經肝測量下腔靜脈直徑在危重癥患者容量反應性中的診斷價值

官素虹 賴小冬

危重癥患者病情相對嚴重，大部分患者需要實施容量復蘇治療，對重癥患者進行血流動力學的評估是實施有效容量復蘇治療的基礎，不當的容量復蘇可導致患者發生低氧血癥，使得機械通氣時間延長，死亡風險升高，因此容量復蘇前對患者容量反應性進行評估十分必要[1]。傳統靜態指標如中心靜脈壓（CVP）不能準確反映患者前負荷情況[2]。每搏輸出量變異量（?SV）作為動態指標可有效預測患者容量反應性，然而該項指標測定有創且費時較長，臨床應用有一定的限制性[3]。重癥超聲技術以心肺為重點對人體各器官組織進行評估，其中下腔靜脈（IVC）直徑評估是最基礎的一項。IVC是人體中直徑最大的靜脈系統，其動態變化與人體血流動力學有密切關系[4]。既往研究證實，超聲IVC測量對自主呼吸心臟病患者的容量反應性均有較好預測價值[5]?；诖?，為進一步明確經肝測量IVC直徑對危重癥患者容量反應性的診斷價值，本研究對2019年9月-2021年9月福建醫科大學附屬三明第一醫院接受容量復蘇的106例危重癥患者的臨床資料進行回顧性分析，探討其診斷效能，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年9月-2021年9月本院接受容量復蘇的106例危重癥患者的臨床資料。納入標準：APACHEⅡ評分≥15分，病情嚴重、多變且有威脅生命的危急情況存在的臨床征象；出現明顯感染癥狀；均接受機械通氣治療。排除標準：肝臟部位不能觀察，或圖像清晰度較低；腹壓明顯升高；妊娠；臨床資料不全；不能平臥。男58例，女48例；年齡31～79歲，平均（53.64±9.75）歲；體重指數（BMI）17～26 kg/m2，平 均（22.94±1.45）kg/m2；APACHEⅡ評分22～28分，平均（25.20±1.37）分?；颊呔邮苋萘控摵稍囼?，根據患者有無發生容量反應分為有容量反應組（50例）及無容量反應組（56例）?；颊哌M行容量負荷試驗，補液前后?SV≥15%則認為有容量反應，<15%認為無容量反應[6]。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者家屬均對本研究知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均進行血流動力學指標檢查及經肝測量IVC直徑。

1.2.1 血流動力學指標檢查 患者均行右鎖骨下靜脈穿刺，置入雙腔靜脈導管并連接測壓裝置，對患者CVP進行監測。用心電監護儀測量患者的心率（HR）。

1.2.2 經肝測量IVC直徑 應用Sonosite M-Turbo便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（美國）測定IVC參數。取平臥位，經肝縱切面觀察下腔靜脈，以肝靜脈入下腔靜脈開口處遠端0.5～1 cm 或下腔靜脈入右心房開口處遠端2～3 cm為觀測點，再將3.5 MHz探頭到達右心房入口2.0～2.5 cm處，選擇M超模式記錄1個完整呼吸周期內超聲圖像，測量呼氣末最小直徑（IVCmin）、吸氣末最大直徑（IVCmax）。根據公式計算IVC呼吸變異指數（RVI），公式為RVI=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%。由超聲科醫生及1名重癥醫學科醫生（接受過超聲培訓）完成超聲檢查，測量指標均重復測量3次，取平均值記錄。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）血流動力學指標及IVC參數：比較兩組補液前后血流動力學指標及IVC參數，血流動力學指標包括心率（HR）、CVP，IVC參數包括IVCmax、IVCmin、RVI。（2）分析RVI對容量反應性的診斷價值，包括cut-off值、敏感度、特異度、曲線下面積（AUC）、95%可信區間（95%CI）。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 25.0統計學軟件進行分析和處理，符合正態分布計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析RVI對危重癥患者容量反應性的診斷價值，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標及IVC參數比較

補液后，有容量反應組CVP、IVCmax、IVCmin均較補液前有明顯升高，RVI明顯降低，無容量反應組CVP、IVCmin較補液前明顯升高，RVI明顯降低（P<0.05）。補液前，有容量反應組IVCmax、IVCmin低于無容量反應組，RVI高于無容量反應組（P<0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學指標及IVC參數比較（±s）

表2 兩組血流動力學指標及IVC參數比較（±s）

*與本組補液前比較，P<0.05；#與無容量反應組比較，P<0.05。

組別 時間 HR（次/min） CVP（kPa） IVCmax（cm） IVCmin（cm） RVI（%）有容量反應組（n=50） 補液前 112.16±10.93 0.37±0.06 1.27±0.31# 0.79±0.23# 37.80±7.28#補液后 109.46±8.94 1.02±0.11* 2.04±0.28* 1.73±0.30* 11.21±2.17*無容量反應組（n=56） 補液前 110.27±10.65 0.40±0.04 1.94±0.46 1.61±0.32 17.01±3.47補液后 108.32±10.44 1.05±0.13* 2.09±0.53 1.79±0.34* 14.35±2.73*

2.2 RVI對容量反應性的診斷價值分析

RVI診斷危重癥患者容量反應性的cut-off值、敏感度、特異度分別為18.06%、53.57%、94.00%，AUC為 0.806（95%CI：0.725，0.886），P=0.000，見圖 1。

圖1 RVI對容量反應性的診斷價值ROC曲線

3 討論

危重癥患者病情復雜且進展較快，及時有效的治療十分必要。多數患者發病后容易出現循環障礙，給予患者適當的容量復蘇治療可減少組織間水腫的發生，對改善患者預后有重要作用[7]。報道指出，對患者進行容量反應性評估以指導臨床制定干預措施，對于改善患者組織灌注的效果更明顯，有助于提高臨床療效[8]。因此尋求效能更高的容量反應性預測指標有重要意義。

本研究中，補液后，有容量反應組CVP、IVCmax、IVCmin均較補液前有明顯升高，RVI明顯降低，無容量反應組CVP、IVCmin較補液前明顯升高，RVI明顯降低（P<0.05）。補液前，有容量反應組IVCmax、IVCmin低于無容量反應組，RVI高于無容量反應組（P<0.05）。說明在進行容量負荷試驗前，有容量反應患者與無容量反應患者的IVCmax、IVCmin、RVI存在顯著差異，對患者的容量反應性有一定的提示作用。正常自主呼吸狀態下，吸氣時胸膜腔內壓下降，降低右心系統壓力，使得IVC中液體產生吸力，同時吸氣時腹內壓升高，對IVC的壓力隨之增加，從而促使靜脈血自IVC腹腔段經胸腔流入右心，使得吸氣末IVC達到最小直徑[9]。而在機械通氣狀態下，患者吸氣時胸膜腔內壓升高，IVC因回流受阻而直徑增大。IVC在靜脈系統中直徑最大，其血管壁較薄，且具有較好的順應性，在患者容量不足時，IVC會出現塌陷，隨著呼吸變化其塌陷幅度增大，且不受代償性血管反映的影響[10]。因此IVC直徑可客觀、精準地反映前負荷。徐樂等[11]報道，通過監測椎管麻醉患者的IVC參數，發現有反應組IVCmax、IVCmin均較無反應組更高，RVI更低，舒張壓及SV對比明顯差異。王會娟等[12]研究指出，應用IVC直徑評估膿毒性休克患者的容量反應性，補液前，有容量反應性的患者Dmax、Dmin較無容量反應性患者更低，而RVI相對更高，HR、CVP等指標則無明顯差異，提示IVC直徑對患者容量反應性有提示作用，本研究結果與之相符。

通過進一步ROC分析發現，RVI診斷危重癥患者容量反應性的cut-off值、敏感度、特異度分別為18.06%、53.57%、94.00%，AUC為 0.806（95%CI：0.725，0.886）。說明RVI對患者容量反應性的評估價值好。成愛琴等[13]對老年循環衰竭患者應用IVC塌陷指數預測患者容量反應性，其預測AUC為0.840，明顯高于CVP預測的0.484。周杰等[14]通過測量IVC內徑預測ICU患者容量反應性，發現RVI預測敏感度可達85.93%，明顯高于?CVP評估敏感度（74.51%）。Huang等[15]報道指出，應用RVI預測循環性休克患者的容量反應性，預測AUC為 0.820（95%CI：0.790，0.850），提示其預測價值較高。本研究與上述報道一致，均證實可將RVI作為預測患者容量反應性的可靠指標。

綜上，經肝測量IVC直徑參數在有容量反應及無容量反應患者中存在顯著差異，RVI對患者容量反應性的預測價值較高，可作為臨床評估患者容量反應性的可靠指標。