對抗肌肉收縮和重力的影響，容易出現旋轉移位而導致畸形愈合。因此，筆者在手法復位后，將小夾板和石膏固定相結合，同時吸取石膏牢固結實及小夾板易塑形、調整方便的優勢，并配合中藥治療，對脛腓骨骨折患者進行綜合治療，療效顯著。

骨折的良好復位是保守治療骨折的關鍵因素，所以手法復位時應注意盡量達到解剖復位[13]。石氏傷科治療脛腓骨骨折，注重“內外兼治，筋骨并重”，手法復位以“拔、伸、捺、正”為主要特點，整復時做到“穩而有勁、柔而靈活”。傳統應用小夾板固定治療脛腓骨骨折是手法先行復位后再予小夾板固定，但筆者在臨床實際操作中發現，手法復位成功以后再行小夾板固定的過程中，因下肢肌肉較發達，肌肉收縮很容易引起骨折斷端再次移位，導致最終復位效果不佳。本研究對此進行了改良，先用小夾板夾持患肢，拔伸牽引后根據骨折移位方向在小夾板上施加巧力進行整復，再收緊小夾板，可有效保持手法復位后的最佳狀態，防止骨折斷端再次移位，最后用長腿石膏后托超關節固定，增強骨折初期固定的穩定性，有效維持骨折斷端對位對線，并保持患肢脛腓骨的局部血運。固定期間要嚴密觀察患肢血運及感覺神經末梢感覺的變化，隨時調整夾板松緊度，尤其需注意觀察患肢消腫后石膏有無松動，結合X線攝片復查，發現有骨折移位應及時矯正并重新固定。治療4～5周后，撤掉石膏托，保留小夾板固定，根據患者恢復情況鼓勵其進行膝、踝關節功能鍛煉。小夾板可以繼續固定骨折斷端，膝、踝關節活動時又可產生導致斷端微動的應力，并在應力作用下促進局部血液循環，可加速骨折愈合[14]。同時在“以氣為主，以血為先”理論指導下，根據石氏傷科治療骨折的三期辨治特色，進行中藥治療。早期口服活血化瘀、消腫止痛的中藥有助于腫脹消退，促進瘀血吸收；中、后期服用續筋接骨、補髓壯骨的中藥可促進氣血運行，改善骨折斷端的血供，加速骨痂生長[15]。

本研究結果顯示，治療后疼痛VAS評分明顯低于治療前，提示疼痛明顯減輕；治療后Olerud-Molander關節功能評分明顯增高，提示患者關節功能活動明顯好轉。經3～6個月隨訪，48例患者骨折均愈合，骨折恢復有效率達100.0%，優良率95.8%，說明本方法治療脛腓骨雙骨折療效確切?？傊?，石氏夾板、石膏托聯合固定配合中藥內服治療脛腓骨雙骨折，可充分發揮夾板靈活方便、石膏穩定堅固的優勢，配以中藥內服消腫化瘀、強筋壯骨，能夠更好地促進骨折愈合，臨床療效確切，而且操作簡便，創傷小，值得臨床推廣。