理中湯中的圓運動及臨床運用

張麗敏

（武漢市武東醫院內科，湖北 武漢 430084）

氣含陰陽，陽升陰降，陰陽異位，則分兩儀。清濁之間，是為中氣，中氣乃升降之樞紐。清氣左旋升而為火，濁氣右轉降而為水，半升為木，半降為金。木火金水乃四象，四象變換可以理解為陰陽升降，又可理解為中氣之沉浮。一氣運動，通過氣機以“升-降-出-入”為基本形式，遂顯出兩極，一氣分（離）為陰陽[1]。陰彭子益曾通過二十四節氣來闡述：“二十四節氣，就是夏季太陽射到地面，熱經秋降入土下，經冬藏于土下的水中，經春由土下的水中，升出地面，經夏浮于地面之天空，再同夏季太陽射到地面的熱，降入土下，升降一周，則生中氣”[2]。陽升于歲半之前，半升為春，全升為夏，陰降于歲半之后，半降為秋，全降為冬，土寄旺于四季之月，各十八日，司令于六月之間，木火土金水，此即五行。這不僅解釋了陽氣在自然界中的圓運動規律，推及人體在一年中陽氣的升降沉浮規律，一天中的陽氣運行規律，可得知這就是人身陽氣的圓運動的開始。

1 圓運動理論中臟腑間的生理病理

中醫講究整體觀，大到宇宙觀、自然觀，再和人體聯系在一起，就是我們常說的天人合一的思想。脾主升，胃主降，形成一個圓運動，產生中氣，中氣如軸，四維如輪。軸運則輪轉，輪運則軸靈，軸在內旋轉，輪升降于外，這就是中醫的生理。圓運動的核心思想簡單地說就是“木火升，金水降，土在中間轉”[3]。樞軸動而有制，中焦脾胃升降，五運六氣隨之運動，與天地相應，體現了人與自然的和諧統一。這里所說的圓運動及五臟的相生相克都是指的氣機還不是質地，如果說的質地就沒有圓運動和生克關系。人秉天氣生六腑，秉地氣生五臟，五臟六腑共十二經，六氣統之。一旦出現病變，六氣有所偏勝，實則克其所勝侮其所不勝，虛則其所勝反侮之，所不勝乘之。若中土失養，脾胃位居中土，掌管五臟六腑氣機之升降，為臟腑氣機升降之樞紐，氣血之正常運行，從營化衛全賴臟腑氣機的有序運轉，任何一環節因樞紐運行出現問題，都可能導致氣血運行失司逆亂[4]。

2 理中湯的組成及配伍規律

《傷寒論·辨霍亂病脈證并治》第386 條曰：“霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”。第396 條曰：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸”[5]。理中湯由人參、干姜、白術、炙甘草各3 兩組成，主要治療脾胃虛寒證，表現為嘔吐腹痛、腹脹不能食、自利不渴、中寒霍亂等癥狀。方中干姜大辛大熱，溫中散寒，運脾陽暖中焦，為君藥；人參補中益氣，為臣藥；白術甘苦，健脾燥濕，助中焦氣化，為佐藥；炙甘草補脾益氣，調和諸藥，為使藥。本方配伍精妙，作用與四逆湯同理，故稱為四逆輩。其中干姜與人參配伍，辛甘復陽，人參得干姜補而不滯，干姜得人參行而不過；干姜配白術順應脾喜燥的特性；人參配白術一補一燥，恢復脾胃運化功能；白術配炙甘草，炙甘草緩其燥性，白術健脾助炙甘草補中益氣，而二者合用有緩急止痛之功。諸藥合用，共奏溫中祛寒、補氣健脾之效。

3 用圓運動理論淺析理中湯的藥物組成

《四圣心源》謂：“泄利者，肝脾之下陷也……水之消化，較難于谷，陽衰土濕，脾陽陷敗，不能蒸水化氣，則水轂混合，下趨二腸，而為泄利”[6]。泄瀉的根本在脾陽虛，不能蒸化水谷。理中湯的“中”字，不僅是中土、中焦、中軸，還表示的是一身之中氣，白術燥中土之濕，干姜溫中土之寒，參、草補中氣之虛。一燥一溫一補，此運軸行輪之法，帶動木、水兩氣流轉，正好和黃元御的一氣周流理論相符。黃元御重視補火扶陽、培土瀉水之法，其《四圣心源》中自擬方有140 個，107 方有甘草、78 方有茯苓、70 方有桂枝，39 方有干姜[7]。理中湯著眼于圓心中焦脾胃，溫振中焦陽氣，祛除中土寒濕，使中軸運轉，軸動輪行，四輪隨之轉動，整個圓運動也就得以正常進行，使離位之邪歸位，機體恢復圓運動狀態。

4 理中湯的實驗研究

現代研究[8]表明，IBS-D 大鼠存在胃腸排空、轉運功能紊亂，NO 信號通路關鍵分子和胃腸激素分泌紊亂，理中湯能降低胃殘留率和小腸推進率，升高血清及小腸組織NO、NOS 水平，降低血清及小腸組織MOT 水平。同時理中湯可提高胃黏膜組織細胞中的SDH、CA 等酶活性，有助于降低胃壁細胞活性，抑制胃酸分泌和合成，從而有助于保護胃黏膜[9]。高峻鷹等[10]則認為理中湯加味有助于降低血清炎性因子和補體C3、C4 水平。劉永華等[11]提出理中湯加減能顯著下調脾腎陽虛型UC 大鼠結腸黏膜中過度表達的MMP3、MMP8、MMP13 基因和蛋白，具有改善炎癥反應及修復損傷的黏膜作用。另有研究[12]用加味理中湯聯合化療治療脾腎陽虛型胃癌患者，發現理中湯可顯著改善臨床癥狀，提高免疫功能，改善血清THl 及TH2 水平。理中湯的“中”字和陰陽一樣屬于相對概念，故其在2 型糖尿病的治療中也起到了重要作用，2017 版糖尿病腎病中醫診療方案明確把理中湯作為治療糖尿病腎病脾陽虛證的推薦方劑[13]。

5 理中湯的臨床運用

許某，女，39 歲。2020 年9 月因“腹瀉3 年”就診，起初進食生冷辛辣食物后出現腹痛，痛后即便，便后痛減，曾于外院診斷為“腸易激綜合征”，間斷口服匹維溴銨片、益生菌等藥物，癥狀反復發作，用藥效果不佳，半年前患者感癥狀加重，每于進食后腹痛腹脹、惡心欲嘔，餐后即便，大便稀溏，完谷不化，每日3～4次，進食辛辣刺激食物時明顯，伴頭疼、納差乏力，形寒肢冷，面色萎黃，舌淡邊有齒痕、苔白，脈細。武漢市武東醫院胃鏡檢查示慢性糜爛性胃炎（Ⅰ級），腸鏡示全結腸黏膜未見明顯異常，14C 呼氣試驗陰性。目前考慮西醫診斷腹瀉型腸易激綜合征，中醫診斷泄瀉（脾腎陽虛證），治宜健脾益氣，溫中止瀉。方用理中湯加減：黨參15 g，干姜10 g，制附片5 g，白術15 g，砂仁10 g，炙甘草10 g。每日1 劑，煎400 mL，每日服用2次，每次200 mL。服藥2 周后就診，患者訴腹痛腹瀉、惡心較前好轉，大便質地較前稍干，未消化食物減少，每日2～3 次，頭疼較前減輕，仍有納差乏力，舌淡邊有齒痕、苔白，脈細。上方加山藥20 g，蓮子20 g，白扁豆10 g，薏苡仁10 g，加強健脾燥濕之功。上方服用4周復診，患者訴大便基本成型，日1 次，偶有腹痛腹脹，食欲較前增加，舌淡、苔白，脈細。上方去附片、干姜，加茯苓12 g，繼續服用1 個月，諸癥皆消。

腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome，IBS）分為便秘型、腹瀉型、不定型及混合型，其中以腹瀉型（IBS-D）最為多見，在我國約占腸易激綜合征發病率的65%[14]。本病屬于中醫的泄瀉，《素問·陰陽應象大論》指出：“清氣在下，則生饗泄；濁氣在上，則生脹”?！峨y經》也認為：“濕多成五泄”，《景岳全書》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃”。病因多為濕，故本病與脾的關系最為密切，久瀉久痢，傷及于腎，易致腎陽不足，腎陽乃人身元陽，腎陽虛，先天不能溫煦后天，更加重了脾陽虛，故以脾腎虛為本，濕盛為標。上部之氣，不能右降，則頭疼；下部之氣，不能左升，故乏力；濕在中焦虛寒，胃氣上逆則惡心欲嘔；脾不升清、水濕內停，下迫則泄瀉；中土寒濕則腹脹腹痛。軸不運，四維不轉，此上下左右俱病。治療原則以健脾、溫中、化濕為主。初診理中湯加附片有補虛回陽、溫中散寒的功效，為大辛大熱之品，陽中之陽，可溫補腎陽。研究[15]表明附片不同炮制品均具有提高免疫力的作用，且各藥的作用效果隨著炮制方法的不同而存在不同程度的差異。再加砂仁行氣調中、和胃醒脾。研究[16]表明砂仁有保護胃黏膜、改善胃腸機能、止痛、止瀉、促進消化液的分泌等作用。二診患者癥狀俱減，加用山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁以行養中之法，清補脾胃，顧護中氣。三診患者中氣來復，去附片、干姜大辛大熱之品，加茯苓取四君子湯之意，溫而不燥，補而不峻。有實驗表明，四君子湯可通過增加c-kit、claudin-2、occludin 的表達，改善腸道黏膜通透性和腸動力，以治療氣虛型急性胃腸功能損傷[17]。胃復下降之常，脾復上升之常，胃氣降則上部之氣降，脾氣升則下部之氣升，中氣運升降復，諸病皆愈。