顳下頜關節盤前移位病因研究進展

顧姣娜，焦博強，李志勇

顳下頜關節盤移位(disc displacement，DD)是顳下頜關節紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)的常見亞類，在TMD患者中占30%～60%[1]，而且普通人群中也有不少人伴有DD，研究發現有33%無癥狀個體發生了DD[2]。2017年顳下頜關節盤移位專家共識認為，DD是一種現象和體征，應將其與臨床癥狀結合起來考慮，DD可視為TMD的一個亞類[3]。筆者認為：無癥狀的DD僅僅是一個體征，通常不需要治療；而有臨床癥狀的DD則是TMD的亞類，是一種疾病，其定義為盤髁位置關系不正?；蝈e位，可以導致臨床功能障礙，通常是前移位(anterior disc displacement，ADD)，故本文將圍繞ADD來進行討論與闡述。ADD發病原因復雜，發病機制不明確，治療效果不穩定，哪些情況的ADD患者需要治療以及如何治療，一直以來都存在爭議[4]。因此，尋找致病因素并明確病因對ADD的診斷和治療是非常重要的。

1 顳下頜關節概述

1.1 顳下頜關節解剖

顳下頜關節是下頜骨和顱骨的間接連接，由顳骨關節窩和下頜骨髁突組成，其骨性結構之間是纖維軟骨性的關節盤，關節盤通過前、后附著及內、外側韌帶與周圍骨組織相連接，并將關節腔分為密閉的上腔及下腔兩部分[5]。

顳下頜關節盤由致密的結締組織構成，大部分不含血管、神經，通常表現為雙凹形的橢圓餅狀，矢狀面觀可分為前帶、中帶和后帶，中帶最薄，從中帶向前向后均增厚，前帶厚約2 mm，后帶厚約3 mm，這種雙凹形的關節盤形態是與髁突、關節窩的形態特點相適應的。研究表明關節盤具有多孔結構、高含水量、低摩擦性等特點，具備一定的抗壓縮、抗拉伸性能，但在超過其生理載荷后，即發生不可逆性破壞，喪失原有力學屬性[6]。而關節盤后附著，又稱雙板區，是富含血管和神經的疏松結締組織，其上板含有大量彈力纖維，下板主要由膠原纖維構成。

1.2 顳下頜關節運動的生物力學特點

顳下頜關節的功能運動十分復雜，需要雙側髁突、關節盤、咀嚼肌及關節韌帶的高度協調。升頜肌群的收縮產生關節內壓，使不存在結構附著或連接的關節面之間緊密接觸，這是關節穩定所必需的，而且關節盤的厚度會隨關節內壓的變化而變化。在各種功能運動中，關節內壓主要為負壓，這有利于關節液的交換，防止水腫形成，間斷負壓還可以誘導人骨髓干細胞向成骨細胞分化而促進成骨作用[7]，而且在負壓微環境中關節液的白細胞介素-1β(IL-1β)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)含量較低[8]。在開口運動中，盤后附著上板牽拉關節盤在髁突上向后旋轉，而這種牽拉作用只在開口運動時存在，在下頜休息位及閉口位時盤后附著上板是處于放松狀態的，在此過程中關節內壓變化和關節盤變形防止關節盤被過度牽拉；在閉口過程中，盤后附著上板對關節盤的牽拉逐漸減弱，翼外肌的力量占主導，當髁突到達關節盤下方時，關節盤形態和關節內壓使關節盤隨髁突向后滑動回初始位置[9]。所以在功能運動中，合適的關節盤形態和關節內壓是關節盤重要的自定位特性的形成機制，對關節盤維持其正常位置非常重要。

2 ADD的發病機制

ADD是一個不斷進展的過程。首先，關節盤在受到某些因素作用后發生形態改變、盤后附著伸長、關節摩擦力增加等，同時破壞了關節盤的自定位特性；那么在肌肉拉力作用下，關節盤容易向前內方移位，使在閉口位時髁突位于關節盤后帶后方，此時在開口運動中，髁突向前時與關節盤之間可發生一個短距離的滑動運動以到達正常位置(正對關節盤中帶)，之后以此正常位置運動到大張口，在閉口運動中，肌肉拉力的存在將關節盤拉回到前內方，此階段即為可復性關節盤前移位(anterior disc displacement with reduction，ADDwR)[10]；隨著關節盤移位時間增加，關節盤變得越來越平，盤后附著伸長越明顯，關節盤定位能力進一步喪失，翼外肌上頭將關節盤完全拉出關節間隙，并使關節盤困于前移位的位置，同時限制髁突向前滑動的距離，此階段為不可復性關節盤前移位(anterior disc displacement without reduction，ADDwoR)[10]；此后髁突將位于關節盤后組織下方，并受力于其上，會導致盤后附著炎，最終進展為骨關節炎(病)。但是，有學者認為ADDwR是穩定的[2]，在此階段關節盤會發生適應性改變——關節盤后方的雙板區出現軟骨細胞、軟骨細胞外基質和大量的致密膠原纖維而形成纖維軟骨樣組織[11]；Hu等[12]對92側ADDwR關節進行了9.38個月的隨訪發現，只有6側(6.5%)關節進展為ADDwoR；Schiffman等[13]發現在基線診斷為正?；駻DDwR(且未接受治療)的155側關節中，137側(88.4%)關節在平均7.9年后診斷沒有變化。

3 ADD的病因

ADD作為TMD中常見的一種類型，其病因同樣十分復雜。根據上述ADD的發生機制，筆者認為關節盤形態改變、盤后附著伸長、關節摩擦力增加等是ADD發生的基礎，而這些關節內部的改變可能是一系列事件的結果。也就是說，這些事件即為增加ADD患病風險的危險因素。文獻指出，僅當兩個及以上的危險因素同時作用時，才會引起ADD這個病理事件的發生[9]。創傷、咬合異常、翼外肌功能亢進、過度大張口、關節結節陡峭都被認為是ADD的危險因素。另外，髁突形態與體積及在關節窩中的位置、性別(女性患病率較高)也與關節盤移位之間存在關聯[14-17]。

3.1 創傷因素

突然外力直接或間接作用于下頜骨引起TMJ損傷的大創傷和較小力量長期反復作用于TMJ的微創傷通常被認為是ADD的危險因素。據文獻報道，在1 151例關節內紊亂患者中有60%的患者至少在一年前曾受過下頜外傷，而在22例急性顳下頜關節損傷患者中有66%的關節發生了盤前移位[18]。打擊或撞擊下頜、過度大張口等大創傷會導致關節盤后附著的伸長以及髁突和關節盤表面的損傷，從而導致盤髁復合體紊亂。磨牙癥是微創傷最常見的原因，它會造成關節負荷超出其所能承受的極限，引起髁突軟化、粗糙而導致關節表面的粘連，同時關節組織出現缺血再灌注損傷，釋放自由基迅速降解關節滑液中的透明質酸，導致關節潤滑性降低、關節摩擦力增加，這都會改變正常的盤髁運動，最終引起關節盤移位[19]；而關節盤在受到過大的負荷后會發生不可逆的形態改變，夜磨牙被證明是關節盤形成雙平面和半凸形態的危險因素[20]。此外，有研究表明磨牙癥與肌肉疾病的關系比與關節盤移位的關系更密切[21]。

急性創傷引起的ADD比微創傷引起的ADD發展更快[18]，可能導致快速而嚴重的骨關節炎甚至關節強直，其病理特征以急性軟骨及軟骨下骨吸收為主，在急性期吸收更活躍、程度更嚴重[22]。

3.2 咬合異常

關于咬合異常與TMD的關系一直都存在著不小的爭議。牙合是口頜面肌功能系統平衡的重要部分，異常咬合因素可以削弱口頜系統的耐受力，在某些促發因素(如打哈欠或咬硬物等)作用下誘發TMD[23]。研究證明，前牙深覆牙合、開牙合以及較窄的牙弓與TMD的發生發展有高度相關性，但并不能證明咬合異常與TMD有因果關系[24]。近來研究認為，不同咬合特征在TMD發生中的作用遠不如過去認為的重要[25]，從主導病因到僅為局部生物學因素之一。目前證據提示，咬合因素與TMD缺乏臨床相關性，在近40種咬合異常特征中，只有正中關系-最大牙尖交錯位不協調(CR-MI不調)和側方牙合干擾與TMD可能相關[26]。其中，CR-MI不調與TMD患者肌肉疼痛、關節囊內結構紊亂、骨關節炎等有相關性，有研究發現所有CR-MI差異較大的患者都有關節盤移位[27]，但該證據質量較低，尚不能得出確切結論[28]。Manfredini等[29]認為動態錯牙合如CR-MI不調、非工作側牙合干擾等很可能是比靜態錯牙合(反牙合、深覆牙合、深覆蓋、前牙開牙合等)重要的危險因素。從生物力學的角度來看，這類動態錯牙合具有下頜骨不穩定的特點，關節受到負荷后，為了獲得穩定可能會發生異常運動，通常是髁突與關節盤之間的滑動，這種異常的滑動可能會導致關節盤韌帶的伸長和關節盤的變薄，從而導致關節盤前移位的發生。

3.3 翼外肌功能異常

過去認為翼外肌上頭功能紊亂可導致關節盤前移位[30]，這一觀點的前提是翼外肌上頭在關節盤上有附著，但對于關節盤上翼外肌的附著一直以來都有爭議，說法不一，近來磁共振研究表明翼外肌通過交替的肌肉和腱纖維表現出多頭肌的特性[31]，以二頭肌最多見[32]。Omami等[33]將翼外肌上頭附著分為兩種類型，即“完全附著于關節盤”與“同時附著于關節盤和髁突上”，并且認為難以依據翼外肌上頭附著類型來解釋關節盤前移位，兩者沒有相關性；Antonopoulou等[34]則通過尸體解剖研究發現“完全附著于髁突”的類型；Litko等[35-36]還發現翼外肌有上、中、下三頭，并且都認為完全附著于關節盤的翼外肌上頭附著類型，發生關節盤前移位更普遍；另外，殷學民等[37]發現在ADDwR中翼外肌活動可導致關節盤中帶偏外側區域的應力集中,從而可能發生此區域關節盤穿孔、撕裂。結合上述文獻及ADD發病過程來看，筆者認為在TMJ運動或關節盤前移位進展過程中，翼外肌上頭扮演了重要的角色[38]。翼外肌上頭只在閉口運動及阻力運動(咀嚼或緊咬牙)時，與升頜肌協同收縮。那么，當關節盤由于某些因素作用而出現后帶變薄、盤后附著伸長時，在閉口運動中，由于關節盤后附著對關節盤沒有力量，附著于關節盤上的翼外肌上頭收縮拉關節盤移位于前內方；而在緊咬牙、夜磨牙等運動時，附著于關節盤的翼外肌上頭活動過度，可能會加重已發生前移位關節盤的前移程度，最終將關節盤拉出關節間隙，此時出現關節絞索，關節盤前移位由可復性向不可復性進展。

3.4 解剖因素

一些解剖特征可能使關節盤易發生前移位。有學者認為，陡峭的關節結節使關節盤在髁突向前滑動的過程中會發生更多轉動，這可能會增加關節盤后附著伸長的可能性而導致關節盤前移位。有研究表明當髁突形態與關節窩形態沖突，比如尖角型髁突匹配平坦型關節窩時，關節盤更可能發生前移位[39]。還有研究發現，位置靠后的髁突與關節盤前移位存在一定的相關性，但是對于兩者的因果關系目前尚無定論。骨性安氏Ⅱ類錯牙合伴深覆牙合患者髁突多發生后移而處于肌骨穩定位之后的位置[19，40]，容易引起關節盤后帶變薄從而發生關節盤前移位；而關節盤前移位可以導致髁突后移，90%以上關節盤前移位患者髁突后移位，但當其發展至重度移位時髁突可能有恢復至正常位置的趨勢[16]。