腎藏象時令性特征的源流梳理及臨床應用分析

高雪,李榮欣,郭霞珍,許筱穎*

(1.北京中醫藥大學良鄉校區中醫學院，北京 102488；2.首都醫科大學中醫藥學院，北京 100069)

“天人相應”是中醫認識人體的原創性理論，影響著中醫理論體系及臨床診治的各個方面。從“天人相應”出發，“以時測臟”是藏象本質研究的重要途徑。所謂“以時測臟”，是指在中醫“天人相應”觀的指導下，根據中醫五臟與“時”(即天氣、自然之氣、時令、時辰等)相通應的特點，觀察特定時相下機體的整體功能變化(五臟應時)，從而歸納中醫藏象本質的研究思路、藏象的時令特征?！饵S帝內經·素問》是最早系統性論述這一理念的醫學著作，故本文通過對《黃帝內經·素問》中腎藏象時令性特征在養生、預防、診斷、治療和轉歸方面的相關條文進行梳理，結合其在現代臨床中的應用，從理論基礎和臨床應用兩個方面進行闡述，為揭示腎藏象時間結構本質的理論源頭提供一定的理論基礎。

1 腎藏象的時令性特征與養生

《素問·四氣調神大論篇》首先提出了腎通應于冬季，冬季的起居活動需要順應冬季氣候的特點[1-2]，言：“冬三月，此謂閉藏。水冰地坼，勿擾乎陽，早臥晚起，必待日光，使志若伏若匿，若有私意，若已有得，去寒就溫，無泄皮膚，使氣亟奪。此冬氣之應，養藏之道也?！痹跐h唐時期，臟的含義為庫藏，為儲藏物品的場所，象為氣象[3]，而構成和維持人體生命運動的氣源于天地，而“臟”通“藏”，主儲藏，與天地通應。腎臟是封藏精氣的根本，在五臟中具有重要的地位。其余篇章[2]也提到腎在冬季主時，并指出了腎藏象主蟄伏、封閉、斂藏的特征：“腎者，主蟄，封藏之本……通于冬氣”(《素問·六節藏象論篇》)，“故……藏因冬”(《素問·陰陽離合篇》)。此外，以一日分為四時，腎為陰，主夜晚?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈份d：“是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露”[2]，也從側面指出了腎藏象主封藏，不宜擾動、宜蟄伏潛力的特性?！端貑枴ぴ\要經終論篇》對人體器官與自然界時令的對應關系的闡述，雖與上述篇幅所述較為不同，但對腎臟所通之時，仍認為在冬季，在十一、十二月天氣寒冷結冰的時節，此篇中言：“十一月十二月冰復，地氣合，人氣在腎”[2]。冬季氣候寒冷，萬物蟄伏，是為次年春季的萌發生長儲備能量的季節。故冬季養生，人們不僅需要在行為上注意保暖，避免著涼，需要按照太陽晚升早落的時令特征而調節日作息規律，還需要在心境上有所調節，使情緒不起波瀾，收斂內藏，呼應冬季萬物蟄伏的特征，這也體現了《黃帝內經》的身、心一體，精、神并重的原則。

2 腎藏象的時令性特征與預防

對于違逆冬氣可能造成的后果，《素問·四氣調神大論篇》云：“冬三月……逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少”[2]，若冬季腎臟受到傷害，到了次年春季，會因腎氣充盈不足，引起氣血厥逆，足痿弱不收?！端貑枴に臍庹{神大論篇》又云：“逆冬氣則少陰不藏，腎氣濁沉”[2],故冬季應當預防寒氣侵襲?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈放c《素問·陰陽應象大論篇》中亦云：“冬傷于寒，春必溫病”[2],從病理的角度闡述了若冬季感受寒邪，春季則可發為溫病。因為腎通于北方之水，冬季之寒，故冬季易使腎傷于寒邪。而感邪之后，因為腎藏精，精屬陰，主陰氣，故陰氣不足者，來年春季陽氣生發，陰不勝其陽，則易出現熱病[4]，此亦《素問·金匱真言論篇》“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”[2]之意。亦有說，因為寒邪留遏于體內，來年春季發為熱病者[4]?！端貑枴そ饏T真言論篇》如是描述冬季易得的疾病，載：“北風生于冬，病在腎，俞在腰股……冬氣者，病在四肢……冬善痹厥”[2]。說明冬季北風盛行，且為腎藏象主時，故病易中于腎臟，而腎對應之腧穴在腰股，故易此處疼痛或有其他病變；冬季寒冷，陽氣易不足，陽氣不達四末，故病在四肢；冬季易有風寒濕氣，故善病痹證；寒冷易閉阻陽氣，故善病厥證;《素問·陰陽應象大論篇》：“寒勝則浮”[2]，冬季寒冷，故更易病浮腫。綜上，冬季寒冷，易著涼中寒，易生伏邪，易患經絡病，故應“去寒就溫”[2]，尤其是要注重腰部與四肢的保暖。

3 腎藏象的時令性特征與診斷

對于腎藏象的生理性脈象特征，《素問·玉機真藏論篇》言：“冬脈如營，何如而營？”“冬脈者，腎也。北方水也，萬物之所以含藏也。故其氣來沉以搏，故曰營，反此者病”[2]，此闡述了腎臟通應冬季的另一層含義，即腎臟主司冬季的脈象。因為腎主固攝封藏，藏含萬物，故冬脈應以沉象為主。此外，《素問·脈要精微論篇》云：“冬應中權”“冬日在骨，蟄蟲周密，君子居室”[2]；《素問·平人氣象論篇》言：“冬胃微石曰平”[2]，《素問·四時刺逆從論篇》曰：“冬氣在骨髓中”“冬者，蓋藏血氣在中。內著骨髓，通于五臟”[2]。從上述論述可以看出，冬季的脈象與其他季節相比，更沉伏一些，這與冬季收斂、蟄藏的季節特點相吻合，也與冬季腎藏象的封藏、固攝的特征相符，體現了人體規律與自然界規律相通應以及人體本身的特性之間彼此呼應、協調一致的特征。

對于腎藏象的病理性脈象，《素問·平人氣象論篇》如是描述：“(冬胃)……石多胃少曰腎病，但石無胃曰死，石而有鉤曰夏病，鉤甚曰今病。臟真下于腎，腎藏骨髓之氣也”[2]。腎脈正常應是沉中有柔韌之性，但沉多而柔韌過少，即為腎之“真臟脈”逐漸浮現之象，直至“但石無胃”，此時真臟脈現，故為不良之象。夏季本脈為鉤脈，若冬季見夏季脈象，即腎主時之時見心之脈象，腎乘心虛，故夏??；鉤甚者，心氣過盛，反侮腎臟，故冬季本季即見病變。故冬季診脈，微沉者為正常，并非疾病之征，只有沉伏過重者方為病象；相反，冬季脈不沉或微浮者，可能意味著腎氣不斂，陰氣不藏；而出現其余季節的脈象則可能各依照相應的季節而患病。

4 腎藏象的時令性特征與治療

《素問·五常政大論篇》中說明了正常的腎所主之冬季所具備的特點，載：“靜順之紀，藏而勿害，治而善下，五化咸整……其物濡，其數六”[2]，指出了腎為水臟，與冬季、北方、黑色、豆、栗、豬、鱗蟲、骨髓、咸味、羽音等水類相感應；并將之與異常的冬季做了對比，言：“涸流之紀，是為反陽，藏令不舉，化氣乃昌……變化不藏”[2]，指出了五運六氣中腎氣不足的冬季中，腎藏象的特征生理性得不到彰顯，萬物的生氣不能蟄伏潛藏，反而榮秀豐滿，且因為水氣不足，土氣來乘，使得季節氣候與之相通應的臟腑、五色、五畜、五蟲、五音等皆從土化；又曰：“流衍之紀，是為封藏。寒司物化，天地嚴凝，藏政以布，長令不揚……大雨時降，邪傷腎也”[2]，指出了五運六氣中冬氣過旺的時令季節中，天寒地凍、冰雪霜雹交加，腎藏象的生理特征也生理性地涌動過度，且因為水氣過度，乘犯火氣，又因水氣過度，使土氣來克制，故季節氣候與與之相通應的臟腑、顏色、五畜、五蟲、五音等從火、從土化。故水運不及之年，治療應在配伍中酌情添加補益腎氣的藥物，如肉蓯蓉、補骨脂、菟絲子、淫羊藿、女貞子、墨旱蓮、枸杞子等以防土氣乘水；而水運太過之年則應培土制水，并補益心火，治療則應在配伍中酌情添加黨參、黃芪、白術、山藥、白扁豆等，并酌情添加桂圓、紅棗、麥冬、西洋參、酸棗仁等藥物，若原本的辨證論治后的藥方中已有這些藥物，則可適當地額外增加劑量。

《素問·藏氣法時論篇》載：“病在腎，愈在春，春不愈，甚于長夏，長夏不死，持于秋，起于冬”[2]，同樣《素問·刺熱篇》也說：腎熱病者……戊己甚，壬癸大汗。氣逆則戊己死”[2]，因戊己在十天干中屬土[5]，脾亦屬土，故以“戊己”代稱脾所主之時。土克水，故腎病戊己加重，甚者戊己而死。壬癸屬水，為腎藏本時，故壬癸大汗而解?！端貑枴て饺藲庀笳撈费裕骸?脈)腎見戊己死”[2]，而長夏季節的正常脈象即為脾象。而這意味著，在治療中，秋、冬、春三季治療腎系疾病可能事半功倍，而在夏季與長夏之季對應心、脾所主之時則可能療效與預后較差。在對慢性腎衰竭需要透析患者的流行病學調查中表明[6]，患者營養攝入、營養狀況、左右手握力的最大值均出現在春、秋、冬季，即均為與腎藏象為本臟或相生關系的季節中，呼應了《素問·藏氣法時論篇》中“病在腎，愈在春……起于冬”[2]的論述。孫廣仁[7]認為藏的內涵包括“藏器”和“藏氣”，在腎藏器受損時，藏氣受影響而減弱，但由于藏氣在秋、冬、春季加強，彌補了部分藏氣受損的狀況，故出現了病情平穩向好的發展趨勢。

冬季用藥應遵循冬季寒冷、易著涼的外界環境因素，和冬季蟄伏的生理特性，如阮詩瑋教授治療慢性腎衰竭，在冬季就多使用山藥、熟地黃、山茱萸等補虛藥，桂枝、生姜、麻黃等解表散寒藥，干姜、肉桂、附子等溫里藥[8]。其余疾病大致同理，最好在辨證論治本證型的基礎上，加入一些補虛(補氣、補血、補陰、補陽)和(或)解表、溫里的藥物，以順應冬季萬物避寒就溫、積蓄能量的生理特性，為來年春季的生發做準備。

而對于冬季針刺的時令特性，《素問·診要經終論篇》云：“冬刺俞竅于分理，甚者直下，間者散下”[2]，指冬季氣機沉伏于體內深處，故冬天的刺法應該深取俞竅于肌腠的紋理之間，病重者可直刺深入，病輕者可以左右上下散布其針。而若針刺錯了時令的特性，“冬刺春分，病不已，令人欲臥不能眠，眠而有見。冬刺夏分，病不愈，氣上發為諸痹。冬刺秋分，病不已，令人善渴”(《素問·診要經終論篇》[2])?！端貑枴に臅r刺逆從論篇》中亦云：“冬刺經脈，氣血皆脫，令人目不明；冬刺絡脈，內氣外泄，留為大痹，冬刺肌肉，陽氣竭絕，令人善忘”[2]。提示了無論是古代的針刺，還是現代的針刀技術[9]，都需要同時考慮病證本身與季節時令，才能決定刺入的深度，一味強調針刺至較淺的淺筋膜，或強調較深地針刺至骨，均有失偏頗。

5 腎藏象的時令性特征與疾病轉歸

《素問·藏氣法時論篇》中有一段條文就論述了五臟系統疾病的季節性盛衰規律，曰：“病在腎，愈在春，春不愈，甚于長夏，長夏不死，持于秋，起于冬”[2]。腎臟主時冬季，得寒水資助，故腎之沉疴疾病在冬季開始向愈；于春季開始臟氣逐漸下降，但因為春季為肝臟主時，與腎為相生關系，故仍可繼續恢復；而接下來的兩季——夏季主時之臟為心、長夏主時之臟為脾，均與腎為相克關系，故腎之疾最晚可以在春季恢復，而“春不愈”，甚于夏與長夏；而到了秋季，又遇與之相生的肺臟主時，故可使疾病維持不再惡化。與《素問·藏氣法時論篇》“腎病者，愈在甲乙，甲乙不愈，甚于戊己，戊己不死，持于庚辛，起于壬癸”[2]中所言之意大致類同。同理，肝病、肺病因與腎臟的相生關系，而可以在冬季維持或向愈；而心病、脾病則可能因為與腎臟的相克關系而在冬季惡化。故相同的腎系疾病嚴重程度，在秋、冬、春三季則意味著疾病較重，在夏季與長夏之季則意味著病情較輕。因為前者在來年夏季與長夏之季該病可能繼續惡化；后者因為在即將到來的秋、冬、春三季，病勢還有可能漸轉緩和。

6 其他臟腑疾病在冬季的特點

《素問·藏氣法時論篇》論及了當季節輪轉至冬季時，其他臟腑的病理特點，言：“病在肝……秋不死，持于冬”“病在心……甚于冬”“病在脾……秋不愈；甚于春”“病在肺，愈于冬”[2]。心與脾因為與腎臟相克，所以心病、脾病在冬季加重；肺與肝因為與腎臟相生，所以肺病、肝病在冬季能夠維持不變或向愈。

現代研究顯示，血栓素B2(TXB2)是能夠衡量血栓素A2(TXA2)生成的重要指標，而TXA2能夠誘導血小板聚集，收縮血管，加速動脈粥樣硬化形成等[10]，6-酮-前列腺素(6-Keto-PGFla)是衡量前列環素(PGI2)生成的重要指標，而PGI2具有抑制血小板活性、抑制凝血的作用。趙永峰學者發現[11]，正常大鼠血漿TXB2冬季高于夏季，血漿6-Keto-PGFla含量夏季高于冬季，這意味著冬季更容易發生心肌梗塞、腦梗塞、斑塊加重等心腦血管疾病，而這些疾病依據中醫“心主血脈”的理論歸屬于心系疾病，也意味著心系疾病在冬季易高發。肌鈣蛋白(C-TNT)是一種衡量心肌損害的指標，而冬季氣溫驟降則比夏季氣溫驟降對C-TNT能造成更大的影響[12]，同樣意味著因為腎臟應時冬季、心應時夏季，致使心在冬季時較夏季更易受到損傷。血管內皮素1(ET1)和血管性血友病因子(vWF)是促凝血因子，一氧化氮(NO)則能促進血管擴張、抑制血小板黏附。張華學者的研究表明[13]，大鼠血漿ET1和vWF在冬季高于夏季，NO夏季高于冬季，意味著心血管系統在冬季更易出現梗塞等疾病，呼應了腎應冬，心主血脈的功能在冬季因被腎臟克制而功能較弱的結論。

7 結語

從時間結構認識人體是中醫學的特色，現存最早的醫學巨著之一《黃帝內經·素問》十分重視“時”與人的關系，對“時”的重視貫徹到了論著的方方面面，是最早系統性論述“天人相應”這一理念的醫學著作?！饵S帝內經·素問》全書10萬余字，“天人相應”的相關理論涉及其中5萬多字；全書共81篇，“天人相應”涉及其中20余篇[14-15]，腎藏象的時令性特征在《黃帝內經·素問》中體現在養生、預防、診斷、治療和轉歸等方面。藏象的時令性特征是機體在長期對自然界的適應性變化中，逐步形成的人體臟腑之氣與自然界四時陰陽之氣互相通應的關系[16]。從藏象的時令性特征不難看出，中醫學的藏象本質，除了解剖可見的空間結構外，還存在著時間結構本質，空間結構反映了機體有形可見的物質結構特點，時間結構強調的是生命活動的過程、節律和周期等，側重表達生命活動在不斷發展過程中“無形”的整體功能狀態,兩者的正常有序對于生命的健康有著同等重要的作用。