傷口治療師創面操作性疼痛管理現狀調查分析

張媛，郭錦麗，劉宏，劉彤，韓香，宋云雅

創面操作性疼痛是指在換藥過程中揭除或粘貼敷料、清創、診斷或治療干預、日常護理、物理治療等操作引起患者不愉快的疼痛體驗[1]。據統計，90%以上的患者經歷過創面操作性疼痛，且以中、重度為主[2-3]，若得不到及時有效的緩解，不僅會加重患者軀體痛苦，甚至引起焦慮、抑郁等負性情緒，降低治療依從性，最終延緩傷口愈合速度[4]。因此，創面操作性疼痛的有效管理至關重要。目前，傷口治療師隊伍不斷擴大與發展，其作為傷口管理的高級專業人才，既是疼痛的主要管理者，又可能是造成患者疼痛的來源，對創面操作性疼痛管理起著關鍵性作用[4-6]。創面操作性疼痛作為特異性、敏感性的關鍵護理質量指標，已成為傷口治療師關注的焦點。本研究對傷口治療師進行問卷調查，旨在了解傷口治療師在臨床實踐中對創面操作性疼痛管理現狀及影響疼痛有效管理的障礙因素，以期為建立系統、規范的創面操作性疼痛管理策略，減輕患者疼痛程度提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，于2022年3～4月選取全國獲得資質的傷口治療師作為研究對象。納入標準：①在職、注冊護士；②通過歐洲傷口管理協會(European Wound Management Association, EWMA)授權開設并創辦的國際傷口治療師學校培訓考核并取得傷口治療師證書時間≥1年；③在臨床從事傷口治療與護理工作≥1年；④本人知情同意，自愿參與本研究。排除標準：未直接從事傷口治療與護理崗位或不愿意參與本次研究。本研究已獲得山西醫科大學第二醫院倫理委員會批準[2022YX第(141)號]。

1.2方法

1.2.1調查工具 采用自行設計的調查問卷，共2個部分：①一般資料調查問卷，包括研究對象的醫院等級、類型、年齡、性別、學歷、職稱、從事傷口治療與護理工作年限、處理的傷口類型共8個條目。②創面操作性疼痛管理現狀問卷，該問卷由課題組基于指南、證據總結及相關橫斷面調查研究[1,7-11]，自行設計問卷初稿，初步擬定26個問卷條目；通過半結構化訪談5名傷口治療師(工作年限≥5年，中級及以上職稱)了解創面操作性疼痛管理內容與影響創面操作性疼痛實施有效管理的障礙因素，綜合訪談目的與訪談結果，邀請4名傷口治療專家與2名疼痛管理專家(工作年限均≥10年，副高級及以上職稱)對問卷審定評價，測得內容效度指數(CVI)為0.90。采取便利抽樣法，選取20名傷口治療師作為研究對象進行預調查，均認為問卷內容全面、條目清晰、覆蓋性較好、未出現不能理解或存在歧義的內容，最終形成創面操作性疼痛管理現狀問卷終稿，包括傷口疼痛管理組織制度(3個條目)、創面操作性疼痛認知(6個條目)、創面操作性疼痛評估(5個條目)、創面操作性疼痛護理與管理(4個條目)以及影響疼痛實施有效管理的障礙因素(2個條目)5個方面，共20個條目。所有題項均為選擇題，其中創面操作性疼痛評估時點、評估方式、常用的疼痛評估工具，常采用的鎮痛措施、疼痛實施有效管理的障礙因素6個條目為多選；其余14個條目為單選。

1.2.2調查方法 課題組通過與全國國際傷口治療師學校負責人溝通，獲得知情同意后，推送電子問卷鏈接于國內EWMA國際傷口治療師學校群、國際傷口治療師交流群等微信平臺，詳細說明此次調查的目的、意義和注意事項，并以統一指導語解釋調查問卷的填寫。對問卷星設置IP地址限制，確保每人只能作答1次；問卷不記名，通過設置必填項保證數據的完整性；設置問卷答題時間為3～20 min。問卷平臺開放時間為2022年3月21日至4月10日，共收集問卷240份，剔除無效問卷(問卷答案完全相同或呈規律性答案、同質或互斥條目回答不一致)，共獲得有效問卷228份，有效回收率95.0%。

1.2.3統計學方法 數據采用SPSS25.0軟件進行描述性分析。計量資料采用均數±標準差或中位數及四分位數描述；計數資料采用頻數和構成比或百分率描述。

2 結果

2.1傷口治療師一般資料 接受調查的傷口治療師228人，男6人，女222人；年齡25～58(40.15±7.77)歲。三級醫院201人，二級醫院27人；綜合醫院206人，?？漆t院16人，中醫醫院6人。學歷：中專1人，大專7人，本科214人，碩士及以上6人。職稱：初級38人，中級107人，副高級及以上83人。從事傷口治療與護理工作年限8(3.0，14.8)年，其中1～年89人，6～年52人，11～年49人，21～30年28人，>30年10人。處理的傷口類型：壓力性損傷、糖尿病足潰瘍、動靜脈潰瘍、術后切口不愈合、創傷型潰瘍、癌性傷口、其他等。

2.2傷口疼痛管理組織制度 調查對象中，166人(72.8%)表示所在醫院已開設傷口門診，101人(44.3%)所在的醫院建立傷口疼痛管理制度與流程，178人(78.1%)所在醫院有鎮痛藥物管理規范。

2.3傷口治療師對創面操作性疼痛的認知水平與管理現狀 見表1。

表1 傷口治療師對創面操作性疼痛管理現狀(n=228)

2.4創面操作性疼痛管理的障礙因素 見表2。

表2 創面操作性疼痛管理的障礙因素(n=228)

3 討論

3.1傷口疼痛管理組織制度有待完善 我國傷口?？谱o理發展較晚，2010年第一所國際傷口治療師學校在四川大學華西醫院成立，推動了傷口?？谱o理的發展與建設。本次調查結果顯示，166人(72.8%)表示所在醫院已開設傷口門診，可見傷口?？谱o理日臻成熟、運作組織逐漸完善。此外，178人(78.1%)表示所在醫院有鎮痛藥物管理規范，但僅101人(44.3%)所在醫院建立傷口疼痛管理制度與流程，表明傷口疼痛管理組織制度尚不完善，管理機制有待進一步優化。建議進一步落實傷口疼痛管理制度與流程，并以現有的傷口治療師培訓模式為基礎，加強傷口疼痛與創面操作性疼痛的培訓與考核，以規范與完善創面操作性疼痛管理模式，更好地促進傷口?？谱o理的發展。

3.2傷口治療師對創面操作性疼痛的認知水平與管理程序有待提高與規范

疼痛被認為是人類第五大生命體征。傷口治療師作為疼痛狀態的評估者、鎮痛措施的落實者、傷口患者及家屬的教育者和指導者，正確的疼痛認知與規范的管理程序對于提高傷口疼痛護理質量，改善患者換藥體驗極為關鍵。目前，盡管有完善的傷口評估與管理的最佳實踐指南，但創面操作性疼痛的評估和管理作為傷口護理日常實踐的一部分，在絕大程度上仍未得到充分研究，亟待進一步規范[9]。系統、規范的創面操作性疼痛管理程序是在正確認知疼痛的基礎上，實施以患者為中心的創面疼痛護理，包括疼痛評估、鎮痛措施、疼痛記錄和健康教育[10]，以減輕患者痛苦。

3.2.1積極正確的認知是創面操作性疼痛有效管理的前提 近年來，關于傷口疼痛的研究主要集中于傷口本身的疼痛，換藥過程中創面操作性疼痛管理未引起重視[12]。本次調查結果顯示，雖有95.2%傷口治療師認為疼痛會影響傷口愈合進程，但仍有73.3%對傷口疼痛的分類不了解或了解甚少，超過半數的傷口治療師認為創面操作性疼痛不可避免，可見傷口治療師對創面操作性疼痛的總體認知程度處于較低水平，創面操作性疼痛管理知識尚欠缺，提示管理者針對創面操作性疼痛開展的培訓不足，尚不能滿足傷口治療師的需求。此外，68.9%的傷口治療師始終關注創面操作性疼痛，僅58.3%始終將疼痛作為傷口管理的一部分，表明傷口治療師在換藥過程中往往更關注傷口的愈合過程，創面操作性疼痛被認為是不可避免的伴隨癥狀而被忽視[13-14]，這可能與傷口治療師對創面操作性疼痛的管理意識薄弱有關。建議搭建創面操作性疼痛知識培訓平臺，通過系統化、標準化學習，從觀念上轉變傷口治療師對創面操作性疼痛管理的態度與認知程度，更新傷口疼痛管理觀念，并倡導積極鎮痛理念，進一步提高他們對創面操作性疼痛的關注度，最終促進創面操作性疼痛的有效管理，為患者提供高質量的傷口護理。

3.2.2準確有效的疼痛評估是創面操作性疼痛管理的基礎 研究表明，疼痛評估依從性差會增加傷口護理過程中的不確定性，導致疼痛診斷和管理決策困難，最終使得疼痛緩解無效，增加對患者的傷害[15]。本次調查結果顯示，僅51.3%的傷口治療師在換藥時會始終進行創面操作性疼痛評估，61.4%會將疼痛評估結果記錄在相關記錄單上，可見創面操作性疼痛評估與記錄的依從性有待進一步提高，這可能與傷口疼痛評估方案缺乏或持續性疼痛評估耗時較長，對傷口治療師繁忙的工作構成挑戰有關。建議在臨床實踐中可將疼痛評估表添加至傷口評估表中，簡化評估過程，便于傷口治療師記錄疼痛變化。此外，傷口治療師對于創面操作性疼痛的評估沒有一致的方法，采用多種不同的評估方式、在不同的時點識別與評估創面操作性疼痛，其評估時點以更換傷口敷料之前、期間、之后最多(72.4%)，評估方式以依據患者主觀感受最為常見(94.6%)，數字評定量表(NRS)為使用最多的疼痛評估工具(79.8%)，創面操作性疼痛評估的科學性參差不齊，與Frescos[9]的研究結果基本一致。文獻提示，在傷口換藥過程中應使用相同的、經過標準化驗證的疼痛評估工具持續、準確、規范地評估并記錄創面操作性疼痛，以便能夠識別疼痛的任何變化，為鎮痛措施的實施與效果評價提供準確、可靠的依據[11]。但目前尚缺乏足夠的證據推薦一種適合傷口護理的特異性疼痛評估工具，數字評定量表因簡單、快捷、易于管理被傷口治療師所采用。建議以循證依據為基礎制訂規范化、標準化的創面操作性疼痛評估體系，明確創面操作性疼痛評估時點、評估方式及特異性疼痛評估工具，提高傷口治療師疼痛評估依從性的同時規范疼痛評估流程，為創面操作性疼痛科學有效的管理建立基礎。

3.2.3及時正確的鎮痛措施是創面操作性疼痛管理的重點 盡管大多數的傷口治療師關注到換藥時的創面操作性疼痛，但持續或者間歇性的疼痛仍未得到充分的治療和緩解，鎮痛不足現象普遍存在(85.5%)，創面操作性疼痛鎮痛措施的效果有待提升。本次調查發現，只有31.6%的傷口治療師始終會采取措施控制創面操作性疼痛，21.5%未開展創面操作性疼痛相關教育，這可能與傷口治療師疼痛管理知識缺乏或對創面操作性疼痛的主動管理意識薄弱有關。面對創面操作性疼痛時，92.1%的傷口治療師選擇減少操作刺激來緩解創面操作性疼痛，78.9%選擇心理護理，60%以上傷口治療師會采用新型敷料、鎮痛藥物控制創面操作性疼痛，正確的疼痛管理應在全面評估患者疼痛情況的基礎上，根據患者自身情況實施藥物與非藥物相結合的多模式鎮痛干預。建議持續開展創面操作性疼痛管理相關高質量研究，實施以科學證據為基礎、規范的創面操作性疼痛管理程序，并開展創面操作性疼痛規范化管理培訓，有效提升創面操作性疼痛的鎮痛效果及患者的護理服務滿意度。

3.3操作性疼痛管理障礙因素有待解決 疼痛管理障礙是涉及醫療衛生保健系統、臨床醫護人員、患者等多個群體相關障礙的公共問題[16]。有效識別創面操作性疼痛管理障礙因素，對于幫助傷口治療師制訂相關的干預策略及改善患者疼痛程度非常重要。本研究顯示，患者方面阻礙創面操作性疼痛有效管理的7個因素中排序前1～3的依次為：患者認為自己可以忍耐疼痛，不愿如實匯報疼痛情況；患者不愿使用鎮痛藥，擔心鎮痛藥成癮或不能控制不良反應；擔心對藥物產生耐受性。疼痛作為一種主觀體驗，患者的自我報告被認為是最有效的疼痛指標，但許多患者受社會文化、知識水平、情感、態度等因素的影響，在換藥過程中往往不愿意主動報告疼痛[17]；另一方面，患者對鎮痛藥物知識缺乏，拒絕使用鎮痛藥，導致疼痛管理實施障礙。換藥人員方面阻礙創面操作性疼痛有效管理的7個因素中排序前1～3的包括：換藥人員疼痛管理知識不足；醫院或科室疼痛管理制度不完善；換藥人員工作負荷重，這與吳玉潔等[18]的研究結果基本一致。換藥人員疼痛管理知識不足阻礙有效的疼痛管理方案制訂，疼痛管理制度不健全不利于鎮痛措施的監管，換藥人員高負荷的工作與患者較低的鎮痛依從性不利于疼痛管理方案實施，使得創面操作性疼痛鎮痛不足現象普遍存在。美國燒傷協會燒傷中心的一項調查發現，患者換藥時的疼痛管理現狀并不樂觀，亟需對患者及家屬、傷口治療師在疼痛認知、疼痛評估和疼痛管理方面分別進行培訓和教育[19]。創面操作性疼痛管理是一個持續質量改進的過程，需要傷口治療師與患者的共同合作，因此，建議構建傷口治療師-患者一體化的創面操作性疼痛管理模式，針對不同傷口患者制訂個性化鎮痛方案，通過健康教育及發放創面操作性疼痛管理知識手冊等方式提高患者及家屬對于創面操作性疼痛的認知及鎮痛依從性，通過培訓提高傷口治療師的創面操作性疼痛管理能力、規范其循證標準依從性，盡最大可能解決創面操作性疼痛管理的障礙因素，促進疼痛有效管理。

4 小結

本研究結果顯示，傷口疼痛管理組織制度有待完善，傷口治療師對創面操作性疼痛的認知水平和管理程序有待提高與規范，創面操作性疼痛管理的障礙因素有待解決。未來應進一步完善傷口疼痛管理組織制度，構建符合我國國情、與臨床密切相關的規范化、標準化的疼痛管理策略，促進創面操作性疼痛管理的循證實踐，以保證創面操作性疼痛準確的評估、診斷和治療；同時采用傷口治療師-患者一體化的疼痛管理模式有效解決創面操作性疼痛有效管理的障礙因素，從而提高疼痛管理水平，改善患者傷口換藥體驗。