接納與承諾療法對青光眼晚期視野缺損患者的影響＊

顧佩霞 陳耀華

青光眼是一種不可逆性的致盲性眼病，在60歲以上老年人群中的發病率和致盲率可達2.3%和14.1%[1-2]。青光眼晚期視野缺損患者因視野受損、角色轉換等，常容易出現不同程度負性情緒，且該疾病治療時間較長，需定期監測眼壓、眼底等指標，患者大多自我管理較差，不利于疾病的控制和預后[3]。因此，積極采取一種科學、有效的干預措施對青光眼晚期視野缺損患者進行干預和支持很有必要。接納與承諾療法是以關系框架理論為基礎，包括接納、認知解離等6種方式，已被指出可改善患者心理健康狀況，提升治療效果和生活質量[4]。反芻性沉思是指個體在經歷疾病后導致其成長的認知加工過程，患者反芻性沉思水平與其受疾病困擾程度和疾病應對方式具有重要聯系[5]。而目前國內關于接納與承諾療法干預青光眼晚期視野缺損患者的研究不多?；诖?，本研究主要探討接納與承諾療法對青光眼晚期視野缺損患者的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月-2022年2月南京中醫藥大學南通附屬醫院就診的90例青光眼晚期視野缺損患者。納入標準：符合中華醫學會眼科學分會青光眼學組制定的青光眼診斷標準[6]；青光眼晚期，視野呈中心管狀；具備一定自理能力，聽力及語言交流無障礙。排除標準：存在其他嚴重器質性疾病、惡性腫瘤；存在其他眼部疾??；存在造血或內分泌系統疾??；眼部先天性結構異常；患有精神疾病或認知障礙。根據隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各45例。觀察組男25例，女20例；年齡46～72歲，平均（60.84±8.71）歲；病理類型：開角型16例，閉角型29例。對照組男24例，女21例；年齡45～73歲，平均（61.47±7.19）歲；病理類型：開角型14例，閉角型31例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。本研究經醫學倫理委員會通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規干預。包括實施健康教育，對患者講解疾病、飲食、運動、用藥、日常生活注意事項等相關知識，發放健康知識手冊，予以出院指導，出院后給予常規延續性指導。

觀察組在常規干預基礎上給予接納與承諾療法。在患者入院后開始，以不影響患者休息為原則，對患者每周實施干預2次，30～40 min/次，持續干預3周，共計6次。首先成立干預小組，組內成員由1名主任醫師、1名主治醫師、1名護理主管和2名護理人員組成，由主任醫師作為領導組長，組織小組成員進行接納與承諾療法培訓與考核，考核通過后開始實施干預。具體實施方法如下，第1次，接納：小組成員通過共情等方式指導和幫助患者面對青光眼晚期視野缺損的現實，引導患者明白情緒和思維的不可控性，告知患者須正視、接納現狀，積極配合臨床醫護工作，引導患者將疾病本身作為人生的體驗，積極地面對和體會現在的人生狀態；第2次，認知解離：青光眼晚期視野缺損患者常會擔憂疾病可能導致失明及生活無法自理等，出現不同程度的負性心理，醫護人員加強與患者之間的交流，鼓勵患者傾訴內心想法和感受，告知患者不良情緒對身體的負面影響及積極心態的重要性，學習將想象與現實分開，告知患者這些擔憂和想法并不是事實本身，并引導其從負面情緒中解脫出來，客觀看待自己和疾??；第3次，體驗當下：介紹靜坐冥想，引導患者進行冥想練習，訓練患者意念，轉移患者對疾病的注意力，引導患者拋開自己已經罹患疾病及接受治療的現狀，關注當下，鼓勵其積極體驗人生每一段經歷和周圍的世界，享受當下家庭溫暖和朋友的關愛；第4次，觀察自我：指導患者“我是誰”靜觀練習，引導患者以旁觀者身份去看待問題，幫助患者接納疾病發生的事實，關注真實的自己。告知患者治療注意事項、日常生活注意要點、眼部衛生指導等知識，教會自我調節情緒，積極配合醫護工作；第5次，明確價值：青光眼晚期視野缺損患者被確診后可出現認為生命無意義的想法，價值觀比較消極，醫護人員幫助患者澄清價值觀，向患者介紹治療方案、護理常識和疾病康復方案，可安排病友交流、分享良好康復案例，幫助患者樹立正確的價值觀；第6次，承諾與行動：患者明確自我價值后，指導患者將價值轉化成可持續的、有效的行動，醫護人員幫助患者制定可行的干預方案，設置短期和長期目標，并由患者承諾開始行動，做出改變，努力實現目標，創造自我價值。

兩組患者干預時間均為3周，兩組均通過電話和門診檢查對患者眼壓、視力等情況進行隨訪，隨訪3個月，每個月1次。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 負性情緒 采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估兩組干預前及干預后（隨訪3個月結束后）焦慮、抑郁，HAMD一致性信度0.90，效度0.84，包含24個評估抑郁狀態的條目，總分56分；HAMA包含14個項目，采用0～4分5級評分。二者得分越高，說明焦慮或抑郁程度越嚴重。

1.3.2 反芻性沉思 分別于干預前及干預后（隨訪3個月結束后），采用簡體中文版事件相關反芻性沉思問卷評估兩組反芻性沉思水平，該量表由學者董超群等[7]進行漢化修訂。量表包含侵入性和目的性反芻性沉思兩個維度，每個維度共10個條目，共20個條目，每個條目評分0～3分，總分60分，總分分值越高，則患者反芻性沉思頻率越高。該量表的兩個維度一致性信度為0.93、0.85，信度良好。

1.3.3 自我管理能力 采用青光眼自我管理行為問卷對兩組干預后（隨訪3個月結束后）的自我管理能力進行評定。該問卷主要由生活方式（3個條目）、隨訪（6個條目）和用藥（8個條目）三方面組成，條目總數17，各條目得分0～3分，總分0～51分。得分越高，表示自我管理能力越強。該量表信度系數為0.86，效度為0.88，信效度良好[8]。

1.3.4 生活質量 在干預前及干預后（隨訪3個月結束后），采用中文修訂版視功能指數量表對患者的生活質量情況進行評價，該量表Cronbach’α系數為0.916，信度良好，包括讀書看報、看電視、看標識牌、看清樓梯等方面內容，共14個條目，各條目評分1～4分，總分14～56分。評分高則生活質量好[9]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組負性情緒和生活質量比較

干預后，兩組HAMD、HAMA評分均低于干預前（P<0.05），生活質量評分高于干預前（P<0.05），觀察組HAMD、HAMA評分均低于對照組（P<0.05），生活質量評分高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組負性情緒和生活質量比較[分，（±s）]

表1 兩組負性情緒和生活質量比較[分，（±s）]

*與本組干預前比較，P<0.05。

組別 HAMD評分HAMA評分 生活質量評分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組（n=45） 24.56±3.05 17.41±2.68* 24.08±2.31 17.03±2.34* 26.82±2.75 44.93±3.80*對照組（n=45） 24.31±2.89 21.49±2.57* 23.70±2.62 20.51±2.64* 27.19±2.38 39.42±3.71*t值 0.399 7.371 0.730 6.617 0.682 6.960 P值 0.691 0.000 0.468 0.000 0.497 0.000

2.2 兩組反芻性沉思評分比較

干預后，兩組目的性反芻性沉思評分明顯高于干預前（P<0.05），侵入性反芻性沉思評分低于干預前（P<0.05），觀察組目的性反芻性沉思評分和總分均明顯高于對照組（P<0.05），侵入性反芻性沉思評分低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組反芻性沉思評分比較[分，（±s）]

表2 兩組反芻性沉思評分比較[分，（±s）]

*與本組干預前比較，P<0.05。

組別 侵入性反芻性沉思 目的性反芻性沉思 總分干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組（n=45） 12.76±2.65 7.52±2.13* 15.64±3.19 22.13±2.74* 28.40±3.05 29.65±2.86*對照組（n=45） 13.09±3.01 9.71±2.07* 16.17±2.78 18.31±2.48* 29.26±2.67 28.02±3.13*t值 0.552 4.946 0.840 6.934 1.423 2.579 P值 0.582 0.000 0.403 0.000 0.158 0.012

2.3 兩組自我管理能力比較

干預后，觀察組生活方式、用藥、隨訪評分及總分均高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組自我管理能力比較[分，（±s）]

表3 兩組自我管理能力比較[分，（±s）]

組別 生活方式 用藥 隨訪 總分觀察組（n=45） 7.62±1.42 19.18±2.31 15.44±2.74 42.24±3.76對照組（n=45） 5.71±1.33 15.69±2.45 10.42±2.56 31.82±4.08 t值 6.586 6.953 8.980 12.598 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

青光眼是臨床上常見的一種疑難眼病，具有發病迅速、危害性大等特點，可隨時導致患者失明[10]。青光眼晚期視野缺損患者因視神經損傷嚴重，存在較高的失明風險，臨床患者大多對疾病的認知不足，被確診后常容易出現焦慮、抑郁等負性情緒，處于消極應對疾病的狀態，不利于臨床治療和預后。研究表明，科學、有效的認知行為干預措施可幫助青光眼患者消除負性心理，積極應對疾病，并提升生活質量[11-12]。團體接納與承諾療法則是新一代的認知行為療法，已被研究表明其可有效緩解患者負性心理，提升治療效果[13]。但目前關于其在青光眼晚期視野缺損患者中的應用尚未見有文獻報道。

本研究結果顯示干預后，干預后，兩組HAMD、HAMA評分均低于干預前（P<0.05），觀察組HAMD、HAMA評分均低于對照組（P<0.05）。干預后，兩組目的性反芻性沉思評分明顯高于干預前（P<0.05），侵入性反芻性沉思評分低于干預前（P<0.05），觀察組目的性反芻性沉思評分和總分均明顯高于對照組（P<0.05），侵入性反芻性沉思評分低于對照組（P<0.05）?？梢娊浉深A后觀察組患者獲得了較好的負性情緒改善和反芻性沉思提升效果。反芻性沉思與青光眼晚期視野缺損患者應對疾病的方式密切相關，其中侵入性反芻性沉思水平上升可提示患者應對疾病的方式較為消極和悲觀，對疾病的接納程度和應對能力不足；目的性反芻性沉思水平上升提示患者能自主接受、積極適應疾病，能以樂觀、積極的情緒應對疾病[14-15]。接納與承諾療法在實施過程中通過指導患者接納自己患病的客觀事實，正確認識和對待疾病，引導患者從消極情緒中解離出來，積極面對疾??；通過引導患者冥想等，能幫助轉移患者對疾病的注意力，訓練患者意念，提升心理素質，改善心理狀態。同時，在觀察自我、明確價值等干預措施中通過澄清價值觀、樹立正確價值觀等幫助患者找到人生意義和方向，激發患者的康復欲望，建立康復信心，使患者由侵入性反芻性沉思轉向目的性反芻性沉思[16-17]。本研究中結果還顯示，干預后，觀察組生活方式、用藥、隨訪評分及總分、生活質量評分均高于對照組（P<0.05）?？梢娊蛹{與承諾療法可明顯提升青光眼晚期視野缺損患者的自我管理能力和生活質量。由于接納與承諾療法在實施過程中通過介紹治療方案、護理常識和疾病康復方案等增強了患者的疾病管理意識和遵醫行為；通過教會患者自我情緒調節，并安排病友交流、分享良好康復案例，幫助提升了患者治療信心，使患者積極參與自我行為管理和配合治療，提升了患者的自我管理能力；通過指導患者將價值轉化成可持續的、有效的行動，并做出改變，使患者更積極主動配合臨床醫護工作，并形成積極、健康的生活方式，促使患者盡快回歸家庭和社會，改善生活質量[18-19]。范晶晶等[20]將接納與承諾療法應用于青光眼手術后的臨床護理中，亦發現該方式可幫助患者控制負性情緒，提升生活質量。

綜上所述，對青光眼晚期視野缺損患者實施接納與承諾療法能明顯減輕患者負性情緒，提升其自我管理能力，改善反芻性沉思水平和生活質量。