早期經皮氣管切開對重型顱腦外傷患者肺部感染和預后的影響

莊嚴 劉介平 謝正興 蔣明

重型顱腦外傷（severe traumatic brain injury，sTBI）作為一種基于外界暴力因素引發的創傷疾病，患者多伴有昏迷癥狀且對其咳嗽反射造成抑制，導致患者呼吸道內分泌物無法有效排出而引發急性呼吸道梗阻癥狀，因此多數sTBI患者均需接受氣管切開治療以保障患者呼吸功能[1-2]。但氣管切開治療在改善患者通氣功能的同時亦會導致下呼吸道感染風險提升，對病情恢復造成不利影響[3]。另一方面，當前臨床針對重型顱腦外傷患者行氣管切開治療的時機選擇仍然存在爭議，研究證實氣管切開時間>7 d是顱腦損傷患者氣管切開術后肺部感染發生的獨立危險因素[4]?；诖?，本研究將sTBI患者氣管切開治療的時間進一步縮短，通過臨床實踐分析早期經皮氣管切開在sTBI患者中的應用效果，尤其對患者肺部感染和預后效果進行重點分析?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月-2021年1月江蘇大學附屬醫院神經外科收治的102例sTBI患者作為研究對象。（1）納入標準：①格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）[5]≤8分；②重癥監護室入住時間≥3 d；③均行頭顱CT檢查并確診為重型顱腦外傷，符合文獻[6]《外科學》中重型顱腦損傷診斷標準。（2）排除標準：①合并嚴重臟器疾病、顱內腫瘤；②合并心臟、肺臟基礎疾??；③有糖皮質激素、免疫抑制劑服用史導致自身免疫功能損傷。根據經皮氣管切開術時間分組分為試驗組（損傷24 h內，n=51）與對照組（損傷24 h后，n=51）。試驗組，男30例，女21例；年齡24～75歲，平均（48.29±6.97）歲；GCS評分3～8分，平均（5.26±1.12）分。對照組，男27例，女24例；年齡22～74歲，平均（49.64±6.85）歲；GCS評分3～8分，平均（5.33±1.18）分。兩組臨床資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經過江蘇大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組入院后采用脫水劑行降顱壓治療，神經營養藥物維生素B以補充大腦細胞，抗生素治療以降低感染，顱內血腫消除術根除腦內壞死組織，注意術中有亞低溫及不能配合完成手術的患者給予鎮靜劑，鎮靜劑無效者可使用肌松劑。經皮氣管切開術中要求患者取仰臥位，頭部向后傾斜以充分暴露氣管區域。為患者實施局部浸潤麻醉，沿頸部正中線將胸骨窩周圍皮膚、皮下組織切開后對氣管附近組織進行分離。使用一次性經皮氣管切開試劑盒將氣管切開，嚴格履行各項操作程序。氣管切開后接受氣管插管，注意術中密切關注患者切口是否存在出血等問題，若發生切口出血則立即停止手術并進行止血治療。此外，術后均接受生命體征指標監測，觀察患者是否出現肺部感染，若發生肺部感染首先進行經驗性抗感染治療，而后根據病原學診斷結果、藥物耐受性更換抗生素，完成抗感染治療。試驗組經皮氣管切開術時間為損傷24 h內，對照組經皮氣管切開術時間為損傷24 h后。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）肺部感染發生率。統計兩組經皮氣管切開術后7 d內肺部感染發生率。肺部感染診斷標準：①氣道分泌物顯著增加的同時支氣管檢查可見膿性分泌物，體溫>38 ℃；②白細胞計數>15×109/L；③呼吸音粗重或存在肺部濕啰音；④胸部X射線檢查結果提示有明顯的炎癥性病變影像[7]。（2）炎癥因子指標。選擇降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細胞計數（white blood cell count，WBC）、中性粒細胞百分比作為兩組炎癥反應觀察指標，于經皮氣管切開術前、術后7 d進行檢測。（3）預后效果。統計兩組住院期間抗生素使用率、肌松劑使用率、鎮靜劑使用率、并發癥發生率、院內死亡率及重癥監護室（Intensive Care Unit，ICU）入住時間、整體住院時間、出院時格拉斯哥預后評分（Glasgow outcome scale，GOS）[8]。其中GOS評分共分為5級，由重至輕按照1～5分分級，得分越高預后效果越好。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肺部感染發生率比較

試驗組經皮氣管切開術后7 d內發生肺部感染10例（19.61%），對照組22例（43.14%），試驗組肺部感染率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.557，P=0.010）。

2.2 兩組炎癥因子指標比較

兩組術前PCT、WBC、中性粒細胞百分比比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；試驗組術后7 d的PCT、WBC、中性粒細胞百分比均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術前后炎癥因子指標比較（±s）

表1 兩組手術前后炎癥因子指標比較（±s）

組別 PCT（ng/ml）WBC（×109/L） 中性粒細胞百分比（%）術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d試驗組（n=51） 4.82±0.96 2.84±0.31 10.95±0.89 6.57±0.68 84.61±3.95 55.64±7.82對照組（n=51） 4.87±0.88 3.68±0.26 10.88±0.97 8.13±0.87 85.27±3.85 68.57±8.97 t值 0.274 14.827 0.380 10.089 0.855 7.759 P值 0.392 <0.001 0.352 <0.001 0.197 <0.001

2.3 兩組預后效果指標比較

兩組抗生素使用率、鎮靜劑使用率、院內死亡率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；試驗組肌松劑使用率低于對照組，ICU入住時間、整體住院時間均短于對照組，出院時GOS評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組預后效果指標比較

2.4 兩組術后并發癥發生率比較

兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

sTBI作為當前臨床較為常見的一種危重癥疾病類型，患者致殘率、致死率較高的情況下亦面臨多種并發癥的發生風險，肺部感染即為sTBI患者較為為常見并發癥之一。統計結果顯示：sTBI患者肺部感染的發生率為24.3%～67.4%，其常見病原體包括細菌、真菌、支原體、衣原體等多種類型[9]。而肺部感染的發生不僅會提升sTBI患者蘇醒與康復的難度，還有可能導致患者病情再度惡化并面臨死亡威脅。研究證實：入住ICU的重癥患者在并發社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的情況下其病死率高達23%～47%[10]。因此，在sTBI患者治療中盡早判斷肺部感染的發生情況并采取有效措施遏制肺部感染的發生，對保證sTBI患者的生命安全、治療效果及康復效果均有非常重要的意義。有研究證實：經皮氣管切開術在sTBI患者治療中的應用能有效降低患者肺炎疾病發生率，對促進患者腦功能恢復有積極作用[11]。但當前臨床在sTBI患者治療中對經皮氣管切開術的使用時機一直存在爭議，雖然臨床公認sTBI患者治療中經皮氣管切開術的使用最遲不得晚于患者損傷后7 d，但亦有研究認為在sTBI患者損傷24 h內行經皮氣管切開術治療也可以有效改善患者肺部感染情況[12]。本次研究即以此為據，針對sTBI患者治療中早期經皮氣管切開治療對其肺部感染和預后效果的影響進行比較分析。

本研究結果中，試驗組肺部感染率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。充分說明早期經皮氣管切開治療在sTBI患者中的應用能有效降低患者肺部感染的發生率，與其他研究結果[13]相同。分析其原因可能在于sTBI患者發生肺部感染的原因為基于顱腦創傷而伴有不同程度的意識昏迷和呼吸道阻塞癥狀，在早期打開氣管并清除呼吸道阻塞的情況下，能有效避免患者因呼吸道阻塞而引發的腦組織缺氧癥狀，對呼吸道及深部氣管內分泌物的清除則有助于改善肺部氧合，從而有效降低顱內壓的同時避免肺部因肺活量較低、咳嗽反射降低、排痰能力降低等一系列因素引發的肺部感染。臨床研究證實：早期氣管切開能有效提升顱腦損傷患者的肺保護效果[14]。本研究結果中，試驗組術后7 d PCT、WBC、中性粒細胞百分比均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。這一結果也充分證實了早期經皮氣管切開治療能有效抑制sTBI患者的炎癥反應，對降低肺部感染發生率發揮了積極作用。此外，本研究結果中，試驗組肌松劑使用率低于對照組，ICU入住時間、整體住院時間均短于對照組，出院時GOS評分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。則說明早期經皮氣管切開術在sTBI患者的治療中不僅能有效降低患者肺部感染發生率，還能在一定程度提升預后效果，與文獻[15]研究結果相近。但需要注意的是，經皮氣管切開操作有可能導致患者呼吸道黏膜屏障功能損傷，因此建議sTBI患者的手術操作必須在無菌環境下按照標準實施，避免病原菌進入呼吸道反而導致患者肺部感染發生率提升。

綜上所述，早期經皮氣管切開治療能有效降低sTBI患者肺部感染發生率，對減輕患者體內炎癥反應、縮短住院時間、提高預后效果均有積極作用，值得深入研究。