后疫情時代智能化OSCE在臨床本科技能考試中的應用與探索

周曉惠，陳建勝，吳全民，陳 琇，林培陽

(1.福建醫科大學臨床技能教學中心；2.福建省婦產醫院，福建醫科大學婦兒臨床醫學院，福建 福州 350001)

醫學生及臨床醫師要掌握的最重要的核心能力包括病史采集、體格檢查、溝通技巧、專業精神、臨床推理以及整合這些技能的能力?？陀^結構化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE)為這些技能的考核提供了可靠、有效的評估手段，被業界認定為臨床實踐技能評估的黃金標準[1]。在OSCE考核模式下，考務人員需提前設計一系列測試，包含臨床信息的采集、臨床思維的建立、完整且規范的臨床操作、標準化病人(standardized patients,SP)和人文關懷等各個方面的考核內容?？忌杞洑v多個考站、多種考試內容與形式的考核，通過模擬臨床情景，借助模型或者標準化病人為依據，對學生的專業知識、技能、思維等綜合能力進行系統、全面、客觀、全真的考核及評價[2]。因此，要求考生具備較全面的臨床能力，尤其是臨床溝通能力和操作能力。

新型冠狀病毒(COVID-19)使醫學教育必須做出適應性的變革。COVID-19疫情初期，教學醫院首先暫?；驀栏裣拗聘骷夅t學生的臨床實習和不同類型的醫師培訓[3]。院內人數的限制和運行制度的嚴格管理，以及檢測及防護用品的缺乏，使門診和非急性患者收治部分或全部暫停，也使醫學生和住院醫師規范化培訓學員的臨床一線床旁訓練時間大大壓縮[4]。

OSCE本身存在的局限性(例如：考試流程路線設計復雜，考務人員工作量大，排考繁瑣)，使得智能化OSCE應運而生[5-6]。同時，COVID-19疫情時期，OSCE的運作對考場安全“社交距離”、考務人員、考試器材以及人員配置都具有更高的要求。2017年，我中心引入智能化OSCE，經過近幾年不斷摸索運行，獲得一定經驗。本文回顧性分析我中心2019年傳統OSCE及2021年智能化OSCE考試成績、考試用時及考官對智能化OSCE評價，探索智能化OSCE考試管理系統應用于后疫情時代臨床技能考試的可行性、有效性及安全性。

一、對象與方法

(一)研究對象及考官安排。

通過分層抽樣法從我校12家臨床教學醫院選取4家2019年臨床醫學專業本科畢業技能OSCE考試情況作為對照組，采用傳統OSCE考試。同時，以上述4家臨床教學醫院2021年臨床醫學專業本科畢業技能OSCE考試情況作為實驗組，采用智能化OSCE考試。

OSCE技能考官是根據考試項目，從我校臨床技能中心考官庫中隨機選擇，由相應專業的高年資主治及以上臨床醫師擔任。

(二)智能化OSCE建設。

本中心利用智能化考站系統進行實驗組OSCE考試。該系統包含以下幾個模塊：(1)考生簽到及隨機分組模塊；(2)考試監控模塊；(3)考試進度把控模塊；(4)考試成績及用時統計模塊。該系統利用計算機隨機分布系統，實現考生考試排考更加隨機化，避免人為因素干擾；該系統嵌入統計分析模塊，能夠及時統計考試數據，取締了繁瑣的人工數據錄入、分數統計，也避免了人工操作導致的分數錯誤，使統計工作更加便捷、準確；同時，考站內具有前后雙向360°全景攝像頭，實時監控并錄制現場情況，使考試更加公平、客觀。

(三)OSCE考試流程。

本中心根據既往考試內容的難易程度及考試成績，對不同考試項目進行分類并隨機組合出幾個不同的考試內容集(例如：婦科檢查+腹腔穿刺術，男性導尿術+外科洗手)，以考生隨機分組結果作為依據，進入相應的考試內容集考站進行考試，每個項目考試時間均為10分鐘。因此，同一組合集的考生考試內容一樣，同時也造成對照組及實驗組組間及組內樣本數不一致的情況。

(四)統計學處理。

二、結 果

(一)對照組和實驗組考試成績比較。

對照組和實驗組考試成績中小兒骨穿[(79.02±7.59)分 vs.(73.25±11.16)分，P=0.007]、腹腔穿刺[(80.69±9.43)分 vs.(85.82±7.50)分，P=0.001]操作成績差異有統計學意義；婦科檢查、骨髓穿刺術、切開縫合、胸腔穿刺術、腰椎穿刺術、導尿術、穿脫手術衣、拆線換藥、四部觸診、外科洗手項目成績差異無統計學意義，P>0.05(見表1)。

表1 考試成績統計分析(分，

(二)對照組和實驗組考試時間比較。

對照組和實驗組考試成績中婦科檢查、骨髓穿刺術、切開縫合、胸腔穿刺術、腰椎穿刺術、腹腔穿刺術、導尿術、穿脫手術衣、拆線換藥、四部觸診、外科洗手項目考試用時差異無統計學意義(P>0.05)。對照組和實驗組小兒骨穿[(7.38±1.11)min vs.(6.40±1.24)min，P=0.001]考試用時差異有統計學意義(見表2)。

表2 考試用時統計分析

(三)考官對智能化OSCE的評價。

開展智能化OSCE考試前，由系統從考官庫中抽取48名考官，考務人員先對執考考官進行簡單的系統操作培訓。從執考前簡單的考官培訓及考試結束后考官問卷調查反饋結果顯示：大部分考官認為系統智能、易上手(81.25%)，考生個人信息保密性好(87.50%)，考生考站安排隨機性強(72.92%)，考試進度容易把控(75.00%)，考試流程更加優化(79.17%)，成績統計準確、便捷(93.75%)(見表3)。

表3 考官對智能化OSCE的評價[n=48，n(%)]

三、討 論

(一)智能化OSCE系統的應用效果。

本文結果提示：部分考核項目中，實驗組考生的考試成績較對照組低，但差異沒有統計學意義。自2018年6月起，我校臨床技能教學中心對臨床醫學專業學生開放部分臨床技能操作實驗室，其中包括4大穿刺術，這也導致實驗組4大穿刺術成績較對照組高[7]。由于疫情期間，擇期手術相對較少，限制了臨床醫學生參與外科手術的機會，可能導致外科相關的技能操作項目(穿脫手術衣戴手套、外科洗手等)成績較低[8]。有趣的是在小兒骨穿項目中，對照組考試成績明顯較高，一方面說明考生在臨床上小兒骨穿做得相對不熟練，其可能原因是疫情期間兒科患者明顯減少，實習生臨床動手機會更少[9]；另一方面，兒童骨穿模型不足，導致考生在平常訓練中較少接觸，僅停留于口述，這也限制了考試過程中考生的發揮[10]?？紤]到新型冠狀病毒期間，臨床患者結構變化，臨床實習生動手機會相對較前減少，從而可能造成該現象。在考試用時方面，由于練習機會及臨床操作機會少，尤其是疫情時期，考生對小兒骨穿項目技術要點及考試時間把握不佳，導致應用智能化OSCE考生在小兒骨穿項目中考試用時較短，考生間考試用時差異較大。在其他考試項目中，即使兩組間考試成績差異無統計學意義，但仍可看出，在應用智能化OSCE后，考生統一管理、統一進站，考生之間考試用時差異較小，有利于考務組總體時間把控，從而提高了執考效率?？傮w上考官對智能化系統的可行性、有效性、安全性及便捷性的評價良好。

(二)后疫情時代臨床技能教學的改革探索。

隨著我國國內疫情的有效控制，我國率先進入到“后疫情時代”。高等教育司司長吳巖在教育部新聞發布會上提到：“我們再也不可能、也不應該退回到疫情發生之前的教與學狀態”。王竹立提到，后疫情時代，教育評價應從學習輸入評價為主向學習輸出評價為主轉變[11]。而臨床技能教學即是一種學習輸出型評價。曾育杰等[12-13]開展的醫學實習生臨床技能線上培訓探索，即實現“停課不停教、停課不停學”的要求，傳授了臨床操作技能，也激發學生的學習興趣，滿足學生的學習需求。當前，由于國外疫情形勢嚴峻，部分醫學院校已經開展基于視訊及虛擬仿真技術的臨床技能OSCE,疫情爆發之前主要用于農村地區學生的形成性評估以及基本遠程醫療技能的評估，已被證實其有效性，可成為適應當前COVID-19限制的本科和研究生醫學教育計劃的實用工具。同時，這兩種技術平臺容易調整，以適應遠程醫療評估(包括形成性和高風險)，這在國外疫情大流行的醫學教育中迅速發展，也反映了遠程網絡技術在現代臨床醫學技能操作中的重要性[14-16]。

(三)智能化OSCE系統的改進。

后疫情時代背景下，如何轉變現有的智能化OSCE系統，以保持考務人員、考官、SP及學生的社交距離？一方面，通過引入智能問診系統，在系統內設置既定的考試內容，通過人機語音對話模式完成問診考試，避免考生與SP的直接接觸，既能達到考核目的，同時，也能避免SP因個人狀態，影響考生發揮。另一方面，在現有的智能化OSCE監控系統下，利用計算機技術通過語音—監控系統，實現考官—考生在考試過程中“隔空不隔時”，甚至在網絡信息安全的前提下，開放外網，實現遠程監考。

總之，在后疫情時代，借助計算機網絡技術和信息技術開發的智能化OSCE可減少成本投入(包括人力資源成本和經濟成本)、提高數據處理能力及準確性。智能化OSCE應用于臨床本科技能考試不影響考試成績、考試用時，且具有安全性、有效性、可行性，成為臨床醫學生技能考試的可行方案。