重癥急性胰腺炎患者發生惡性心律失常的危險因素分析

鐘桂紅 簡以增 韓建 徐樟琦

（龍巖市第二醫院，福建 龍巖 364000）

重癥急性胰腺炎（SAP）屬于臨床上急性胰腺炎，患者發病后多會有臟器功能障礙出現，或是出現并發癥，如壞死以及假性囊腫。受到許多因素的影響，如飲酒、膽管結石等。主要表現為急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶升高，出現多器官功能障礙，甚至伴有嚴重代謝紊亂[1]。就損害程度而言，它通常會導致消化、水腫、出血，甚至患者胰腺組織壞死。惡性心律失常（MA）是急性胰腺炎最常見的并發癥，死亡率高。作為重癥監護醫學的重要疾病之一，加強對患者原發性疾病SAP進行治療，是促進死亡率降低的重要方式[2]，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的90例重癥急性胰腺炎患者，期限2020年1月至2021年8月，其中發生惡性心律失?；颊?5例納為MA組，未發生惡性心律失?；颊?5例納為對照組。此次研究已獲得我院倫理委員會審批。

納入標準：符合臨床重癥急性胰腺炎的診斷標準[3]；意識清楚；家屬知情且同意。

排除標準：心律失常病史；急性心肌梗死、心肌炎病史；近期使用相關藥物[4]；甲亢；有精神疾病病史；認知障礙；惡性腫瘤。

1.2 方法

召集在讀醫學生作為研究志愿者，接受統一培訓，針對研究納入患者進行基礎資料調查整理，進行回顧性分析，包括患者年齡、性別、病史等；對患者進入研究后12 h內各項生化指標進行檢測與記錄，包括血鉀、降鈣素原以及血淀粉酶等。所有患者進行Holter心電圖監測，患者取坐位，用75%乙醇棉球涂擦電極安置部位局部皮膚表面，并用小砂片輕磨皮面，以清潔皮膚，降低皮膚電阻。選用優質的動態心電圖專用電極，將導線與電極扣好。將電極牢固粘貼在相應的位置上，最好貼于所選部位的胸骨和肋骨上，以減少呼吸運動影響及肌電干擾，并用膠布固定。將閃光卡插入記錄盒，裝上電池，將記錄盒裝進專用套子，背在受檢者身上，調整背帶長度。囑患者詳細記錄活動日志及自覺癥狀。24 h后，從患者身上按順序拆卸記錄盒，取出閃光卡；擦凈受檢者身上的導電糊。根據Holter心電圖的數據顯示，辨別惡性心律失常的發生次數等。惡性心律失常是指心臟沖動起源、頻率、節律、傳導速度與激動次序的異常，短時間內可引起血流動力學障礙，導致患者短暫意識喪失或猝死的一類心律失常。對所有調查數據需要整理、并分析處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 收集患者的年齡、性別、病史、降鈣素原、血淀粉酶、肌鈣蛋白、血鉀、血鎂、血肌酐以及血氣氧合指數。

1.3.2 對重癥急性胰腺炎患者發生惡性心律失常的單因素進行分析。

1.3.3 對重癥急性胰腺炎患者發生惡性心律失常Logistic多因素進行分析。

1.4 統計學分析

統計學分析軟件為SPSS 22.0，包括計數資料以n（%）表示、計量資料以±s表示，分別采取χ2、t檢驗，P<0.05，差異統計學意義；多因素分析采取Logistic回歸分析法，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對重癥急性胰腺炎患者發生惡性心律失常單因素分析

表1中，對比兩組年齡、冠心病病史、降鈣素原、血淀粉酶、肌鈣蛋白、血鉀、血鎂、血肌酐以及血氣氧合指數，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 重癥急性胰腺炎患者發生惡性心律失常單因素分析表[±s/n(%)]

表1 重癥急性胰腺炎患者發生惡性心律失常單因素分析表[±s/n(%)]

項目年齡（歲）性別冠心病病史高血壓病史血淀粉酶（U/L）降鈣素原（ng/mL）血鉀（mmol/L）血鎂（mmol/L）肌鈣蛋白Ⅰ（ng/mL）血肌酐（μmol/L）氧合指數（mmHg）男性女性有無有無MA組（n=35）44.45±4.0120（57.14）15（42.86）14（40.00）21（60.00）12（34.29）23（65.71）277.45±28.4524.42±5.452.87±1.120.54±0.252.78±1.14174.45±12.11198.45±8.45對照組（n=55）47.15±5.4530（54.55）25（45.45）5（9.09）50（90.91）9（16.36）46（83.64）162.45±25.4515.33±4.783.78±0.780.77±0.251.72±0.85153.45±14.85218.78±10.45 χ2/t值2.52619.9588.3264.5444.2555.0427.0099.667 P值0.0130.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.05812.2703.8400.8090.0000.050

2.2 對重癥急性胰腺炎患者發生惡性心律失常Logistic多因素分析

表2中，多因素Logistic結果顯示，冠心病病史、肌鈣蛋白、血淀粉酶、血鉀為危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 重癥急性胰腺炎患者發生惡性心律失常Logistic多因素分析表

3 討論

SAP是ICU常見病，其發病與高脂血癥和膽道疾病有關。惡性心律失常（MA）伴多灶性室性早搏、室性心動過速、室顫，不僅是嚴重的并發癥，而且顯著增加了治療難度和死亡率[5]。惡性心律失常出現，多以血流動力學變化、室性早搏以及心動過速等為主要特征，此時患者病情不斷出現惡化。

研究中，對比兩組年齡、冠心病病史、降鈣素原、血淀粉酶、肌鈣蛋白、血鉀、血鎂、血肌酐以及血氣氧合指數（P＜0.05）；在Logistic多因素分析中，冠心病病史、肌鈣蛋白、血淀粉酶、血鉀為危險因素，差異統計學意義（P＜0.05）。

具有冠心病病史患者屬于擁有器質性疾病基礎，存在心肌缺血使得心臟電生理通路受到損傷，并導致潛在折返通路出現增加。同時心肌電穩定性變化會導致惡性心律失常發生率提升。肌鈣蛋白Ⅰ是臨床急性心肌損傷的一項標志物，特異性明顯，是目前對缺血性心肌壞死進行評價的重要指標之一[6]。文獻之中，患有急性冠狀動脈綜合征的SAP患者病情普遍較為嚴重。而“胰心綜合征”理論之中，急性胰腺炎患者疼痛出現以及胰蛋白酶分泌會對腹腔神經叢進行刺激，并經過迷走神經所具放射途徑，導致冠狀動脈出現痙攣，使得心肌損傷癥狀出現[7]。它還可以通過血液中胰蛋白酶的循環導致急性心肌壞死和高凝，也可以導致急性心肌梗死。

此外，SAP發病會出現大量的血管活性肽、血清素、氧自由基等逐漸釋放進入血液，此時患者靶器官細胞受到明顯損傷，能量代謝也不斷出現紊亂，進而促進心肌細胞的死亡、凋亡的過程[8]。

SAP患者會有明顯電解質紊亂表現，臨床上患者多有胃腸反應出現，如腹脹腹痛、嘔吐等，長時間禁食致使消化液出現大量流失，鉀攝入也并不充足[9]。手術治療SAP后，患者出現應激性高血糖幾率在45%以上，而患者胰腺β細胞功能受損以及胰島素抵抗糾正難度較高。ICU中多使用高濃度胰島素治療，會導致血液中大量鉀被輸送到細胞之中，引發繼發性低鉀血癥出現[10]。而低鉀血癥的出現，會增強心肌興奮性以及自主性，降低電導率同時興奮性折返容易形成，最終誘發心律失常的出現[11-12]。

綜上所述，重癥急性胰腺炎患者發生惡性心律失常危險的因素包括冠心病病史、肌鈣蛋白、血淀粉酶、血鉀，需要臨床對以上指標引起足夠的重視，采取干預措施提供支持，減少患者發生惡性心律失常，促進患者康復。