基于健康干預的循證支持在自發性蛛網膜下腔出血患者中的應用研究

王蕭逸

(河南科技大學第一附屬醫院 神經內科，河南 洛陽 471000)

蛛網膜下腔出血在臨床并不少見，主要由腦或脊髓 部位的血管破裂所致，臨床表現通常以劇烈頭痛、噴射狀嘔吐為主，隨著顱內血腫的增大會加重患者的腦水腫癥狀，促使顱內壓增高，增加腦疝的發生風險，危及患者的生命安全[1]。故該類病患需要及早接受治療，以降低出血帶來的死亡風險。近年來針對自發性蛛網膜下腔出血患者的有效護理成為臨床熱議話題，循證護理是結合科學的護理研究，依據護士臨床經驗及患者實際情況，給患者制定出最佳護理方案的一類護理模式[2-3]。而基于健康干預的循證支持至今在臨床應用較為罕見，但其帶來的實際效果不容小覷[4]，本文現對河南科技大學第一附屬醫院神經內科的75例自發性蛛網膜下腔出血患者開展研究，分析基于健康干預的循證支持的臨床效果，旨在探討最安全有效的護理方法，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將河南科技大學第一附屬醫院2020年1月至2022年3月神經內科住院病區的75例自發性蛛網膜下腔出血患者作為研究樣本。按照隨機數字表法將患者分為對照組(N=37)和研究組(N=38)，兩組一般資料對比，差異有統計學意義(P＞0.05)，具有分組價值。見表1。本研究經本院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料[n(%)，±s ]

表1 兩組一般資料[n(%)，±s ]

一般資料 研究組(N=38) 對照組(N=37) χ2/t P性別 0.2890.668男25(65.79) 26(70.27)女13(34.21) 11(29.73)年齡/歲 52.60±6.1553.05±6.450.1040.256病程/d 22.26±2.8422.67±2.560.2800.334文化程度 0.1850.831高中及以下 6(15.79) 9(24.32)?？?19(50.00) 12(32.43)本科及以上 13(34.21) 16(43.24)發病原因 0.4210.627動脈瘤 18(47.37) 19(51.35)非動脈瘤 20(52.63) 18(48.65)疾病嚴重程度 0.6530.185輕度 26(68.42) 23(62.16)中度 12(31.58) 14(37.84)治療方式 0.3610.982手術 20(52.63) 22(59.46)保守治療 18(47.37) 15(40.54)

納入標準：入選患者均符合本研究疾病的診斷標準[5]；精神正常、無系統性疾??；對本研究知情同意，自愿配合本次研究；具備基礎的理解能力，配合度和依從性較高。

排除標準：腦疝或深度昏迷；合并免疫、內分泌、血液系統疾病者；既往有重大顱腦手術史者；合并嚴重的軀體性疾??；臨床資料不全。

1.2 方法

對照組給予常規護理：常規監測患者的血壓和顱內出血情況，視患者病情遵醫囑給予針對性降壓治療；根據患者并且恢復情況給予相應的飲食指導，采用濕化呼吸道的方式促進患者排痰；待患者病情穩定后根據功能障礙的具體表現指導患者進行相應的康復訓練；在患者出院前發放家庭護理手冊，提醒患者定期復診，若出現異常應及時通報醫師予以針對性處理。

研究組于上述基礎上實施基于健康干預的循證支持護理，方法如下：(1)組建康復小組，由多學科主治醫師或主管護師及以上級別組成，組織小組成員展開培訓，同時具備一定的文獻查閱及資料整理能力，結束培訓后予以考核，通過考核后上崗工作，初步擬定康復手冊，開出符合患者實際情況的訓練醫囑，并介紹護理干預方案。(2)提出循證問題：護士搜索以往有關自發性蛛網膜下腔出血參照資料、文獻及診治病歷等，后確定循證問題為提高自發性蛛網膜下腔出血患者健康狀況及生活質量[6]。(3)護理證據檢索和方案制定：輸入自發性蛛網膜下腔出血、健康干預、護理和生活質量作為關鍵詞，在知網、萬方等各大網站中搜尋資料，尋找解決問題有效證據，后確立自發性蛛網膜下腔出血治療期間對生活質量的主要影響因素和干預方法，再結合檢索結果與臨床經驗制定相應的護理方案[7]。(4)護理方案：①心理護理：定期評估患者的心理狀態，加強與患者及其家屬的溝通，了解患者不良心理的嚴重程度和產生的誘因，針對性地給予心理干預，如對治療措施和自身預后情況表示擔憂的患者，可利用通俗易懂的語言向患者及其家屬解釋治療方法及優勢，介紹本科室醫療團隊具有豐富的治療經驗和成熟的操作技術，以既往治療成功的患者為案例進行普及，以消除患者的顧慮。②環境護理：在患者住院期間保證病區的干凈整潔，溫、濕度適宜，將所有的夜間操作在患者自然醒的時間段內完成，關閉病區非必要的照明設備，若患者存在入睡困難的情況，在不干擾其他人睡眠的前提下為其播放舒緩的音樂，為其營造一個舒適、安靜的環境。③疼痛護理：評估患者的頭痛程度及部位，詳細評估后明確患者的出血風險，如再出血風險較低，可通過播放舒緩的音樂、輕聲交流、頭部按摩等方式，分散患者對疼痛的注意力，并遵醫使用降水腫的藥物。④用藥安全指導：在患者靜脈滴注6-氨基乙酸、甘露醇等抗纖溶藥物期間，需加強巡視，嚴格控制滴速，若患者合并高血壓，需合理調整降壓藥使用劑量，既要保證降壓效果，也要避免不良反應的發生。⑤康復訓練：a.肢體功能訓練：由最初的平躺狀態下的關節伸屈訓練練習20～40 min/d，到床邊肢體活動—床邊慢走練習，2次/d、10～20 min/次；b.語言功能鍛煉：根據患者具體的病情指導其進行語言訓練，首先練習伸舌、咀嚼和吞咽項目，然后引導患者進行簡單的發音訓練，可通過觀察訓練人員的口型進行練習，以循序漸進的原則由單個的詞過渡到詞語、短句和長句等，練習10～15 min/d；c.生活能力訓練：指導患者進行洗臉、刷牙、吃飯、穿衣等訓練，2次/d，30 min/次。

兩組均持續治療2周。

1.3 觀察指標及評價工具

(1)臨床神經功能缺損程度評分(NDS)[8]量表總評分0～45分，評分越高說明患者神經缺損功能越明顯。

(2)分別于治療前和治療2個月后采用簡化Fugl-Meyel運動功能評估量表(FMA)評價患者的上肢運動功能[9]，評分范圍分別為0～66分，分值越高表示運動功能越好，比較兩組間的差異。

(3)日常生活功能評定：采用功能綜合評定量表(FCA)評價患者日常生活能力[10]，該量表共計18條明細，每條明顯均采用0～5分6級評分法進行評價，分值越高表示患者的生活質量越好，比較兩組間的差異。由康復治療師分別于入院時(干預前)及出院當天(干預后)進行評估。

(4)并發癥：統計兩組住院期間統計兩組住院期間腦積水、泌尿系統感染、腦血管痙攣、抽搐、再出血發生率。

(5)于出院后6個月進行隨訪評估預后療效及生活質量：①GOS預后評級標準[11]：1～5級分別表示死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復良好。②生活質量：分別在干預前及出院后6個月后采取簡明健康調查簡表(SF-36)對兩組生活質量開展評估，涉及總體健康、生理機能、精神健康及社會功能等維度，各維度分數0～100分，得分高，即生活質量越高[12]。

1.4 質量控制

質量控制：組建質控小組，負責研究的環節質量與終末質量控制；避免沾染和干擾：參與本研究的患者之間無相互影響的風險。每季度核查干預實施情況，隨訪率不低于90%。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，計量資料以±s描述，計數資料采用%描述，采用ShaPko-Wilk 檢驗數據正態性，滿足正態分布數據，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后各項指標得分比較

干預前，兩組NDS、FMA、FCA比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，研究組NDS、FMA、FCA得分比對照組更優，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后各項指標得分比較(±s)單位：分

表2 兩組患者干預前后各項指標得分比較(±s)單位：分

注：與本組干預前比較，①P＜0.05。

組別 例數 NDS評分 FMA評分 FCA評分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后研究組 3834.75±3.2620.28±3.86① 54.78±6.2473.39±7.45① 52.89±8.2574.26±7.21①對照組 3734.80±3.9430.52±3.25① 55.62±7.1862.68±8.64① 52.74±7.2165.28±7.94①t 0.0324.6700.4845.1420.07511.660 P 0.9750.0010.6300.0010.9400.001

2.2 兩組術中及術后并發癥比較

兩組并發癥發生率對比研究組更低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術中及術后并發癥比較[n(%)]

2.3 兩組術后3個月預后恢復情況比較

研究組預后恢復良好人數占比高于對照組，輕殘和重殘的人數占比均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組術后3個月預后恢復情況比較[n(%)]

2.4 兩組干預前后SF-36評分比較

干預前，兩組總體健康、生理機能、精神健康及社會功能方面的SF-36評分相比，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后，研究組各維度SF-36評分均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組干預前后SF-36評分比較(±s)單位：分

表5 兩組干預前后SF-36評分比較(±s)單位：分

組別 例數 總體健康評分 生理機能評分 精神健康評分 社會功能評分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后研究組 3850.24±5.6864.38±6.1059.45±6.1470.45±5.6252.24±6.1268.76±6.5554.38±5.9672.25±4.88對照組 3750.32±5.7656.28±5.9459.30±6.8564.20±5.8852.30±6.2559.40±5.6854.45±5.7065.10±4.96 t 0.0676.4520.1115.2220.0477.3220.0586.969 P 0.9470.0010.9120.0010.9620.0010.9540.001

3 討 論

自發性蛛網膜下腔出血作為神經科常見的急危重癥，具有發病率高、病情復雜、進展快及預后差等特點，嚴重影響患者的生命安全，如不及時進行干預，患者死亡率較高[13]。有報道[14]統計，即使是首次發病經保守治療后成功存活的患者，仍有可能在1年內復發導致死亡，數據顯示有51%的患者在5年內因再次出血而死亡，且患者的生活能力基本無好轉，約有一半以上的患者也存在不同程度的心理障礙。因此，在積極治療的同時輔以合理有效的護理干預尤為重要。

循證護理支持屬于循證醫學的一個重要分支，相比常規護理有著更高的臨床價值，主要是由于通過查閱文獻獲得循證依據，了解患者護理過程中存在的個性化問題，根據實際情況結合文獻證據為患者制定更加有效、廣泛的護理策略[15]。王亞玲[16]表示對于急性腦梗死溶栓后出血轉化患者，采用基于循證的標準化預防策略不僅取得滿意的臨床效果，同時也能夠促進護理質量的持續改進，改善患者的臨床結局，提升患者的滿意度。本研究嘗試對自發性蛛網膜下腔出血患者，使用基于健康干預的循證支持護理。結果顯示：干預后，研究組NDS、FMA、FCA各項評分均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組并發癥發生率對比研究組更低，差異有統計學意義(P＜0.05)。該結果說明基于健康干預的循證支持在提高患者日常生活能力，改善神經功能、肢體運動功能和減少并發癥發生率方面效果顯著。分析其原因為：在循證支持干預中，根據患者功能狀態評估結果的不同指導患者的功能訓練，其中平躺肢體運動和室內行走練習均可以強化患者的肢體訓練，促進患者肢體功能的恢復；于家屬協助下進行的生活能力訓練可以有效培養患者的生活能力，為提高患者的生活質量奠定的良好的基礎。有研究表明[17]，人體情緒的穩定與其自身的血壓水平之間有著密切的聯系，當人體處于情緒緊繃的狀態下會加強中樞反應性，血中大量分泌兒茶酚胺，導致神經功能的紊亂，小動脈收縮增強，進而造成血壓水平升高，增加再出血風險，因此，我們重視此類患者的心理干預，針對患者情緒狀態不同以情感傾訴或者氛圍感染的方式可以有效疏導患者的負面情緒，為其營造一個積極向上的康復氛圍，提高康復效果。另外。通過隨訪發現，研究組預后恢復良好人數占比高于對照組，且出院6個月后，研究組各維度SF-36評分均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。其原因可能為，循證護理通過護士溝通、觀察、詢問及檢查等發現患者現存或潛在的健康問題，探索和尋找有價值、可信科學的研究結果當作證據，觀察到護理期間存在的問題，進而對患者采取最佳護理措施的過程。在護理期間，通過健康指導和心理護理能使患者積極主動學習疾病知識，調動其治療積極性，養成有益于健康的良好習慣，提高自我管理能力，進而有助于提升其生活質量[18]。

綜上所述，基于健康干預的循證支持可有效促進自發性蛛網膜下腔出血患者的神經功能恢復，減少并發癥的發生，為改善患者的預后，促進其自理能力的提高奠定良好的基礎，提高遠期生活質量，臨床護理效果顯著。