脊柱外科術后患者便秘預防和管理的最佳證據總結

羅琴 李艷婷 王聰 曾藜 朱江麗 陳秀文

（中南大學湘雅醫院，湖南 長沙 410008）

便秘主要表現為排便困難、排便次數減少和大便干硬，還可出現排便不盡感、需輔助手法或體位排便等[1]。脊柱手術患者因長期臥床、手術創傷、麻醉、疼痛等因素便秘發生率高達70%～80%[2-3]。便秘若未盡早或及時干預不但會導致患者食欲不振、術后生活質量降低甚至出現腸梗阻、心肌梗死等嚴重并發癥，還會引起患者滿意度低、工作量增大及住院日延長等[4-5]?；诖?，管理好脊柱外科術后患者便秘問題的重要性不言而喻。文獻回顧發現目前脊柱外科術后便秘相關的研究較多可為本文提供可行性基礎，國內外研究以中醫干預、風險因素調查、藥物干預、手術方式方面探討居多，而相關指南則集中在對便秘問題的整體論述，可供臨床工作人員可參考的針對脊柱外科術后患者的便秘管理指南或證據總結報道較少。因此，有必要對該主題進行科學證據總結，為臨床醫護人員提供循證依據。

1 資料與方法

1.1檢索策略 依據“6S”證據模型[6]，檢索以下數據庫：WHO官方網站、英國國家衛生與臨床優化研究所、加拿大安大略注冊護士協會、JBI循證衛生保健中心數據庫、BMJ Best Practice、國際脊髓損傷數據庫、UpToDate、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、蘇格蘭學會聯合指南網、國際指南協作網、美國指南網、醫脈通指南網、中國知網、萬方數據庫、CBM。中文檢索詞包括：“脊柱/脊髓/脊椎/頸椎/胸椎/腰椎”“手術/術后”“便秘/排便困難”“護理/評估/預防/管理”等；英文檢索詞包括：“spine/spinal canal/spinal cord”“surgery/postoperative”“constipation/obstipation”“nursing/assessment/prevention/management”等。檢索時限為從建庫至2020年9月。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：觀察對象為年齡≥18歲脊柱外科全麻術后患者；涉及便秘的評估、預防、干預的研究；結局指標包括便秘發生率、便秘并發癥、便秘預防和處理；研究類型包括指南、證據總結、系統評價、Meta分析、臨床決策、專家共識等。發表語言為中文或英文。排除標準：無法獲取全文；直接翻譯或重復發表的文獻。

1.3文獻質量評價標準 指南的評價使用2012版臨床指南研究與評價系統(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument，AGREEⅡ)[6]。系統評價、專家共識、RCT、隊列研究、類試驗等采用2016版澳大利亞JBI循證衛生保健中心對應的標準進行質量評價[6]。

1.4文獻質量評價過程 納入的文獻質量評價由2名經過循證專項能力培訓班系統學習的研究生獨立完成，評價意見發生沖突時，由本院循證護理小組進行裁決。當不同來源的證據結論沖突時，本研究遵循的納入原則為循證證據優先，高質量證據優先，最新發表權威文獻優先。

2 結果

2.1納入文獻的一般特征 共納入14篇文獻[7-20]，其中指南5篇，臨床決策3篇，系統評價2篇，專家共識3篇，證據總結1篇。見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2文獻質量評價結果

2.2.1指南的文獻質量評價結果 本研究共納入5篇指南，其中1篇源自Embase[7]，2篇源自BMJ[8-9]，1篇源自NICE[10]，1篇源自RNAO[11]。納入指南的方法學質量評價結果見表2。

表2 納入指南的文獻質量評價結果

2.2.2證據總結和臨床決策的文獻質量評價結果 證據總結和臨床決策目前尚無評價工具，本研究納入的1篇證據總結和3篇臨床決策分別來自JBI循證數據庫和UpToDate臨床決策系統，均為國際公認的權威證據生成機構，其撰寫過程嚴謹科學，撰寫專家均為各領域知名學者，所生成證據為當前證據分級系統的高級別證據類型。因此本研究將這4篇出自權威數據庫的文獻直接納入，并劃分為高質量證據[21]。

2.2.3專家共識的文獻質量評價結果 本研究共納入3篇專家共識，其中2篇源自PubMed[12-13]，所有條目評價結果均為“是”。另外1篇源自醫脈通指南網[14]，除評價條目6“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方？”的質量評價結果為“否”外，其余條目結果均為“是”。3篇專家共識整體質量較高，準予納入。

2.2.4系統評價的文獻質量評價結果 本研究共納入2篇系統評價，均源自Cochrane Library。其中1篇[15]與UpToDate決策中追溯的參考文獻一致，該研究除條目11“提出的進一步研究方向是否恰當？”的評價結果為“否”外，其余條目的結果均為“是”。COGGRAVE等[16]的研究除條目3“檢索策略是否恰當？”的評價結果為“不清楚”、條目11的評價結果為“否”外，其余條目的結果均為“是”。2篇系統評價均研究設計完整科學，予以納入。

2.3最佳證據匯總與分析 本課題組通過嚴謹科學的循證過程，最終整合47條證據，包括風險評估、診斷與篩查、預防和管理策略、評價指標、教育培訓5個類別，涉及24個維度。見表3。

表3 脊柱外科術后患者便秘預防與管理的最佳證據總結

2.3.1風險評估 對脊柱外科術后便秘問題進行預防和管理的第一步，就是準確有效的進行風險評估，這對便秘的早期預防和制定后續干預措施至關重要。本文從一般情況、?？魄闆r、病史、體格檢查4個維度詳細匯總了脊柱外科術后患者便秘的評估內容，提供相關評估工具并推薦合適評估時機，以促進便秘高?；颊叩脑缙谧R別，幫助規避和及時處理高危因素[7,14,17]。美國脊髓損傷協會（American spinal injury association,ASIA）依據鞍區功能的保留程度將患者脊髓的損傷程度分A~E級，分別代表由“完全損傷”到“正?！钡?個等級的脊髓損傷級別[22]。依據脊髓損傷部位，患者腸道功能障礙分為上、下運動神經元性腸道功能障礙2個類型（即upper motor neuron bowel，UMNB和lower motor neuron bowel,LMNB），UMNB是指損傷部位在骶段脊髓以上，脊髓至結直腸和肛門的反射弧完整性得到保留，為反射性腸道；LMNB則是發生在骶段脊髓和馬尾水平的損傷，該水平多損傷正常排便的反射弧，為無反射性腸道[3,23]。脊柱外科護士需掌握脊髓損傷分級標準和脊髓損傷腸道功能障礙評估知識，識別便秘的?？骑L險因素。

2.3.2診斷與篩查 本節從診斷標準、常見檢查方式和行結腸鏡指征3個維度進行說明[7,12,17]。羅馬Ⅲ標準是國際專家組制定的便秘診斷統一標準，該診斷在全球范圍使用較廣[3]。便秘檢查方式較多，其中腹部平片可幫助檢查結腸內較明顯的大便滯留，而結腸傳輸實驗對評估主訴排便次數減少的患者最為有用，且適用于輕瀉藥和其他保守治療無效的慢性便秘患者，排便造影可提供肛門直腸解剖結構及功能改變信息[17]。對于脊柱外科術后便秘患者，若合并警報表現應考慮內鏡檢查，而對于有明確結直腸癌家族史的便秘患者，行診斷性檢查的年齡限制可在50歲以下[24]。便秘的檢查方式需綜合患者自身條件和風險因素選擇，對于無嚴重并發癥、無警報征象的便秘患者，血化驗、內鏡或放射學檢查并非常規需要[8]。

2.3.3預防和管理策略 第13～42條證據分別從不同維度總結了脊柱外科術后患者便秘預防和管理策略的內容[18-20]。研究表明，飲食飲水、運動方式、排便行為訓練方面的干預策略可以預防便秘問題的發生，同時對于已發便秘的管理也有促進和改善作用[18，25]。本課題組經過多次討論后認為，與生活方式和行為習慣相關的干預策略應貫穿預防和管理便秘問題始終，因此本研究未對預防策略和管理策略進行劃分。臨床實踐中，醫護人員應根據臨床情景采納證據內容提前預防和有效管理便秘問題。

證據表明合理的飲食和液體管理對預防和管理便秘起重要作用。WALD[18]指出纖維攝入、液體攝入與大便排出量之間存在劑量反應關系，STOFFEL等[26]指出高纖維飲食可促進脊髓損傷患者的結腸運動，并將便秘發生時間從28.2 h推遲至42.2 h?；诓秃蠼Y腸動力的正常增加以及早晨結腸動力最高的生理特點，指南推薦患者選擇晨起或餐后2小時訓練排便習慣。臨床實踐中，鼓勵每日堅持如廁的行為訓練，但建議不要將每日排便作為標準，以防干預過度[14,16,18]。藥物治療方面，一篇Meta分析[15]匯總了10項RCT試驗，包含868名參與者，結果顯示聚乙二醇在治療便秘過程中，其腹痛緩解率、大便性狀、每周大便次數及輔助藥物使用結局指標均優于乳果糖。中醫治療在國內報道較多，羅春梅等[27]的Meta分析提示耳穴壓豆可顯著降低便秘發生率(OR=0.22，P<0.001)。陳麗堅等[28]通過數據挖掘得出治療便秘的常用穴位：中脘穴、天樞穴、足三里穴，且指出聯合穴位療法可明顯提高療效。

續表

2.3.4評價指標 采用客觀合理的結局指標有助于評價脊柱外科術后患者便秘預防和管理的療效，本研究從臨床癥狀、滿意度和經濟成本3個維度提供參考指標[9,11,16]。由于尚無研究表明哪些結局指標對便秘預防和管理的結果評價具有更大的臨床意義，因此匯總了所有納入文獻中的結局指標，建議臨床實踐者從多角度出發進行該主題的效果評價[16]。

2.3.5教育培訓 本節從教育培訓主題和組織政策2個維度展開。Bristol大便形態分型圖表簡單易懂利于推廣，該量表為包含圖片示例和文字說明的可視化圖表，它將大便形態分為7類，第1、2型表示有便秘，第3、4型為理想大便性狀，5～7型則表示有腹瀉可能，臨床工作中利用該量表進行教育培訓可有效促進護患溝通，保證認知的準確性和同質性[29-30]。TAZIM等[11]等指出健康教育旨在降低便秘發生率，促進便秘問題改善的健康措施可由臨床護理專家制定和組織實施，其培訓廣度需涵蓋各層面健康促進者，同時可借助相關臨床實踐指南多方面并舉提高便秘患者的生活質量。

3 小結

本研究整合了47條脊柱外科術后患者便秘預防和管理的最佳證據，為此類患者群體的便秘問題提供了循證參考依據。在臨床實踐中，建議醫護合作、多學科合作，從飲食飲水、運動鍛煉、排便行為訓練等方面著手，結合臨床情境對脊柱外科術后患者采取積極的預防策略降低便秘發生率，同時對無法避免的已發便秘選擇有效的治療方式提高患者舒適度和降低便秘再發率。今后，本課題組將開展臨床證據應用，評估促進因素與障礙因素，以期為脊柱外科護士在臨床應用便秘證據過程中提供更多實用性和啟發性的參考依據。