基于五體辨證探討中醫外治在糖尿病足潰瘍中的應用

常金霞，曹建春，牛少輝，程亞清，曹乾，方毅娜，王唱

(1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078)

糖尿病足是指患者因高血糖所致的足部感染、潰瘍及深層組織破壞，并且伴有不同程度下肢遠端神經異常的周圍血管病變[1]。流行病學研究表明，10%至15%的糖尿病患者會發展為足潰瘍，而足潰瘍極易感染[2]。糖尿病足潰瘍患者的5年死亡率為50%，在截肢后增加至80%[3-4]。糖尿病足屬于中醫學“脫疽”等范疇?！鹅`樞》謂：“發于足指，名曰脫癰。其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣?！盵5]宋朝朱端章《衛生家寶方》[6]中言:“消渴患者足膝發惡瘡，至死不救”。這些都提示著糖尿病潰瘍病情之嚴重和預后之不良。因此，完善糖尿病足潰瘍的治療方案是迫切且必須的。清代吳師機在《理瀹駢文》[7]中提出“外治之理，即內治之理，外治之藥，亦即內治之藥”。中醫外治法和局部辨證在糖尿病足潰瘍的瘡面管理、時機把控、緩解疼痛、促愈等方面有著獨特優勢，可見中醫外治法是外科疾病必不可少的治療方法。相較于內科疾病來說，臟腑辨證、八綱辨證、六經辨證等辨證體系無法滿足外科疾病局部診療的需求，五體辨證以皮、肉、脈、筋、骨的損傷思維模式更適用于外科疾病，在指導糖尿病足潰瘍治療及效果評估方面發揮著重要的作用。

1 五體辨證的歷史的溯源和內涵

1.1 五體辨證的歷史淵源

“五體”理論是早先古人對于人體外在結構的認識。首見于《靈樞·根結篇》,曰：“逆順五體者，言人骨節之小大，肉之堅脆，皮之厚薄，血之清濁，氣之滑澀，脈之長短，血之多少，經絡之數……”《素問·陰陽應象大論》與《素問·五運行大論》中對五方神在體的歸納，分別為“筋、脈、肉、皮、骨”[8]?！秲冉洝分姓撌隽巳说奈弩w內應五臟、外應五行，與臟腑、人體、自然界密切相關，此為后世五體理論的基礎。后世醫家在《內經》的基礎上進行發展探索，如許云騰等[9]認為五體-經絡-臟腑功能網絡是筋骨系統的結構與功能基礎，也是慢性筋骨病治療的關鍵靶點；周德生等[10]認為恢復五體與五臟神機合一，可以促進腦髓神機對五臟神機及五體的調控，能夠有效治療神經元、神經干、神經肌肉接頭、肌肉病變所致的各種痿??；王雷等[11]將五體應用于辨治腰椎間盤突出癥，辨證時應注重筋、肉、骨，同時還需兼顧皮、脈，利邪外出等。

1.2 五體辨證與局部的關系

《黃帝內經》根據對“皮、肉、脈、筋、骨”的認識，將人體的局部劃分為由淺入深的五個層次。即最外層為皮層，最內層為骨層，此兩層之間為肉、脈、筋三層。脈層最為特殊，穿行于其他各層,提供物質運輸，五體結構與功能的差異性決定五體存在著層次性。外科中五體辨證強調了“辨識病位”“判斷病性”,此對于防治糖尿病足潰瘍亦具有重要性。糖尿病足潰瘍是發生于下肢的全層型動態損傷，其肢體缺損或破壞可以發生于“皮、肉、脈、筋、骨”的不同層次，根據病變層次的不同，其外治法各異。在五體辨證的基礎上，對病所進行調治，涉及中藥外洗、針刺、清創、截肢等特色療法。五體理論既強調局部皮、肉、脈、筋、骨各自結構與功能的完整性，又重視突出五體間的聯系性與整體性?！锻饪茊⑿穂12]中提到“夫人之五體者，皮肉脈筋骨共則成形，五體悉具，外有部位，中有經絡，內應臟腑是也”。

1.3 五體辨證與整體的關系

五體辨證理論認為人體是由臟腑、經絡、四肢百骸構成的一個整體，五體的皮、肉、脈、筋、骨將人體由淺至深依次橫向劃分；六經的三陰、三陽縱行人體，與五體的不同層次又形成了十二經筋、十二皮部、十五絡脈等；五體向深部與五臟之肺、脾、心、肝、腎分別對應，由此三維層面構成人體。身體受到外傷，依據損傷的層次和所屬運行經脈可知其累及的臟腑，如毛發失于潤澤則肺氣受損；血脈無力則考慮心氣虛衰；肌肉消瘦則考慮脾氣失于濡養；筋攣拘急則考慮肝陰虛；骨軟則多考慮精虧腎衰。反之亦然五臟失常則五體失養，其內在者，必形諸于外?！鹅`樞·癰疽》曰：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內連五臟，血氣竭，當其癰下，筋骨良肉皆無余?！碧悄虿∽銤兪翘悄虿∪站玫膰乐夭l癥，多屬本虛標實，臟腑、經絡損傷日久或六淫客于五體發病，三者互為因果，過極則惡性循環，雖然其形在外，但必有內患，內外患相互干擾，不可分割[13]。

2 五體在糖尿病足潰瘍局部辨證中的具體內容

此先大多醫家對五體順序解讀為“筋-脈-肉-皮-骨”，但傷科局部瘡面辨證依據解剖結構及病情演變將五體順序重新定義為“皮-肉-脈-筋-骨”。

2.1 皮

《靈樞·百病始生》提到“是故虛邪之中人也，始于皮膚”，皮是人體與外界的屏障，具有保護功能。皮的病理改變多在形成糖尿病足潰瘍前發生，表現為營養狀況、皮色、皮溫的改變，可有裂紋、皮屑、壓痛，毛發、趾甲、角質增生情況等。

2.2 肉

《黃帝內經太素》[14]曰：“風邪客于肌肉，壅遏營衛，傷肉以生痤疽也?！惫糯t家早有“肉為墻”之說，“肉”包含肌肉和結締組織，可抵抗和緩沖外界損傷，并且可蓄藏血氣。熱盛肉腐則為膿，糖尿病足潰瘍在“肉”時，瘡面肌肉、肉芽的色澤，膿液的質地、氣味、色澤，以及肌肉的豐厚度等都是重要的辨證要點，可區分陰陽,指導治療。若膿黃稠，無特殊異味、色澤明亮，肉芽鮮活則為陽疽，反之則為陰疽，易經久不愈。

2.3 脈

《靈素節注類編》提到“故脈者，肉中之徑路，如地之街，田之溝，營分氣血所流行者?！比~天士也提到“久病必治絡，謂病久氣血推行不利，陰虛而血澀，血絡之中必有瘀凝?！眳且詭X以脈絡學說為指導，提出“脈絡—血管系統病”新概念，認為“脈絡”運行全身氣血津液，濡養臟腑及肢體，而糖尿病足是糖尿病日久累及微血管病變而發生的一種并發癥[15]。脈是氣血運行的通道，糖尿病足潰瘍診療中不僅要脈診，也要關注局部脈的搏動和壓力，瘡面毛細血管滲血情況。局部脈搏有力，瘡面滲血較多，提示預后較好。

2.4 筋

《靈樞》曰：“筋者，束肉骨而利機關”，《難經正義·五十八難》[16]曰：“瘦肉兩頭生筋，筋與瘦肉為一體，皆附骨之物也”。筋為肌肉與骨之連接，可將肌肉附著于骨上，具有協助骨骼運動、保持關節穩定的功能。筋是糖尿病足潰瘍迅速進展的基礎，越誠等[17]將糖尿病足又稱為筋疽，其特征是跖、趾、踝、小腿等部位的肌腱筋膜變形壞死，腐肉膿液形成，可沿肌腱內陷。糖尿病足潰瘍應辨明有無累及筋，若累及至筋則要注意患者體位，換藥時辨別筋的色澤、韌性、有無攣縮、在骨的附著點、壓痛等情況。若筋腐灰暗，質軟攣縮，應及時清創，并沿筋之走行充分探查是否有潛在膿腔，若有則切開引流。

2.5 骨

楊上善[14]曾提到“癰之久者敗骨，名曰疽也”，病變日久、病情危重則五體及骨。骨是人體的支架，既可支持運動，又可保護重要臟器。糖尿病足日久氣血精微耗盡，骨失滋潤，或感染外邪(如伴骨髓炎),骨遭迫害。辨證要注意骨的色澤、硬度、關節面受損情況、骨骼結構等。如若骨有光澤，質堅硬，關節面完整，則疾病尚有轉機，反之則應選擇時機去除壞骨。

綜上所述，通過五體的具體內容可判斷瘡瘍的大小、病位深淺、陰陽、寒熱屬性等。

3 五體辨證指導治療

3.1 五體辨證指導治療外治時機和方法

《瘍科綱要》曰：“瘡瘍為病，發見于外，外治藥尤為重要。凡輕淺之證，專恃外治，固可收全功；而危險大瘍，尤必賴外治得宜，交互為用，此瘍醫之學?！碧悄虿∽銤儾∏閺碗s、病因病機交錯且多生變證，因此應辨明病位病性、抓住外治時機、選擇合適的外治法，三者缺一不可?！端貑枴け哉撈诽岬健氨栽谟诠莿t重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”。病在皮者，或者在皮、肉者，此時病位較淺，外治以生肌長皮為主，清創以蠶食為主，臨床可根據辨證給予回陽生肌膏[18]、濕潤燒傷膏[19]、一效膏[20]等外敷于瘡面，效果顯著；若病情重或病情進展，病變部位累及筋、脈者，可見足部漫腫、皮溫升高，切開可見大量膿液及血性分泌物，氣味臭穢，病變沿肌肉、筋膜迅速蔓延，此時應及時切開引流，清除壞死組織及肌腱，確保引流通暢?？捎枰曰颊哐?、濕敷治療，臨床常用三黃湯[21]、四黃洗藥湯[22]、復方黃柏液[23]及其他清熱活血藥物，亦可用箍圍療法圍敷于患處，箍聚瘡毒[24]；若筋疽進展迅速或者伴隨缺血，肉腐骨枯，《諸病源候論》曰：“發于足趾，名曰脫疽。其狀赤黑，死；不赤黑，不死。治之不衰，急斬去之，活也；不斬者，死矣?！崩奂肮琴|者,清創及截趾對預后至關重要，但對于干性壞疽，清創尤為謹慎，過度清創可能會導致壞死，并可因氣血不足加重感邪。

3.2 五體辨證指導辨明病位及遣方用藥

《內經》中的“五味所入”“五味所走”等藥物性味對五臟及筋、氣、血、骨、肉的選擇性作用等基礎理論，為歸經、引經學說的形成提供了理論依據[25]。藥味有辛、甘、酸、苦、咸、淡，藥性則包含寒、熱、溫、涼、平，根據藥物屬性又分陰、陽，根據作用趨向可有升、降、沉、浮等藥性理論。正如尤在涇所言“兵無向導則不達賊境，藥無引使則不通病所”[26]。病位在皮者，多用白礬、石榴皮、黃柏、椿根皮、艾葉、土茯苓、郁李仁、蛇床子等趨向向上的藥物；病位在肉者，多用連翹、黃柏、當歸、赤芍、薏苡仁、皂角刺、茯苓、黃精等苦寒清熱解毒的藥物，并配合甘溫藥物以益氣養血；病位在筋者，多用千年健、伸筋草、穿山龍等藥治療拘攣麻木，亦可用木瓜舒筋活絡，又可引經；病位在脈者，多用紅藤、川芎、雞血藤、地龍、水蛭、絡石藤、三棱、莪術等通經活絡、蟲類善行的藥物；病位在骨者，多用蘇木、自然銅、附子、肉桂、骨碎補、烏藥、木鱉子、獨活、杜仲等散瘀止痛、接骨續筋、溫陽入腎的藥物。

4 病案舉例

魏某，男，66歲，于2021年8月19日初診，以雙下肢發涼怕冷10年，右足外側破潰1周為主訴，刻下癥見：患者右足外側紅腫破潰，少量滲液，雙下肢發涼，眠可，納差，二便調?；颊呒韧悄虿〔∈?0年余，現血糖控制尚可。?？撇轶w：雙下肢皮色暗，足背尤甚，雙下肢皮膚干燥脫屑，汗毛脫失，右足2～5趾缺如，第5跖骨外側兩處破潰，大小分別為0.5 cm×0.5 cm、1 cm×1 cm，內有肉芽組織，滲液明顯，肉芽不鮮活，部分可見黃白苔覆蓋，瘡面可見黃色膿腐物質，無明顯異常氣味。診斷后對患者進行基礎治療。予患者瘡面換藥，探及兩處瘡面下組織潰敗，沿肌腱形成空腔，內含大量膿液，皮色暗紅，皮溫較高，瘡周組織紅腫疼痛。予以縱行擴創清創后，形成大小約2.5 cm×4 cm瘡面，深約1.5 cm，予患者復方黃柏液濕敷，箍圍藥用于瘡周無菌輔料包扎。8月25日可見瘡周紅腫消退，瘡面肉芽鮮活，滲出物明顯減少，累及肌腱已清除，可見少量膿腐組織，病位在皮、肉，病情好轉，予患者拔毒生肌散換藥，瘡面肉芽較好時予患者VSD負壓治療。9月22日換藥可見病位仍在皮、肉，但較前明顯變淺，瘡面深部被肉芽填充，肉芽鮮活伴有少量膿腐苔。予患者生肌膏外用、銀離子敷料覆蓋。10月10日病位已基本在皮，瘡面肉芽新紅，予患者生長因子噴灑瘡面換藥。10月30日，瘡面已基本愈合。

5 小結

古人在最開始認識人體時便是由外及內，后隨著后代醫家總結歸納提出了由表及里和司外揣內方法。人體機體的任何部位無論薄厚皆可由外向內劃分為“皮、肉、脈、筋、骨”五個層次，此即為五體。外科疾病多發生于肢體淺表部位，瘡面肉眼可見，使得局部辨證成為中醫外治不可或缺的部分。五體辨證為外治的方法和時機提供了有力的依據：一、定病位，對瘡瘍病變累及層次、深度首先進行定位，選擇不同的外治法及引經藥；二、定病性，通過對主要病位特征的觀察確定病性，如主要病位在肉，涉及皮，那么肉芽的鮮活程度、膿液性質等均為本體的辨證要點；三、五體之間存在相互聯系與傳導，如皮至肉，肉至筋，筋至骨，治療時應積極預見傳變趨勢并加以防治；四、糖尿病足屬周圍血管類疾病，脈在其疾病發生發展中貫穿始終，具有重要診療意義。五體辨證在指導外治的同時也為整體治療提供依據，通過五體-六經-五臟、外治內治結合能更好地治療糖尿病足潰瘍。