右美托咪定聯合瑞芬太尼、丙泊酚對腔鏡下甲狀腺手術的影響

蘇海豐 黃政坤 施海明 朱成 韓艷敏

傳統甲狀腺切除術會在患者頸前部留下明顯的瘢痕，對患者外形造成明顯影響。隨著腔鏡技術的應用，其創口小、術后恢復快等優點使之更容易被患者接受，腔鏡下甲狀腺手術已成為甲狀腺良性結節、早期甲狀腺癌等甲狀腺疾病外科治療首選方法[1]。在進行甲狀腺手術時，麻醉誘導應用肌松藥可阻斷喉返神經與其他肌肉間的興奮性，影響對喉返神經的判斷而使其受損，但手術插管及術中牽引可導致聲門及氣道受到刺激，若不使用肌松藥則可能使患者術中出現嗆咳，影響患者生命體征，不利于手術順利完成[2-3]。采取何種措施能夠在保護甲狀腺手術患者喉返神經的同時又能夠預防嗆咳發生，已成為麻醉醫師重點關注的內容。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，在全麻手術中起到輔助鎮靜和鎮痛作用[4]。相關研究表示，全麻手術中應用右美托咪定可以預防芬太尼等麻醉藥物及氣管插管拔管誘導的嗆咳反應[5]。目前關于右美托咪定聯合瑞芬太尼、丙泊酚在腔鏡下甲狀腺手術的應用報道很少，基于此，本次研究選取122例甲狀腺手術患者，探討三者聯合使用對腔鏡下甲狀腺手術的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月-2022年4月于江蘇省江原醫院進行腔鏡下甲狀腺手術治療的122例患者作為研究對象，納入標準：（1）符合手術適應證，進行腔鏡下甲狀腺手術；（2）年齡為18～80歲。排除標準：（1）存在實質性臟器功能不全；（2）手術前2周發生急性呼吸道感染；（3）存在凝血功能障礙；（4）對研究相關藥物過敏；（5）妊娠與哺乳期；（6）合并支氣管哮喘；（7）合并精神系統疾病或意識障礙。122例患者根據入院先后順序分為對照組（n=61）和觀察組（n=61），兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組均于手術前一晚開始進行腸道準備，晚上10點后禁飲、禁食。手術當天建立靜脈通道和監測生命體征。兩組均進行麻醉誘導：靶控輸注鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030198，規格：1 mg）1.5～2.5 ng/ml+丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990282，規格：20 ml∶0.2 g）2.0～3.5 μg/ml，靜脈注射羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 H20123188，規格：2.5 ml∶25 mg）0.6 mg/kg。觀察組在麻醉誘導前10 min靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字 H20130027，規格：2 ml∶0.2 mg）0.8 μg/kg，再以0.5 μg/（kg·h）的速率注射至氣管插管拔除。氣管插管后對兩組呼吸模式進行調控，氧流量為2 L/min，氣道壓力、通氣頻率、呼氣末二氧化碳分壓控制范圍依次為14～20 cmH2O、15～20次/min、35～45 mmHg。兩組麻醉維持：靶控輸注丙泊酚4.0 μg/ml+瑞芬太尼2.0 ng/ml，間斷注射羅庫溴銨。麻醉過程中，監測兩組生命體征和腦電雙頻指數（BIS）值。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）選取5個時間點：麻醉誘導前、氣管插管時、插管10 min、甲狀腺切除時、氣管導管拔除時，分別記為 T0、T1、T2、T3、T4，記錄兩組各時間點心率（HR）和血壓，并計算平均動脈壓（MAP）。（2）記錄兩組 T0、T1、T2、T3、T4時間點 BIS值。（3）記錄兩組的蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間。（4）記錄兩組氣管插管和拔管時嗆咳發生情況，嗆咳程度分為無嗆咳、輕度嗆咳和明顯嗆咳3個等級，評分為0～2分[6]。（5）評估兩組蘇醒期躁動情況，采用Likert 5級評分法評估其蘇醒期躁動程度，1～5分表示躁動程度依次加深；在兩組氣管導管拔除后30 min和1 h時予以Ramsay鎮靜評分評估，分值為1～6分，評分越高代表鎮靜效果越好[7]。

1.4 統計學處理

本次數據均以SPSS 22.0軟件分析，嗆咳發生率等計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或連續性校正χ2檢驗；生命體征、BIS值、手術蘇醒相關時間等計量資料均以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中生命體征比較

T0時，兩組的HR、MAP比較，差異無統計學意 義（P>0.05）；T1、T2、T3、T4時，觀 察 組 HR、MAP均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術中生命體征比較（±s）

表2 兩組術中生命體征比較（±s）

組別HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4觀察組（n=61） 76.97±5.85 70.84±5.61* 68.05±5.33* 69.12±5.57* 70.39±5.14*對照組（n=61） 75.05±5.23 83.92±5.59* 81.32±5.75* 85.69±5.38* 80.04±5.92*t值 1.911 12.899 13.219 16.712 9.613 P值 0.058 0.000 0.000 0.000 0.000

表2（續）

2.2 兩組術中BIS值比較

T0時，兩組的BIS值比較，差異無統計學意義（P>0.05）；T1、T2、T3、T4時，觀察組的 BIS值均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術中BIS值比較（±s）

表3 兩組術中BIS值比較（±s）

*與本組T0時比較，P<0.05。

組別 T0 T1 T2 T3 T4觀察組（n=61） 83.77±2.64 65.53±1.77* 61.29±2.03* 60.84±2.35* 66.19±1.84*對照組（n=61） 84.15±2.80 68.25±1.96* 64.18±2.17* 64.37±2.08* 68.04±1.73*t值 0.771 8.044 7.596 8.785 5.721 P值 0.442 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組手術蘇醒相關時間比較

兩組自主呼吸恢復時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組蘇醒時間和拔管時間均晚于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組手術蘇醒相關時間比較[min，（±s）]

表4 兩組手術蘇醒相關時間比較[min，（±s）]

組別 蘇醒時間 自主呼吸恢復時間 拔管時間觀察組（n=61） 5.48±1.12 3.53±0.89 6.47±1.23對照組（n=61） 4.62±1.01 3.37±0.82 5.69±1.16 t值 4.454 1.033 3.603 P值 0.000 0.304 0.001

2.4 兩組嗆咳發生情況比較

氣管插管時及拔管時，觀察組嗆咳發生率與嗆咳評分均低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組嗆咳發生情況比較

2.5 兩組蘇醒期躁動評分及氣管導管拔除后Ramsay鎮靜評分比較

觀察組蘇醒期躁動評分低于對照組，氣管導管拔除后30 min、1 h時Ramsay鎮靜評分均高于對照組（P<0.05），見表6。

表6 兩組蘇醒期躁動評分及氣管導管拔除后Ramsay鎮靜評分比較[分，（±s）]

表6 兩組蘇醒期躁動評分及氣管導管拔除后Ramsay鎮靜評分比較[分，（±s）]

組別 蘇醒期躁動評分Ramsay鎮靜評分拔除后30 min 拔除后1 h觀察組（n=61） 1.85±0.73 3.39±1.04 2.87±0.91對照組（n=61） 2.44±0.91 2.92±0.90 2.46±0.77 t值 3.950 2.669 2.686 P值 0.000 0.009 0.008

3 討論

腔鏡下甲狀腺手術是臨床普外科常見手術，手術時需對患者進行全麻后氣管插管，然而由于手術氣管插管和拔管刺激，患者容易出現氣道痙攣而發生嗆咳，嗆咳可導致手術切口撕裂出血，壓迫患者血管，甚至引起呼吸困難、窒息[8]。因此預防腔鏡下甲狀腺手術患者嗆咳發生，對提高手術安全性具有重要意義。本次結果顯示，氣管插管時及拔管時觀察組嗆咳發生率與嗆咳評分均低于對照組（P<0.05），表明右美托咪定聯合瑞芬太尼、丙泊酚能夠減少腔鏡下甲狀腺手術患者嗆咳發生。分析原因，右美托咪定為咪唑類衍生物，有鎮靜、止痛、抗應激、抗焦慮等作用，其具有很強的α2腎上腺素受體親和性，能夠激動α2腎上腺素受體而發揮藥理作用，不依賴于γ-氨基丁酸，具有高選擇性，可以抑制神經遞質釋放和腎上腺素釋放，減弱節后神經元興奮和降低交感神經興奮，抑制嗆咳反射神經，減輕氣道敏感度，繼而預防嗆咳發生[9-11]。

本次結果中，T0時兩組HR、MAP、BIS值比較，差異均無統計學意義（P>0.05），而T1、T2、T3、T4時，觀察組的HR、MAP、BIS值均低于對照組（P<0.05），提示右美托咪定聯合瑞芬太尼、丙泊酚更有利于控制腔鏡下甲狀腺手術患者術中麻醉深度，維持其生命體征平穩。這是可能是因為右美托咪定能起到促進迷走神經興奮的作用，可抑制機體遭受手術刺激而出現的血壓升高、HR加快等應激反應，增強機體對手術不良刺激的耐受性，使患者術中處于良好的麻醉深度狀態[12-13]。在瑞芬太尼、丙泊酚麻醉基礎上加用右美托咪定是否會對患者造成呼吸抑制影響，也是研究探索點之一。資料顯示，右美托咪定不會對個體產生明顯的呼吸抑制作用，患者靜脈輸注右美托咪定后能夠被喚醒，可喚醒狀態與自然睡眠接近[14]。右美托咪定靜脈注射后會在短時間內起效（一般為15 min），該藥清除半衰期約為2 h，其代謝產物通過尿液和糞便排出體外，安全劑量使用下不會對患者造成明顯損害[15-16]。本研究中，兩組自主呼吸恢復時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），而觀察組蘇醒時間和拔管時間更晚（P<0.05），考慮與右美托咪定清除半衰期約為2 h，而腔鏡下甲狀腺手術多在2 h內有關，盡管觀察組蘇醒時間和拔管時間延長，但其均處于呼吸正常狀態，且均可以及時喚醒，沒有發生昏迷。

全麻蘇醒期拔管后患者容易出現躁動，多表現為興奮、躁動等，嚴重者可出現意外傷害，術后健康恢復受到影響。疼痛是引發蘇醒期躁動的最直接誘因，因而使用有效鎮痛藥物是減輕蘇醒期躁動程度的重要方法。右美托咪定可以抑制兒茶酚胺與炎癥介質釋放，具有較好鎮痛鎮靜效果，本次結果中，氣管導管拔除后30 min、1 h時觀察組Ramsay鎮靜評分高于對照組，蘇醒期躁動評分低于對照組（P<0.05），表明在瑞芬太尼、丙泊酚麻醉基礎上加用右美托咪定能夠減少腔鏡下甲狀腺手術患者術后蘇醒期躁動發生。陸慶鵬等[17]研究顯示，對全麻手術患者采用右美托咪定聯合瑞芬太尼、丙泊酚，其術后早期疼痛程度相對較輕，鎮靜程度相對較高。

綜上所述，對腔鏡下甲狀腺手術患者予以右美托咪定聯合瑞芬太尼、丙泊酚，可以促進其術中生命體征和BIS穩定，有效預防腔鏡下甲狀腺手術氣管插管和拔管時嗆咳發生，減輕蘇醒期躁動情況。