基于中醫“窠囊”理論從影像學特征辨識肺結節

熊宏泰，陳欣，鄭紅剛

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

當前，肺結節尚無特異性的生物標志物，診斷肺結節最可靠的方式仍是CT、MRI等影像學檢查或術后病理穿刺。然而肺結節在結節大小、密度及性質方面的變化都較為迅速，這就要求患者頻繁進行隨訪影像或病理檢查，連續的檢查不僅會對患者身體造成一定損傷，也會影響患者的心情，造成不必要的恐慌?；▽毥鸾淌谡J為肺結節屬于虛痰攜瘀成窠囊之病[1]，因此，本文試圖運用“窠囊”的理論,認識不同密度分型的肺結節，輔助判斷肺結節的病情進展，指導病人進行定期隨訪，一定程度上減少病人不必要的損失和痛苦。

1 現代醫學對肺結節的認識

1.1 肺結節的定義及病因

肺結節(pulmonary nodule，PN)是指直徑小于或等于30 mm，通過CT或MRI檢查，表現為局灶性、圓形或類圓形高密度肺部陰影，且不伴肺不張、肺門淋巴結腫大、胸腔積液等表現的結節性病變[2]。引發肺結節的病因較為廣泛，可能由于感染性肺炎、肉芽腫病或肺結核病等非腫瘤性疾病，也可能是良性腫瘤如錯構瘤、纖維瘤、硬化性血管瘤、脂肪瘤等，也可能是肺腺癌、肺鱗癌、黏液性腫瘤等惡性腫瘤[3]。

1.2 肺結節主要評估手段

1.2.1 影像檢查

目前，胸部平掃或增強CT仍然是肺結節的首選影像檢查[4]。相對X線檢查不容易發現直徑小于10 mm肺結節的缺點，胸部CT擁有密度分辨率高、組織結構影像無重疊、且可進行多種圖像后處理等優勢，因而能夠清晰顯示肺部小結節及微小結節的邊緣形態、密度、內部結構等重要信息。

1.2.2 病理檢查

支氣管鏡檢查是診斷肺結節最常用的病理檢查[5]，利用可彎曲支氣管鏡，經鼻或口腔插入患者咽喉部，直達氣管腔內，并通過活檢鉗剪取結節組織或肺泡灌洗技術獲得樣本，進而進行細胞學診斷。除支氣管鏡檢查外，可行經胸壁穿刺肺活檢，即在CT或超聲引導下進行定位，通過穿刺針刺入胸腔獲得小片胸膜組織進行組織學檢查的方法。若患者因疾病或體質原因無法通過支氣管鏡及胸壁穿刺獲取病理標本，可行胸腔鏡下病灶切除術,切除部分組織，進行病理學診斷。

1.3 肺結節在CT下的密度分類

肺結節可通過結節數量、病灶大小、結節密度等不同分類依據進行分類，但對臨床指導作用最大的是按密度分類。根據結節密度，可以將肺結節分為實性結節(solid nodule)、純磨玻璃結節(pure ground glass nodule，pGGN)和部分實性結節(mixed ground glass nodule，mGGN)[5]。實性結節指病灶內全部是圓形或類圓形軟組織密度，病變密度掩蓋其內部的血管和支氣管影的結節；純磨玻璃結節指肺內局限性淡薄結節影，病變密度較周圍肺實質密度略高，但不足以掩蓋其內部變形血管和支氣管影的結節；部分實性結節指病灶既包括實性軟組織密度又包括磨玻璃密度的混合性結節，其實性成分為增大的渾濁域，可以于病變中央、邊緣等多部位分布。

2 中醫窠囊學說

《說文解字》提到曰：“窠，空也，穴中曰窠，樹上曰巢”，即窠指鳥類的窩穴；又云：“囊，橐也”，即囊指裝東西的口袋。因此“窠囊”從字面意思可理解為像巢穴一樣可供棲居，像口袋一樣可納器物的存在[6]。窠囊又稱癖囊，最早源自宋代許叔微在《普濟本事方·風痰停飲痰癖咳嗽》中提出的“濕痰、痰飲成癖囊”理論。許叔微素有“膈中停飲”之疾，他認為是因為自己伏案工作時，經常向左側傾斜，喝完酒睡覺后，又喜歡左側臥睡，是痰飲蓄積引起的，對于這種現象，他解釋道：“已成癖囊，如潦水之有科臼，不盈科不行，水盈科而行也，清者可行，濁者依然?！?。何夢瑤在《醫碥·卷二》中提到曰：“胃者，津液之海也，故痰聚焉。積久聚多，隨脾胃之氣以四訖……甚至結成窠囊”，指出津液運行不暢產生的痰是引起窠囊的重要原因。朱丹溪在《丹溪心法》中把許叔微的痰致窠囊之說與瘀血的形成聯系起來，言：“自氣成積，自積成痰，痰夾瘀血，遂成窠囊”，第一次闡述了痰攜瘀血的觀點，標志著痰瘀互結為窠囊理論的形成[7]。

3 不同密度分型肺結節的中醫認識

3.1 實性結節——以瘀為主

3.1.1 實性結節的病理學特征

實性結節常見于肺部感染留下的病灶，感染期間各種病原微生物參加炎性反應，引起成纖維細胞激活增生以及膠原的沉積，導致肺間質纖維化[8]，纖維化主要累及結締組織、淋巴管、神經等，因而在CT下出現掩蓋內部血管和支氣管的均勻高密度影。這種間質成分的纖維化與中醫瘀血導致的肺絡痹阻相類。葉桂曾提出“久病入絡”理論，其核心思想是“初為氣結在經，久則血傷入絡”[9]，肺結節患者起病緩慢，常經過數年才能發現，此時病邪深入絡脈，瘀血積聚，而肺朝百脈、主治節，絡脈中的瘀血最容易累及肺絡，最終導致肺絡痹阻，出現實性結節。

3.1.2 實性結節的形態學特征

實性結節大多邊緣清晰、形態規則，無分葉征、毛刺征等侵襲性征象，病變范圍局限，說明實性結節侵襲性不強，無擴散傾向，有著“平居無恙，時有觸發”的特征，這與瘀血病位固定、具有停滯性的致病特點相符。瘀血形成后，一旦停滯于某臟腑組織，多難于及時消散，亦不會在短時間內發生擴散轉移。而惡性實性結節在CT下可見空泡征及支氣管充氣征[10]，空泡征的病理基礎是病灶內部纖維化及瘢痕收縮，引起肺泡壁破裂合并、擴大，支氣管充氣征則是由于促纖維化反應，導致支氣管被包裹而扭曲擴張造成[11]，以上兩種征象的出現均說明了結節內部存在一定的纖維化，即中醫所說的瘀血。

可見，實性結節的形成中，瘀血起到了重要作用。肺為嬌臟，清虛嬌嫩，不耐寒熱，易受邪襲，且肺外合皮毛，在竅為鼻，機體外感風寒或感受風熱，首先犯肺，《醫林改錯》指出曰：“血受熱則煎熬成塊”“血受寒則凝結成塊”，寒熱均可引起肺脈瘀血阻滯，發為實性肺結節。又肺主氣，司呼吸，調暢人體氣機運行，情志不遂，如猝然暴怒、過度思慮均會引起氣機不暢，阻滯于肺，氣為血之帥，進而引起瘀血內停于肺，發為實性肺結節。

3.2 純磨玻璃結節——以痰、毒為主

3.2.1 純磨玻璃結節的病理學特點

純磨玻璃結節之所以在CT上表現為淡薄的實質性密度影，是由于肺泡腔內局部炎性細胞浸潤，黏液成分增多，肺泡內氣體被液體所替代[12]。其分子機制為肺泡中的巨噬細胞啟動抗原遞呈，并釋放細胞因子，募集和激活CD4+T細胞后啟動細胞免疫，釋放腫瘤壞死因子和干擾素等細胞炎性因子。這種炎性滲出的機理與中醫所說毒邪的形成相類。毒邪分廣義之毒和狹義之毒，廣義之毒泛指一切致病因素，狹義之毒則是指因外感六淫或情志內傷影響臟腑功能，致使氣血津液失調產生的一系列有毒物質[13]，因此考慮純磨玻璃結節的形成與毒邪有關。

3.2.2 純磨玻璃結節的形態學特點

純磨玻璃結節大多形態不規則、邊緣欠清晰，這是由于結節邊緣細胞出現上皮間充質轉化導致，預示著結節有侵襲和浸潤的傾向，與中醫所說的痰飲流動不居、隨氣走竄的特點相符合?！峨s病源流犀燭》曰：“痰之為物, 流動不測……周身內外皆到, 五臟六腑俱有”,痰飲凝聚于局部，形成結節，又因具有流動性，故出現以上形態表現。而惡性純磨玻璃結節在CT下出現分葉征、毛刺征等現象，分葉征由病灶各部生長速度不均導致, 毛刺征則是腫瘤向支氣管、血管或小葉間隔浸潤而形成[14]，兩種征象均提示結節侵襲程度較高，這也與痰隨氣走竄、致病廣泛的特點有關。此外李佐飛[15]研究孤立性肺結節患者狀態要素特點時發現，純磨玻璃結節組患者痰這一要素出現的頻率高于實性結節組，張曉梅等[16]也認為純磨玻璃結節的產生與痰關系密切。

可見，痰飲和毒邪在純磨玻璃結節的形成中起到了重要作用?！对⒁獠荨诽岬皆唬骸捌⒅疂駸?，胃之壯火，交煽而互蒸，結為濁痰，溢入上竅，久久不散，透開肺膜，結為窠囊?！逼樯抵?，或情志內傷、思慮過度，或飲食不節損傷脾之健運，導致津液輸布代謝失常，水液停聚為痰，痰邪上犯，阻于肺絡，痰阻日久，毒邪內生，痰毒互結，故見肺部純磨玻璃結節生成。

3.3 部分實性結節——痰瘀毒互結

3.3.1 部分實性結節的病理學特點

部分實性結節既包括實性軟組織密度又包括磨玻璃密度。在病變早期，肺泡尚未塌陷，細胞沿肺泡壁表面增殖并向肺泡腔釋放炎性物質，肺泡腔內部分氣體被液體替代，故其在CT下表現為磨玻璃成分；病變后期，肺泡中出現纖維組織增生和膠原細胞沉積，肺泡腔內氣體進一步減少，導致病灶在CT下表現為密度增高足以掩蓋血管的陰影，即出現實性成分[17]。炎性滲出與纖維增生共存，瘀毒互結，發為部分實性結節。

3.3.2 部分實性結節的形態學特點

部分實性結節的惡性率遠高于實性結節和純磨玻璃結節。在結節形態上，惡性部分實性結節不僅可見到分葉征、毛刺征等侵襲性指征，也能見到因纖維組織及瘢痕組織增生引起的支氣管充氣征、胸膜凹陷征等。痰隨氣機流竄則細胞發生侵襲，瘀血阻于肺絡則發生纖維化牽拉支氣管或胸膜，結合滿君等人[18]的經驗，考慮部分實性結節是與痰瘀有關。

可見，在部分實性結節的形成中，痰、瘀、毒均起到了重要作用。痰飲由于水液代謝失常引起，瘀血由體內血行滯緩或血液停積而成，而毒邪又是氣血津液代謝失常引起的有毒物質，所以常常痰、瘀、毒同病。痰飲一旦形成，或停滯于經脈，或藏匿于臟腑，影響機體氣機的通暢調達，阻礙血液的運行，導致瘀血的產生，血為氣之母，瘀血的形成又會阻滯氣機流通，氣不通則影響臟腑功能，造成水液代謝失常，釀生痰濁，導致痰、瘀膠結于肺部，瘀積日久，毒邪內生，復與痰、瘀搏結，形成部分實性結節[19]。

4 運用“窠囊”理論指導定期隨訪

通過“窠囊”理論認識肺結節不同影像學特征，對肺結節病情的進展變化可以起到一定的預判作用，從而指導患者的定期隨訪工作。(1)若實性結節患者本身瘀血征象加重，具體表現為胸部刺痛劇烈，心悸加重，舌質在紫暗的基礎上又出現瘀斑、瘀點，脈細澀變為脈結代等，或純磨玻璃結節患者本身痰毒征象加重，具體表現為咳嗽氣喘加重、咳白痰量變多、甚則喉中痰鳴、舌苔由白滑變為白膩、脈濡滑變為脈沉緊等，可在一定程度上提示有結節直徑增大、邊緣變模糊、密度不均勻或變深的可能，建議及時行輔助檢查。(2)若實性結節患者在原有瘀血征象的基礎上又出現痰毒征象，或純磨玻璃結節患者在原有痰毒征象的基礎上又出現瘀血征象，具體表現為胸悶多痰、痰中夾帶紫暗血塊、四肢麻木、舌紫暗苔厚膩、脈弦澀等，在一定程度上提示有結節成分復雜化、出現分葉征、毛刺征和或胸膜凹陷征等侵襲性指征的可能，建議及時檢查。

5 結語

本文利用“窠囊”理論，從病理學改變、形態學特征兩方面對肺結節的不同影像學表現進行了闡述，指出實性結節可能以瘀為主，純磨玻璃結節可能以痰、毒為主，部分實性結節可能多為痰、瘀、毒互結，彌補了當前中醫對肺結節影像學特征認識的不足，但本文的推測仍然停留在理論探討方面，尚且沒有開展大規模臨床試驗或分子層面的研究，結論的可靠性還需進一步證實。