單操作孔及純單孔胸腔鏡肺葉切除術對NSCLC患者康復進程及預后情況的影響比較

徐聰 唐田 任偉豪

非小細胞型肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌中最為常見的類型，需要進行切除手術[1]。傳統開胸手術造成的創傷較大，在胸腔鏡技術日新月異的今天，以胸腔鏡作為輔助，行微創手術是較為先進的理念[2-3]。非小細胞肺癌切除術的微創術式目前已經由三孔改良為單操作孔或者純單孔[4]，觀察NSCLC患者應用單操作孔及純單孔胸腔鏡肺葉切除術對康復進程及預后情況的影響可探討手術效果，供醫師參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京大學首鋼醫院2020年1月-2022年1月收治的94例NSCLC患者，納入標準：（1）經CT等檢查，符合文獻[5]中NSCLC診斷標準，且經病理檢查確診；（2）簽署知情同意書；（3）符合手術指征，且自愿手術；（4）年齡≤80歲；（5）腫瘤大小≤4.0 cm；（6）單肺行肺葉切除術。排除標準：（1）術前化療；（2）術前放療；（3）存在手術禁忌證；（4）胸部有手術史；（5）合并其他部位惡性腫瘤；（6）凝血功能障礙；（7）遠處轉移；（8）肝腎功能障礙。根據手術方式分成兩組，單操作孔組47例，其中男30例，女17例；年齡43～80歲，平均（59.19±10.20）歲；腫瘤直徑1.9～4.0 cm，平 均（2.99±0.62）cm； 病 程 5～16個 月，平 均（10.55±2.68）個月；腫瘤位置：左肺下葉11例（23.40%），左肺上葉15例（31.91%），右肺下葉5例（10.64%），右肺上葉16例（34.04%）；TNM分期：Ⅰ期28例（59.57%），Ⅱ期19例（40.43%）。純單孔組47例，其中男29例，女18例；年齡42～79歲，平均（59.09±10.72）歲；腫瘤直徑1.9～4.0 cm，平均（2.85±0.61）cm；病程5～15個月，平均（10.17±2.92）個月；腫瘤位置：左肺下葉10例（21.28%），左肺上葉16例（34.04%），右肺下葉4例（8.51%），右肺上葉17例（36.17%）；TNM分期：Ⅰ期27例（57.45%），Ⅱ期20例（42.55%）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 純單孔組 本組行純單孔胸腔鏡肺葉切除術治療，全身麻醉，選擇健側臥位，在患側的腋前線與第4或5肋間做小切口3～5 cm，將其作為操作孔及觀察孔，放置切口保護套，將胸腔鏡由切口后緣的上方置入，將肺葉的周圍軟組織與動靜脈做分離，切除肺葉，取出，行淋巴結清掃，在切口后緣置入引流管，引流管的頂端上行，直至到胸頂部，在引流管旁做兩側孔，彎折順著脊柱向下，從切口的后緣處引出，縫合切口。

1.2.2 單操作孔組 本組行單操作孔胸腔鏡肺葉切除術治療，全身麻醉，選擇健側臥位，在患側腋中線與第7肋間做小切口，約1.5 cm，將其作為觀察孔，觀察病灶周圍情況，在腋前線與第4或5肋間做小切口，約3.0 cm，將其作為操作孔，放置切口保護套，手術方式、引流管放置與純單孔組一致。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組手術情況，包括手術時間、引流管放置時間、術中出血量、住院時間及淋巴結清掃數量。記錄兩組術后并發癥發生情況，包括肺部感染、心律失常、肺漏氣、胸腔積液及低氧血癥等。觀察兩組在術后6 h及24 h時應用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）對疼痛情況進行評估的結果，VAS評分是一條長為10 cm的標尺，兩端分別為0、10，0代表無痛，10代表劇烈疼痛，分數越高，則代表患者疼痛越劇烈[6]。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 21.0進行統計學分析。兩組間性別、腫瘤位置TNM分期、術后并發癥等計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；兩組間年齡、腫瘤直徑、病程、手術時間、引流管放置時間、術中出血量、住院時間、淋巴結清掃數量、VAS評分等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組引流管放置時間、淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；純單孔組手術時間長于單操作孔組，住院時間短于單操作孔組，術中出血量少于單操作孔組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

組別 手術時間（min） 引流管放置時間（d） 術中出血量（ml） 住院時間（d） 淋巴結清掃數量（個）純單孔組（n=47） 155.83±30.05 4.38±2.07 125.32±25.17 6.64±1.28 13.87±3.64單操作孔組（n=47） 129.40±23.22 4.79±1.90 188.64±26.70 8.55±2.08 13.53±3.12 t值 4.771 -0.987 -11.830 -5.374 0.487 P值 0.000 0.326 0.000 0.000 0.627

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

純單孔組并發癥發生率為8.51%，低于單操作孔組的12.77%，但組間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 兩組術后6 h及24 h的VAS評分比較

術后6 h時，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后24 h時，兩組VAS評分均低于術后6 h時，且純單孔組低于單操作孔組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術后6 h及24 h的VAS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組術后6 h及24 h的VAS評分比較[分，（±s）]

組別 術后6 h 術后24 h t值 P值純單孔組（n=47） 4.43±0.99 2.49±0.98 9.447 0.000單操作孔組（n=47） 4.55±1.00 3.74±0.94 3.892 0.000 t值 -0.703 -6.655 P值 0.485 0.000

3 討論

肺癌是世界范圍內發病率和死亡率第一的惡性腫瘤，而非小細胞肺癌是肺癌最主要的類型[7]。目前臨床治療非小細胞肺癌的主流方法包括化療、放療、免疫治療、靶向治療及手術[8]。其中，肺葉切除術聯合術后放療是較為優秀的治療方法，但需要探討適宜的手術方法。目前主流的肺葉切除術以微創手術為主，胸腔鏡技術使醫師可在影像學工具的幫助下完成手術，無須開胸，造成的創傷相對較小，且術后恢復較快[9-10]。但同為胸腔鏡手術，仍然具有改良空間，傳統三孔手術造成的創傷仍然不理想，可能導致患者肋間神經損傷，疼痛感加劇及增加肺部感染風險，因此需要進一步改良術式[11-12]。

目前，經過改良，單操作孔胸腔鏡手術和純單孔胸腔鏡手術已經廣泛應用于臨床，兩種方法均在三孔手術的基礎上進行了改良，單操作孔胸腔鏡手術取消了副操作孔，而純單孔手術所有器械和操作均可由一個孔進入，可明顯降低手術創傷[13-15]。本研究結果中顯示，兩組引流管放置時間、淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；純單孔組住院時間短于單操作孔組，術中出血量少于單操作孔組，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后24 h時兩組VAS評分均低于術后6 h時，且純單孔組低于單操作孔組，差異均有統計學意義（P<0.05）；說明了純單孔手術明顯有助于緩解患者手術后疼痛感，由于少開了一孔術中出血量也更低。但本研究對照觀察了兩組的平均手術時間，純單孔組明顯長于單操作孔組（P<0.05）；這是因為所有操作都由純單孔操作，相對更加復雜，這也是純單孔胸腔鏡手術的弊端，但技術相對成熟的情況下并不會提高并發癥發生率，本研究結果中兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。也證實了純單孔腹腔鏡手術可以保證安全。經趙恒貽等[16]研究發現，純單孔胸腔鏡手術治療早期NSCLC患者比雙孔或三孔胸腔鏡手術效果更好，術中出血量、引流管拔管時間、術后引流量、住院時間、VAS評分更低，SF-36評分更高，與本研究結果相似。

綜上所述，肺癌的手術方式值得探討，單操作孔腹腔鏡及純單孔腹腔鏡均是減少手術創傷的優秀術式，純單孔術式較單操作孔手術創傷更小，可減輕術中出血，并且可以緩解近期患者術后疼痛，遠期來看也更有優勢，是一種優秀的手術方式。