劍突下入路胸腔鏡切除術在前縱隔腫瘤中的應用效果

洪大碰

前縱隔腫瘤屬于胸外科常見疾病，臨床主要采取手術治療，由于縱隔內器官較多，手術操作可對周圍組織造成影響，增加術中創傷，加重機體應激，不利于術后的早期恢復[1]。近年來，隨著微創醫學技術的發展，胸腔鏡切除術已經成為治療前縱隔腫瘤的首選方案，其相較于傳統的開胸手術，優勢更為明顯，能通過縮小手術切口實現對術中出血量的控制[2]。但是，目前胸腔鏡切除術常應用側胸入路方式，容易損傷患者肌肉組織與肋間神經，可破壞胸膜腔的完整性，術后疼痛明顯，對其后續康復造成不良影響[3]。劍突下入路作為一種新型的胸腔鏡手術入路方案，可經劍突下切口進入前縱隔，能避免手術操作對肋間神經的損傷，且手術視野較寬廣，并能為醫師操作提供便利[4]?；诖?，本研究對2019年5月-2022年5月于廈門市第三醫院接受胸腔鏡切除術治療的87例前縱隔腫瘤患者進行回顧性分析，旨在探討劍突下入路胸腔鏡切除術在前縱隔腫瘤中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年5月-2022年5月于廈門市第三醫院接受胸腔鏡切除術治療的87例前縱隔腫瘤患者。納入標準：經CT影像確診為前縱隔腫瘤，且對外周無明顯侵犯，包膜狀態完整；腫瘤直徑<5 cm；術前預判能將腫瘤完整切除；如合并重癥肌無力（MG）患者需經積極內科治療后癥狀控制穩定；首次發病。排除標準：存在胸部手術史；伴有凝血功能異?；蚱渌合到y疾??；合并心肺功能障礙或嚴重心腦血管疾??；有胸膜炎病史；存在急性或慢性感染類疾??；肥胖體質（BMI>30 kg/m2）；中轉開胸手術。根據入路方式的不同將其分為常規組（43例）與研究組（44例）。研究組男20例，女24例；年齡40～62歲，平均（53.41±4.98）歲；腫瘤類型：胸腺瘤12例，畸胎瘤15例，淋巴瘤10例，其他7例；腫瘤直徑1.90～4.50 cm，平均（3.24±0.58）cm。常規組男21例，女22例；年齡37～59歲，平均（52.90±5.04）歲；腫瘤類型：胸腺瘤11例，畸胎瘤16例，淋巴瘤9例，其他7例；腫瘤直徑1.80～4.60 cm，平均（3.37±0.61）cm。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究已經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

常規組給予側胸入路胸腔鏡切除術。具體操作如下：實施全身麻醉，雙腔氣管插管，根據前縱隔腫瘤主體位置及操作習慣，經右側胸或左側胸入路，麻醉后取側臥位，于腋中線第5肋間做寬約1 cm切口，置入Trocar（10 mm），并于腋前線第3肋間做寬約2.5 cm的切口，作為手術操作孔，放置切口保護套，單肺通氣后利用超聲刀沿膈神經將縱隔胸膜切開，分離前縱隔脂肪，將前縱隔腫瘤滋養血管斷扎，暴露胸腺上極，將胸腺上極脂肪向腹部方向牽引，分離胸腺上極與周圍脂肪，并將前縱隔腫瘤完整切除后縫合切口，放置胸腔引流管，結束手術。

研究組給予劍突下入路胸腔鏡切除術。手術步驟如下：患者仰臥位，單腔氣管插管麻醉起效后于劍突下作寬為2 cm切口，鈍性分離劍突下、胸骨后間隙，放置Trocar（10 mm），于兩側鎖骨中線肋緣位置做5 mm操作孔，放置Trocar（5 mm），置入抓鉗及超聲刀，導入CO2建立氣腹，并將氣腹壓維持8～10 mmHg。切開雙側縱隔胸膜，分開雙側肺組織，暴露無名靜脈、膈神經與心包，沿縱隔胸膜方向由下向上將前縱隔脂肪切除，并將胸腺靜脈切斷，切除前縱隔腫瘤，操作期間注意保護上腔靜脈、膈神經，完整切除胸腺及其周圍脂肪組織等后將其從劍突下切口取出，之后縫合切口，放置胸腔引流管，完成手術。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：記錄兩組胸腔引流管放置時間、住院時間、手術出血量、胸腔引流量與手術時間。（2）應激指標：取術前及術后2 h兩組空腹肘靜脈血3 ml，經離心處理后利用酶聯免疫法測定前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）及促腎上腺皮質激素（ACTH）水平。（3）疼痛情況：采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術后6、12、24、48 h的疼痛情況，量表分值設定為0～10分，讓患者表述對疼痛的主觀感受，其中0分代表無痛；1～3分輕度疼痛；4～7分中度疼痛；>7分重度疼痛，分值越高說明疼痛越劇烈[5]。（4）死亡及并發癥：比較兩組術后并發癥，包括縱隔感染、肺水腫、皮膚感覺異常、肺不張及肺部感染；統計死亡情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

研究組胸腔引流管放置時間、住院時間均短于常規組，手術出血量及胸腔引流量均少于常規組（P<0.05），兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 胸腔引流管放置時間（d） 住院時間（d） 手術出血量（ml） 胸腔引流量（ml）研究組（n=44） 106.29±10.87 2.52±0.35 7.62±1.23 79.65±14.43 185.65±38.71常規組（n=43） 110.28±11.32 2.74±0.41 8.54±1.28 90.04±16.28 211.36±41.33 t值 1.677 2.689 3.418 3.152 2.995 P值 0.097 0.009 0.001 0.002 0.003

2.2 兩組應激指標比較

術前，兩組PGE2、5-HT及ACTH水平比較差異均無統計學意義（P>0.05），術后2 h，兩組PGE2、5-HT、ACTH水平均比術前高，研究組PGE2、5-HT及ACTH水平均低于常規組（P<0.05），見表2。

表2 兩組應激指標比較（±s）

表2 兩組應激指標比較（±s）

*與本組術前比較，P<0.05。

組別 PGE2（ng/L） 5-HT（ng/L） ACTH（ng/ml）術前 術后2 h 術前 術后2 h 術前 術后2 h研究組（n=44） 159.62±18.69 186.33±21.36* 92.56±10.56 128.33±12.47* 2.48±0.56 3.96±0.71*常規組（n=43） 158.47±18.90 201.15±23.48* 92.74±10.98 136.69±15.34* 2.51±0.54 4.47±0.74*t值 0.285 3.080 0.077 2.792 0.254 3.280 P值 0.776 0.002 0.938 0.006 0.799 0.001

2.3 兩組疼痛情況比較

研究組術后6、12、24、48 h VAS評分均低于常規組（P<0.05），見表3。

表3 兩組疼痛情況比較[分，（±s）]

表3 兩組疼痛情況比較[分，（±s）]

組別 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h研究組（n=44） 4.36±1.07 3.58±1.05 2.54±0.83 1.18±0.39常規組（n=43） 5.02±1.11 4.31±1.13 3.10±0.92 1.44±0.45 t值 2.823 3.122 2.982 2.881 P值 0.005 0.002 0.003 0.005

2.4 兩組死亡及并發癥比較

兩組均無術中、術后死亡發生。研究組術后并發癥發生率明顯低于常規組（P<0.05），見表4。

表4 兩組并發癥比較[例（%）]

3 討論

前縱隔腫瘤多以良性為主，早期無特異性表現，隨著病情的進展，腫瘤對周圍組織的壓迫增加，可造成胸部水腫、吞咽困難等癥狀，對患者日常生活造成不良影響，因此需要及時開展手術治療，以實現對腫瘤組織有效切除的目的[6]。胸腔鏡切除術作為臨床治療前縱隔腫瘤的首選術式，可在高效清除腫瘤組織的同時控制手術操作對患者的損傷，但手術入路方式可對其治療效果造成影響。既往臨床通常以側胸入路作為胸腔鏡切除術的主要入路方式，而多項研究表明，側胸入路可影響肋間神經，術后疼痛明顯，不利于術后康復[7-9]。因此，需要對胸腔鏡切除術的入路方式進行優化，以改善患者預后。

劍突下入路屬于胸腔鏡切除術的新型入路方式，術中患者無須變更體位，操作較為便捷，且術野清晰，能為醫師操作提供助力，基于此，本回顧性研究分析比較劍突下入路與側胸入路胸腔鏡切除術在前縱隔腫瘤治療中的應用效果。結果顯示，研究組胸腔引流管放置時間、住院時間均短于常規組，手術出血量及胸腔引流量均少于常規組（P<0.05），兩組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。提示在胸腔鏡切除術中選用劍突下入路方式可進一步減輕手術創傷，從而可加速患者康復，縮短其住院時間。究其原因為劍突下入路可減少手術操作對肌肉及肋間神經的影響，而且，該入路方式可充分將胸腺、上腔靜脈及周圍脂肪暴露，有利于醫師對病灶組織的精準清除，所以能減少手術損傷，實現手術指標的改善，縮短康復進程[10]。手術操作可引發患者機體應激，且手術損傷越大，其應激激素分泌量越多，在本研究中，術后2 h，兩組PGE2、5-HT、ACTH水平均比術前高，研究組PGE2、5-HT及ACTH水平均低于常規組（P<0.05）。說明在胸腔鏡切除術中采用劍突下入路的方式可有效減輕機體應激。這是因為劍突下入路可同時對前縱隔兩側進行觀察，有助于明確其解剖結構，減輕術中副損傷，從而減少因手術創傷引發的機體應激反應[11]。PGE2屬于細胞生長因子，具有免疫抑制作用；5-HT是一種神經遞質，可參與感覺調節；ACTH是由腦垂體分泌的激素，三者均與機體應激反應有關，而劍突下入路手術視野清晰，可在控制手術操作損傷的同時將腫瘤組織完整切除，進而能有效減輕應激，實現應激指標水平降低的目的[12]。

應激指標與術后疼痛密切相關，在本研究中，研究組術后6、12、24、48 h VAS評分均低于常規組（P<0.05）。表示在劍突下入路胸腔鏡切除術中可有效減輕患者術后疼痛。究其原因為劍突下入路胸腔鏡切除術能利用CO2建立氣腹，并將氣腹壓維持于一定范圍，如有需要還可應用特制胸骨拉鉤提拉胸骨，可進一步將前縱隔空間擴大，為醫師獲得更佳手術操作空間及視野，能將病灶及脂肪組織徹底清理，而且，醫師能有效避開術區血管，從而減少誤傷，對手術創傷及術后出血量的控制有積極意義，術后疼痛較輕[13-14]。同時，相較于側胸入路，劍突下入路方式能更好地將雙側膈神經、心包前脂肪、無名靜脈、主動脈及頭頸部分支顯露，可減少手術操作對循環功能的影響，能更徹底清掃前縱隔脂肪組織，并減輕因肋間神經損傷導致的術后胸壁疼痛，應用優勢明顯。此外，并發癥的發生情況同樣是評估手術效果的重要指標之一，結果顯示，兩組均無術中、術后死亡發生。研究組術后并發癥發生率明顯低于常規組（P<0.05）。說明采取劍突下入路胸腔鏡切除術有助于降低術后并發癥發生風險。因為通過劍突下入路，醫師可明確腫瘤與周圍組織的結構關系，可減少對周圍健康組織及神經的損傷，為術后機體的康復提供助力，有利于降低并發癥發生風險[15-16]。由于前縱隔腫瘤的長期壓迫，可導致肺部組織缺氧，雖然將腫瘤切除后其壓迫減輕，但是在肺復張過程中較易出現再灌注損傷，術后并發肺部感染、肺不張、肺水腫的風險較高，而胸腔鏡切除術劍突下入路能在術中建立氣腹并將雙側肺組織分開，從而可降低再灌注對肺部組織的影響，因此可降低并發癥發生風險，與微創、快速康復理念相符合[17-18]。

綜上所述，采用劍突下入路胸腔鏡切除術能改善前縱隔腫瘤患者的術中出血量、胸腔引流量等手術指標，能縮短住院時間、減輕機體應激反應和術后疼痛，且術后并發癥發生風險較低，可作為該術式的優選入路方式。但本回顧性研究為單一中心，病例樣本少，缺乏遠期效果隨訪，僅有疼痛評分、手術時間、住院時間及出血量等指標，盡管有術前、術后PGE2、5-HT、ACTH等應激指標，仍存在諸多混雜偏倚，未能全面說明兩種手術方式的臨床效果。