胃癌單枚淋巴結轉移的影響因素分析

孟慶彬，李明，黃洋，李棟梁，吳文良，馮燕，盧昕，李志剛，邵永勝

1.武漢市第一醫院胃腸外科，湖北 武漢 430022；2.浠水縣人民醫院胃腸外科，湖北 浠水 438299；3.武漢市第一醫院病理科，湖北 武漢 430022

淋巴結有無轉移是影響胃癌病人預后及術后輔助治療決策的重要因素之一[1-4]。單枚淋巴結轉移是胃癌根治術后經過病理檢查唯一有轉移的淋巴結。單枚淋巴結轉移作為從無淋巴結轉移到多枚淋巴結轉移的一種特殊狀態，臨床上并不少見，但相關文獻報道較少[5-7]。因此，本文回顧性分析胃癌D2根治術后病理證實有單枚淋巴結轉移的發生率和相關影響因素，并探討其臨床意義。

資料與方法

一、病例選擇

收集2012年1月至2022年6月在武漢市第一醫院及浠水縣人民醫院胃腸外科接受D2根治性胃切除術的2 258例原發性胃癌病例作為可能的研究對象。納入標準：(1)術后組織病理學證實為原發性胃癌；(2)無新輔助化療或放療；(3)淋巴結檢查數目≥16枚；(4)經手術和術后常規病理檢查證實只有1枚轉移淋巴結或無淋巴結轉移；(5)無胃癌既往手術史。該研究已獲得武漢市第一醫院及浠水縣人民醫院倫理委員會批準(批件號：W202012-4和2022-09-1)， 病人或授權直系親屬均已簽署知情同意書。

二、研究方法

回顧性收集納入病例的臨床病理資料，包括：性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤分化程度、Lauren組織類型、脈管癌栓和原發腫瘤的美國癌癥聯合委員會(AJCC)-pTNM分期、淋巴結檢查數目、淋巴結陽性數目。腫瘤部位根據第5版《日本胃癌治療指南》進行分類，分為胃上部癌、胃中部癌和胃下部癌[8]。Lauren組織類型分為腸型和彌漫混合型[9]。所有病例分期根據AJCC第8版胃癌TNM分期進行[10]。所有胃癌及淋巴結轉移情況均由常規病理HE染色確定。

研究病例包括單枚淋巴結轉移和無淋巴結轉移，比較兩組病例在性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤分化程度、Lauren組織類型、脈管癌栓和AJCC-pT分期、淋巴結檢查數目方面的差異。病人年齡分為<65歲和≥65歲；腫瘤部位分為胃上/中部和胃下部；腫瘤大小分為直徑≤5 cm和直徑>5 cm；淋巴結檢查數目分為<30枚和≥30枚；腫瘤分化程度分為高、中分化和低分化(包含未分化和印戒細胞癌)；Lauren組織類型分為腸型和彌漫/混合型。

通過單枚淋巴結轉移病例數與接受D2根治性胃切除術的2 258例原發性胃癌病例相比，計算胃癌單枚淋巴結轉移的發生率；并對單枚淋巴結轉移的相關影響因素進行單因素分析及多因素分析。

三、統計學處理

結 果

一、胃癌病人的臨床病理特征

2 258例原發性胃癌病例中，507例無淋巴結轉移，1 751例有淋巴結轉移，總體淋巴結轉移率為77.55%(1 751/2 258)；其中123例1枚淋巴結轉移，單枚淋巴結轉移率為5.45%(123/2 258)。

按照病例納入標準，本研究共納入接受D2根治性胃切除術的原發性胃癌病例630例，其中男性419例，女性211例；年齡(58.8±12.1)歲，年齡范圍為32～86歲。

630例胃癌病例共檢查淋巴結20 295枚，每例淋巴結檢查數目為(32.2±13.7)枚(16～134枚)，其中263例(41.7%)檢查淋巴結數目≥30枚；630例中，單枚淋巴結轉移123例(19.5%)，無淋巴結轉移507例(80.5%)。

單枚淋巴結轉移與無淋巴結轉移病例在性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分化程度和Lauren組織類型方面的差異均無統計學意義(均P>0.05)，在腫瘤大小、脈管癌栓、AJCC-pT分期和淋巴結檢查數目方面的差異均有統計學意義(均P<0.05)，詳見表1。

表1 單枚淋巴結轉移組與無淋巴結轉移組病例的臨床病理資料(例)

二、胃癌單枚淋巴結轉移影響因素的單因素分析

單因素Logistic分析胃癌單枚淋巴結轉移的影響因素，結果顯示：腫瘤大小(P=0.013)、脈管癌栓(P<0.001)、AJCC-pT分期(P<0.001)和淋巴結檢查數目(≥30枚，P=0.002)與胃癌發生單枚淋巴結轉移顯著相關(表2)。

三、胃癌單枚淋巴結轉移危險因素的多因素分析

多因素分析顯示：脈管癌栓(P=0.002)、pT分期(P<0.001)和淋巴結檢查數目(≥30枚，P=0.027)是胃癌單發淋巴結轉移的獨立危險因素(表3)。

表2 胃癌單枚淋巴結轉移影響因素的單因素Logistic回歸分析

表3 胃癌單枚淋巴結轉移危險因素的多因素Logistic回歸分析

討 論

一、單枚淋巴結轉移的發生率

淋巴結轉移狀況是影響胃癌預后的重要因素[11]。自國際抗癌聯盟(UICC)/AJCC第5版胃癌TNM分期方案之后，淋巴結轉移數目開始作為pN分期的參數[12]。單枚淋巴結轉移是淋巴結轉移從無到有的一種特殊狀態，是胃癌淋巴結轉移病例的一個獨特子集[13-14]。本研究發現，胃癌D2根治術后單枚淋巴結轉移的發生率為5.45%(123/2 258)，與既往文獻報道的5.1%～8.6%一致[6， 13， 15]?？梢?，胃癌單枚淋巴結轉移并不少見，值得臨床關注。

二、單枚淋巴結轉移的相關影響因素

本研究發現，單枚淋巴結轉移與病人的性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤分化程度和Lauren組織類型不相關，與腫瘤大小、脈管癌栓、AJCC-pT分期和淋巴結檢查數目(≥30枚)顯著相關；多因素分析結果表明，脈管癌栓、pT分期和淋巴結檢查數目(≥30枚)是胃癌單枚淋巴結轉移的獨立危險因素。

R0切除是胃癌治療的基本原則[3]。一方面，進展期胃癌須行D2胃切除術；另一方面，早期胃癌選擇內鏡治療或縮小切除范圍的手術須謹慎，尤其是存在脈管癌栓的病例，有淋巴結轉移的風險。1997年UICC公布第5版胃癌TNM分期方案的同時，明確提出胃癌手術要求淋巴結檢查數目≥16枚[12]。美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南要求，胃癌手術送檢淋巴結數目不能少于16枚[16]。本研究納入病例的淋巴結檢查數目≥16枚，符合國際規范。

本研究結果顯示，淋巴結檢查數目≥30枚是胃癌單枚淋巴結轉移的獨立危險因素。我們過去的系列研究結果發現，隨著送檢淋巴結數目的增加，檢出淋巴結轉移的數目增加，pN分期上移[17-19]。有學者提出改進的TNM分期系統，建議將送檢淋巴結數目提高到至少30枚，以提高胃癌N分期的準確性[20-22]。中國臨床腫瘤學會(CSCO)胃癌診治指南中指出：為了準確地進行AJCC pTNM分期，至少要送檢16枚淋巴結；如果送檢淋巴結數目大于30枚更有助于準確的病理學分期[2， 23]。因此，建議胃癌D2根治術中統一標準，常規送檢30枚或更多淋巴結，以準確評估胃癌病人的淋巴結轉移狀況，獲取更準確的胃癌分期。

三、單枚淋巴結轉移的臨床意義

單枚淋巴結轉移與胃癌病人的不良預后密切相關。有文獻[5-6]報道，單枚淋巴結轉移胃癌病例的5年累積生存率為62.3%～70%，淋巴結陰性病例的5年累積生存率為83.5%～86%，表明胃癌病例一旦發生單枚淋巴結轉移，術后5年生存率明顯下降。

本研究發現，胃癌D2根治術后單枚淋巴結轉移的發生率為5.45%(123/2 258)，其預后與多枚淋巴結轉移病例以及淋巴結陰性病例是否存在差異，尚需要進一步的研究來證實。同時，本研究為回顧性分析且研究結果僅僅是基于2個中心的臨床病例，還有待于參考更多中心研究數據加以印證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突