1例慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者肺動脈內膜剝脫術后護理

方秋月 劉晨虹

（廈門大學附屬心血管病醫院，福建 廈門 361000）

慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（chronic thrombo embolic pulmonary hypertcnsion,CTEPH）是以肺動脈血栓機化、肺血管重塑致血管狹窄或閉塞、肺動脈壓力進行性升高的一類肺動脈高壓[1]，最終可造成右心衰竭和呼吸衰竭死亡，病死率可達20%～35%[2]。肺動脈內膜剝脫術（PEA）是目前首要治療CTEPH的方法。PEA一般選擇經正中胸骨切開，間斷在主動脈橫斷鉗閉、深低溫完全停循環 （total circulatory arrest，TCA）下行肺動脈內膜剝脫。TCA可形成一個無血的外科手術視野，在此手術區域內應確保完整地剝脫亞段以上的肺動脈血栓內膜[3]。該手術難度大，術后可出現多種嚴重并發癥，常見并發癥有出血與再栓塞、再灌注肺損傷、殘余肺動脈高壓、心功能改變、導管相關性感染、心包積液等[4]。其中最嚴重的并發癥為再灌注肺損傷和殘余肺高壓。再灌注性肺水腫是一種發生于缺血后再灌注區域的高滲性水腫，可導致嚴重的肺泡出血及明顯的低氧血癥，病死率高達5%～24%[5]。因此，術后有效護理對于降低并發癥的發生顯得尤為重要。正確評估其并發癥以及熟悉其應對措施、有效的術后護理可減少并發癥的發生，促進患者康復。因此，分享案例經驗，為臨床護理人員日后照護肺動脈內膜剝脫術后患者提供參考。

1 病例簡介

患者，男，44歲，以“反復活動后氣促2年”為主訴，于2021年5月1日就診我院，診斷：①慢性肺動脈栓塞；②心功能III級（NYHA分級）；③非風濕性三尖瓣關閉不全；④肺動脈高壓重度；⑤心內血栓形成；⑥下肢深靜脈血栓形成（左下肢治療后）?；颊咂剿亟】?。既往吸煙史10年，20支/日，已戒除5年；否認飲酒，否認家族史。2021年1月18日因“慢性肺動脈栓塞（急性加重）及肺動脈高壓重度”首次就診我院，入院第3日行“下腔靜脈造影+下腔靜脈濾器置入術+肺動脈造影術+肺動脈球囊擴張成形術+肺動脈栓塞術”，術后持續曲前列地爾泵入，并攜帶出院。2021年3月12日因活動后氣促加重再次就診我院，于入院第3日行右心導管檢查，結果示肺動脈壓，肺總阻力19.39 Wood，肺小阻力16.04 Wood。本次入院后完善相關檢查，CT檢查示雙肺多發肺栓塞。心臟彩超示：左肺動脈血栓形成；重度肺動脈高壓，重度三尖瓣關閉不全；右心明顯擴大，肺動脈增寬。入院后予抗凝，抗血小板，曲前列尼爾持續泵入擴張肺動脈等對癥支持治療，患者于入院后28日氣促癥狀好轉出院。于2021年5月1日因氣促加重再次入院。該患者符合CTEPH的診斷標準[6]：經過3個月以上規范抗凝治療后，影像學證實肺動脈存在慢性血栓，靜息狀態下右心導管檢查測得肺動脈壓mPAP≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）推薦所有確診的CTEPH患者均應進行PEA手術評估，首選PEA,通過清除肺動脈內血栓及機化內膜，恢復血流灌注，改善主要的血液動力學，恢復通氣血流比例平衡，減輕右室后負荷，對于改善患者的肺功能狀態、生活質量和右心室功能等均有明確效果[7]。于患者入院第14日進行疑難病例討論制定手術方案。入院第16日行PEA手術治療，術后入ICU監護治療，于術后第9日轉回普通病房。繼續予持續靜脈泵入比伐蘆定2 mL/h抗凝，口服華法林抗凝，曲前列地爾2 mL/h泵入降低肺動脈壓，防治感染、營養支持等對癥支持治療。術后第17日復查CT血管成像（肺動脈），結果示左肺上葉肺動脈栓塞較前好轉，主肺動脈增寬較前好轉，且患者氣促癥狀好轉，于術后21日出院。

2 護理

2.1抗凝與出血管理 該患者于術后當日至術后第9日持續靜脈泵入比伐蘆定2 mL/h抗凝，之后持續每日口服華法林抗凝至出院?；颊哂谛g后10～11日出現黑便。在抗凝治療期間，遵醫囑監測凝血功能相關實驗室指標，關注各指標變化及時與醫生溝通。持續靜脈泵入比伐蘆定抗凝時密切監測APTT數值，每2小時監測1次，維持APTT目標數值在37.5～62.4 s[8]，該患者在使用比伐蘆定時維持APTT 50.1～55.4 s，患者在術后第9日血小板計數34×109/L，血紅蛋白81 g/L，并出現黑便，大便潛血試驗陽性。針對此病情進行醫護聯合查房制定護理計劃：①持續心電監護監測心率、血壓的變化，監測是否有低心輸出量征象，即血壓低、心跳加快、周圍循環差、四肢冰冷的臨床表現。②遵醫囑監測血液學相關檢驗,如凝血功能、血常規以及便常規，大便潛血試驗。③遵醫囑輸血濃縮紅細胞3單位，并給予皮下注射促紅細胞生成素3 000單位，每周3次（周1、周3、周5），口服葉酸5 mg、多糖鐵150 mg，每日1次。④給予溫涼易消化飲食，于術后9～13日遵醫囑予生長抑素持續2 mL/h泵入，收縮內臟血管；奧美拉唑（PPI）持續2 mL/h泵入，抑制胃酸。做好藥物療效及不良反應觀察。⑤指導家屬及患者觀察出血征象，如皮下出血、流鼻血、黑便等。經過一系列綜合護理，患者未再出現黑便，大便潛血試驗轉為陰性。出院時血紅蛋白升至126 g/L，血小板計數101×109/L，未見其他出血表現，未出現新的血栓形成再栓塞的情況。

2.2呼吸道護理 該患者返回病房當日（術后第9日）呼吸型態異常，呼吸淺快，22次/分，末梢血氧飽和度93%～95%，CT檢查示雙肺炎性及滲出較前進展，左肺下葉膨脹不全，無效性咳嗽，聽診雙肺痰鳴音粗。遵醫囑予無創高流量吸氧，40 L/min,氧濃度40%，每班評估呼吸音及呼吸型態并記錄，密切監測血氧飽和度，持續曲前列尼爾2 mL/h泵入，密切觀察藥物不良反應。準確記錄24小時出入量，在維持血壓的基礎上嚴格限制液體的入量。協助患者采取正確的體位以執行胸腔物理治療（機械輔助排痰）每次15 min，每日3次。指導患者正確霧化吸入治療、腹式呼吸與有效咳嗽，有計劃地進行呼吸訓練，每組5次，集中鍛煉5組左右，約5～10 min，白天每2小時集中訓練1次。提高患者的心肺功能?；颊咝g后第11日呼吸型態正常，呼吸頻率18～20次/分，SpO296%～98%，遵醫囑改為雙鼻導管給氧3 L/min。術后第13日SpO297%～99%，遵醫囑予停止氧氣吸入?；颊咦≡浩陂g能正確執行腹式呼吸與有效咳嗽，術后第17日復查CT示雙肺炎性及滲出較前吸收，左肺下葉部分肺組織復張。

2.3容量管理 再灌注性肺水腫是術后的主要致死原因之一，術后早期由于原來閉塞的肺血管床得到重新灌注，肺血流增多、肺再灌注損傷導致肺血管通透性增加，肺間質水腫，肺泡水腫。右心室由于長期肺動脈高壓導致的收縮功能受損也需要較長的時間恢復。因此術后容量的管理尤為重要。密切監測24小時液體出入量，每日限制攝入量1 500～2 000 mL[9]，在保持負平衡的同時防止低鉀、低鈉血癥，遵醫囑給予利尿，告知患者用藥目的及可能出現的癥狀。監測血清電解質濃度、肝腎功能，評估是否有電解質不平衡的征象以及肝腎功能的異常。按需補充電解質，監測血清白蛋白水平，及時發現低蛋白血癥，報告醫生及時處理?；颊咝g后出入量均控制在2 000 mL左右，并且內環境穩定，血清鉀濃度波動于3.61～3.85 mmol/L。術后未出現咳粉紅色泡沫痰，低氧血癥等再灌注性肺水腫表現。

2.4營養護理 該患者身高165 cm，體質量65 kg，BMI 23.89 kg/m2，入院后體質量下降5.3 kg。于術后9日返回普通病房采用NRS2002評分表對患者進行評分，得分為5分，存在營養不良風險。計算患者每日需要的能量為65 kg×30 kcal（kg·d）=1 950 kcal/d,蛋白65 kg×(1.2～1.5)g/（kg·d）=78～97.5 g/d[10]，每日限制攝入量1 500～2 000 mL[9]。根據患者的營養與攝入量合理制定患者的飲食計劃：①評估患者口腔情況，評估患者是否存在影響進食的因素，如口腔潰瘍；②安排舒適的進食環境及姿勢；③進食前后避免執行不舒適或疼痛的治療；④指導患者少量多餐，采取漸進方式增加攝入量；⑤給予患者高熱量、高蛋白飲食宣教，同時監測患者自主進食情況。術后第10日，患者進食總熱量1 000 kcal/d，不足需求總熱量的60%，予口服營養補充，添加安素55.8 g+200 mL溫開水口服，每日3次，補充熱量750 kcal。至術后第12日患者食欲仍差，經口進食量1 000 mL/d，熱量800 kcal/d，仍不能滿足患者的能量需求，采用瑞代1 000 mL，熱量為900 kcal/d,營養泵持續80 mL/h經鼻腸管鼻飼泵入，每4小時采用腸內營養耐受性評分表對患者進行腸內營養耐受性評分，并遵醫囑予腸外營養處理，脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1 440 mL，熱量為1 000 kcal。腸內營養+腸外營養支持總熱量為1 900 kcal，蛋白質79 g/d。營養支持治療期間未見腹瀉、腹脹等并發癥發生。腸內營養耐受性評分為0分，能滿足患者的能量及蛋白質需求。術后第12日患者恢復正常食欲，每餐均可吃完，攝入熱量＞2 000 kcal/d，予拔除鼻腸管，停止腸內及腸外營養支持?；颊咝g后第15日血清白蛋白38.6 g/L，前白蛋白220 mg/L，復評營養風險篩查NRS2002評估表得分2分，無營養風險。

2.5感染的預防與護理 嚴格無菌操作原則護理各管路。對于深靜脈導管的護理，責任護士每日觀察穿刺點周圍皮膚情況，發生滲血及時更換敷料，觀察是否發生紅、腫、滲液等情況。無特殊情況每7日更換覆蓋敷貼。胸腔引流管每日觀察并記錄引流量，顏色，性質。每日2次溫水清潔會陰部。每日評估各管路留置必要性，盡早拔管。間斷夾閉尿管進行膀胱功能鍛煉，于術后第11日拔除導尿管，并自解小便。術后第12日經口攝入熱量＞2 000 kcal/d，予拔除鼻腸管。術后第17日停止曲前列尼爾泵入后予拔除鎖骨下靜脈右側深靜脈置管。術后第10日胸腔引流量50 mL予拔除胸腔引流管?；颊咦≡浩陂g未發生相關感染。

2.6康復運動 包括有氧和抗阻運動的結合，提高患者的耐力和力量。運動訓練方式包括步行訓練，抗阻訓練，呼吸肌訓練?；颊咝g后第9日心率95次/分,血壓125/72 mmHg，循環穩定，開始行呼吸功能訓練。力量訓練使用啞鈴0.5～1 kg，每次1～3組，每組8～15次。術后第10日，評估患者四肢肌力5級，開始行步行訓練，循序漸進，每日5～10分逐步增加至每次30～60分鐘。訓練時心率不超過120次/分和SpO2＞85%，Borg量表評分在12～14分[11]?；颊?分鐘步行試驗由入院時的步行150米升至443米。

2.7心理護理 患者長期經歷疾病困擾，身心俱疲。責任護士主動與患者及家屬溝通，建立良好的護患關系。加強健康教育，通過各種醫學相關知識的宣教，提高患者對疾病的認識，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。強化患者的心理支持系統，促進患者與家人、朋友、同事之間的溝通交流，同時促進病友之間的良好交流，減輕患者對疾病以及相關問題的心理應激，緩解患者的焦慮程度。

2.8出院指導 華法林治療窗窄，容易發生抗凝不足再栓塞或抗凝過度出血。指導患者自我觀察出血傾向，注意是否出現無誘因的牙齦、鼻腔出血，皮膚黏膜、大便顏色的改變等，指導患者嚴格遵醫囑用藥，定時復查凝血功能。如出現氣短、呼吸困難、胸痛、干咳等癥狀應立即就醫。

3 小結

本個案綜合護理1例因慢性血栓栓塞性肺動脈高壓而行肺動脈內膜剝脫術術后的患者，通過觀察、交談、身體評估等方式，收集患者生理、心理、社會等各方面資料，密切觀察病情變化，規范使用抗凝藥，加強抗凝藥物的用藥觀察，維持凝血指標在目標范圍內。加強呼吸訓練，嚴格的液體出入量管理以及個體化的腸內腸外營養支持，促進患者氣體交換功能恢復。但為防止再栓塞，患者出院后需終生服用抗凝藥物華法林，潛在危險性出血及栓塞的護理問題將持續存在，因此出院時對患者的用藥指導尤為重要。