護士用藥安全能力對用藥環境和用藥不安全行為的調節效應

張楠楠，寇潔，常淑瑩，王艷玲

住院患者的用藥錯誤近年來一直是嚴峻的醫療挑戰。研究表明，雖然用藥錯誤可能發生在藥物管理的各個階段，但給藥階段的錯誤發生率相對較高[1]，而護士的用藥不安全行為是導致用藥錯誤發生的直接因素[2]。用藥不安全行為是指護理人員在給藥環節中不遵守醫院用藥安全操作規程，進而引起用藥錯誤或可能引發用藥錯誤的行為。研究顯示，護士的用藥不安全行為可由多種因素誘發產生，其中用藥環境是影響護士用藥不安全行為的重要因素[3-4]。然而醫院用藥環境涉及諸多方面，包括儀器設備、耗材、溫度等物理環境以及規章制度、流程、人力資源的配備與管理、相關人員(如醫生、患者)等人文環境，各構成要素間也會交互影響，若存在問題，很難在短期內得到確認并有效解決。盡管如此，近一半以上的用藥錯誤可借由護理人員的努力而避免[5]，其中護士的自身素質能夠一定程度地緩沖不良外界因素對其用藥不安全行為的影響[6]。Park等[7]近期將與安全用藥相關的積極護士特質概念化為用藥安全能力，認為其涉及以患者為中心的用藥管理、改善用藥安全問題、影響因素的管理、安全風險管理、多學科協作能力和護理職業責任6個方面的內容，并針對這些能力特質開發了相應的測量工具。本研究探討護士用藥安全能力在用藥的物理及人文環境影響其用藥不安全行為中的調節作用，以期為基于用藥安全能力角度制訂護士用藥不安全行為的干預方案提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法，于2022年3～4月，選取河南省人民醫院的護士作為研究對象。納入標準：①取得護士執業證書的在職護士；②知情同意，自愿參與本研究。排除標準：休假、輪轉或實習、進修人員。參照文獻[8]樣本量計算基于公式：N=Z2×[P×(1-P)]/E2，Z為統計量，E為誤差值，P為概率，置信區間設90%時Z=1.64，誤差設5%，E=0.05，P=0.5，計算所需樣本量為269?？紤]10%的無效率，則最少需要樣本299，最終納入樣本量為303人。女293人，男10人；年齡22～50(30.44±5.31)歲?；橐鰻顩r：未婚77人，已婚221人，離異5人。聘用形式：合同制123人，正式編制180人。學歷：大專及中專46人，本科233人，碩士及以上24人。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般情況調查表 由研究者自行設計，包括護士性別、年齡、學歷、職稱、工作年限、婚姻狀況、聘任方式、科室。

1.2.1.2用藥安全能力量表(Medication Safety Competence Scale, MSCS) 由Park等[7]研制，Yang等[9]漢化修訂，共包含以患者為中心的用藥管理(9個條目)、改善用藥安全問題(8個條目)、影響因素管理(6個條目)、安全風險管理(6個條目)、多學科協作能力(4個條目)、護理職業責任(3個條目)6個維度共36個條目。量表采用Likert 5級評分法，其中非常不符合=1分、不符合=2分、不確定=3分、符合=4分、完全符合=5分，總分36～180分，得分越高表示受訪護士的用藥安全能力越高。該量表的Cronbach′s α為0.835。

1.2.1.3護士用藥不安全行為量表 由于奚等[10]編制，包含處理醫囑(9個條目)、領取保管及配制藥物(7個條目)、給藥(5個條目)和用藥監測(4個條目)4個維度共25個條目。量表采用Likert 5級評分，其中從不=0分、很少=1分、有時=2分、經常=3分、總是=4分，總分0～100分，得分越低表明護士工作中的不安全用藥行為越少。該量表的Cronbach′s α為0.793。

1.2.1.4護士用藥環境感知量表 由劉芙蓉等[11]編制，量表包含制度及監管(軟件)、儀器設備(硬件)、環境、護士和相關人員(人件)5個維度，共32個條目。本研究選用其中測量用藥物理環境及人文環境的4個維度(分別為軟件維度、硬件維度、環境維度和人件維度)共25個條目，其中環境維度(3個條目)和硬件維度(4個條目)分別指護士用藥時的物理工作環境以及用藥過程中所使用的耗材、設備和器械等，軟件維度(11個條目)指護士用藥過程中所涉及的規章制度、管理流程等人文部分等；人件維度(7個條目)則指與用藥護士相關的其他人員，如醫生、護士、患者等。量表采用Likert 5級評分，其中非常不同意=1分、不同意=2分、不確定=3分、同意=4分、非常同意=5分，得分范圍25～125分，得分越高表明護士感知的用藥環境越好。該量表的Cronbach′s α為0.912。

1.2.2調查方法 由研究者本人及經過統一培訓的責任護士作為調查員，經過醫院護理部及各科護士長同意，利用各科室晨會、業務學習等間歇時間，采用統一指導語向調查對象說明此研究的目的和填寫注意事項，并說明該調查遵循自愿參與原則，問卷采用不記名方式，保證不會泄露個人隱私，在征得本人知情同意后發放問卷。問卷當場填寫，核對無誤后當場回收。本研究共發放問卷315份，回收有效問卷303份，有效回收率為96.19%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行統計分析。本研究各變量得分均不服從正態分布，故計量資料采用中位數及四分位數[M(P25,P75)]表示,變量特征間差異分析采用Kruskal-WallisH檢驗,采用Spearman秩相關系數進行相關分析;首先在SPSS軟件中基于Blom算法對呈非正態分布的變量進行正態轉換,在確保轉換后的變量符合正態分布后，采用SPSS中PROCESS插件的model 1考察用藥安全能力在用藥環境影響護士用藥不安全行為中的調節效應，采用非參數百分位Bootstrap進行調節效應的顯著性檢驗[12]。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1護士用藥安全能力、用藥環境及用藥不安全行為得分 用藥不安全行為各條目檢出率=(總人數-條目得分為0的人數)/總人數×100%[10]，本組護士用藥不安全行為平均檢出率44.3%。護士用藥安全能力、用藥環境及用藥不安全行為得分見表1。

2.2護士用藥安全能力、用藥環境及用藥不安全行為的相關性分析 護士用藥安全能力及用藥環境總分與用藥不安全行為總分呈顯著負相關(rs=-0.358、-0.370，均P<0.05)。

2.3護士用藥不安全行為的影響因素分析 不同性別、婚姻狀況、聘用形式、學歷護士用藥不安全行為得分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，差異有統計學意義的項目，見表2。

表2 不同特征護士用藥不安全行為得分比較差異有統計學意義的項目 M(P25,P75)

2.4用藥安全能力在用藥環境影響用藥不安全行為中的調節效應 ①結果顯示，回歸方程模型整體顯著(R2=0.361，F=23.759，P<0.001)；在控制了工作年限、年齡、職稱及科室的影響之后，用藥安全能力與用藥環境的交互作用顯著，95%的置信區間不包含0，表明護士用藥安全能力在用藥環境對其用藥不安全行為的影響中起到調節作用。見表3。②用藥環境影響用藥安全能力的調節效應。將用藥安全能力得分高于或低于1個標準差(SD)的方法分為高用藥安全能力組和低用藥安全能力組，進行簡單效應檢驗[13]。用藥環境對高用藥安全能力組用藥不安全行為的預測斜率無統計學意義(β=-0.116,P=0.063)；能顯著負向預測低用藥安全能力組用藥不安全行為(β=-0.546,P<0.001)。③為觀察調節效應的變化情況，采用Johnson-Neyman技術檢測簡單斜率的變化軌跡。當護士用藥安全能力得分低于123分時，用藥環境對用藥不安全行為的預測作用顯著；高于123分(52人，占比17.16%)時，用藥環境對用藥不安全行為的預測作用不顯著，說明用藥安全能力在用藥環境對用藥不安全行為的影響中起到調節作用，即隨著護士用藥安全能力的提升，用藥環境對其用藥不安全行為的影響逐漸降低。

表3 用藥安全能力在用藥環境影響用藥不安全行為中的調節效應

3 討論

3.1護士用藥安全能力、用藥環境及用藥不安全行為現狀 用藥安全是患者安全的重要組成部分，護士用藥安全能力則是患者用藥安全的有力保障[14]。本研究結果顯示，護士用藥安全能力處于中等水平，整體有待進一步提高。調查顯示，新入職或低職稱護士的用藥安全缺陷或錯誤發生率較高[15]，因此應強調護士在患者安全中的作用，注重提升新入職或低職稱護士在用藥安全方面的能力。系統護理教育可有效減少新入職護士所面臨的用藥錯誤、專業知識欠缺及應急應變能力差等護理實踐問題[16]，因此可在國內引入護士質量和安全教育(QSEN)框架[17]等成熟護理教育方案，以提高護士安全、有效和高質量護理服務能力。在護士用藥安全能力得分中，多學科協作能力均分最低，與Yang等[9]的研究結果一致。究其原因，盡管多學科協作模式在護理領域的研究運用已在國內展開，但由于護士?？浦R掌握不全以及片區未進行系統的多學科相關理論學習等，在臨床護理實踐中，多數疑難問題依然高度依賴本科室高年資護師的臨床經驗，各?？谱o士普遍缺乏跨科協作解決問題的能力。因此針對有需求的科室，相關部門可開展基于?？谱o士為主導的多學科協作護理培訓[18]，以提升護士的多學科協作能力。

本研究結果顯示，護士用藥環境總體處于中等偏上水平，人件維度均分最低，與于奚等[10]的研究結果一致。人件維度主要包含與用藥護士相關的其他人員，如醫生、護士、患者等，其中住院患者參與患者用藥安全被證實可有效減少住院期間不良用藥事件的發生率[19]，反之患者較低的用藥依從性以及對可能出現不良反應忽視等因素則是護士安全用藥的危險因素。調查顯示，部分患者在治療期間不能遵醫囑用藥，經常出現隨意調整藥物劑量、用藥順序和用藥時間等問題行為[20]，當護士未能及時監督患者用藥或觀察其用藥反應時，容易導致用藥錯誤事件發生。為此護理人員應重視特殊人群(如兒童和老年患者)的用藥管理，及早評估患者的用藥依從性，增加患者對自身用藥安全的參與度，簡化患者用藥方案、增進護患溝通，以改善患者方面的不良用藥環境因素[21]。

本研究結果顯示，護士用藥不安全行為檢出率為44.3%，即近一半的護士在用藥過程中曾發生過用藥不安全行為，因此需加強對護士用藥不安全行為的管理。在用藥不安全行為得分中，給藥均分最高，與于奚等[4]的研究結果一致。給藥流程包含從核對患者的身份信息，到在醫囑指導下將指定量的藥物通過規范方式送入患者體內的過程，其中核對環節的落實情況較差。如肖春秀等[22]的調查發現，護士給藥操作的操作后核對總體執行率不高，尤其是涉及藥物濃度、劑量、時間及用法等的核對執行率較低，其中在給藥操作前執行率在70%，然而在操作中及操作后則降低至20%。由核對環節未嚴格落實而造成的護士用藥不安全行為占全部護理不良事件的近一半以上[2]，因此應進一步提高護士的核對觀念及風險意識，常態化地開展核對相關用藥安全錯誤的專題討論，深入認識核對執行率低的產生原因及風險，嚴格落實護士核對培訓，以推動核對制度的嚴格落實。

3.2用藥環境對護士用藥不安全行為的影響 本研究結果顯示，用藥環境能夠負向影響護士用藥不安全行為，與程杰等[6]的研究結果一致。根據醫療不良事件的SHELL模型[23]，影響用藥安全結局的系統由用藥人員、環境、硬件、軟件及人件共同組成，其中后四者形成一種外在用藥環境，通過與用藥人員相互作用影響其用藥不安全行為。環境是指護理人員用藥時的物理工作環境，寬敞、寧靜、照明充足的藥房有助于護士在其中平靜地準備藥物，而不適當的照明條件或嘈雜的環境易導致眼睛疲勞、情緒煩躁等問題，從而影響護士的用藥安全。硬件是指用藥過程中所使用的耗材、設備和器械等。雖然電子病歷、電子處方、藥物條形碼等技術的應用能夠減少用藥錯誤，但這些信息工具的出錯也可能產生新的安全問題。因此護理管理者應完善儀器設備定期檢查制度，及時發現并解決儀器使用過程中存在的隱患和薄弱環節，給予醫護人員可靠的硬件支持。軟件是指護士用藥過程中所涉及的規章制度、組織文化等。研究發現，不平衡的工作輪班制度以及缺乏支持性臨床決策系統(如患者藥物過敏警告和錯誤劑量警告)能夠增加護士醫療服務提供過程中的用藥不安全行為[24]。此外，將用藥錯誤歸咎于個人的組織文化可能導致個體污名化，進而對用藥錯誤報告形成障礙[25]。調查顯示，一半以上的醫療差錯沒有得到徹底報告[26]，這不利于醫護人員間就安全用藥經驗進行交流學習，因此應建立一種包容的組織文化，從指責個人轉向檢查用藥環境或操作過程可能存在的問題，并將用藥錯誤視為改進實踐的機會。人件是指與用藥護士相關的其他人員，如醫生、護士、患者等，其中醫生醫囑的準確性和時效性與護士用藥治療關系最密切，錯誤醫囑、醫囑的頻繁更改和醫生筆跡可能會影響護士對醫囑的準確執行[27]。研究表明，患者和家屬的積極參與能夠降低約10%的用藥錯誤[28]，對患者和家屬進行藥物教育，有助于減少因護士疏忽導致的用藥不安全行為。因此，各科室應加強團隊協作能力，保證醫囑的準確傳達，鼓勵護患溝通，推動患者及家屬參與患者的用藥安全。

3.3用藥安全能力在用藥環境和護士用藥不安全行為間的調節效應 本研究顯示，護士用藥安全能力在用藥環境與其用藥不安全行為之間起調節效應，即隨著護士用藥安全能力的提升，不良用藥環境對其用藥不安全行為的消極影響逐漸降低。Dionisi等[29]基于計劃行為理論指出，護理人員的個人能力，如知識、技能、思維方式等，在外界因素影響其安全用藥行為中起到至關重要的緩沖作用。有研究顯示，護士的臨床評估對于糾正醫生的錯誤醫囑至關重要[30]，當對醫囑存在疑問時，有經驗的護士可以根據其臨床判斷暫停按醫囑給患者用藥，并針對相關問題與醫生進行溝通。另外，護理中斷事件是導致護士用藥不安全行為的環境風險因素，但當護士具有靈活的管理策略及熟練掌握藥物知識時，就能夠降低用藥過程中斷事件所引發的認知轉移及認知負載增加對用藥不安全行為的影響。鑒于用藥安全能力可以通過經驗共享而提升，因此管理層可以創造鼓勵提供環境誘發用藥錯誤細節的組織氛圍，進而幫助新護士避免類似錯誤。本研究進一步運用Johnson-Neyman技術揭示了用藥安全能力調節效應變化的具體進程，得出用藥安全能力的調節效應邊界值為123分，當護士得分>123分時，對用藥環境與其用藥不安全行為間的調節效應逐漸增強。據此，本研究統計發現，能夠利用自身用藥安全能力有效緩沖用藥環境對其用藥不安全行為影響的護士占調查總樣本的比例僅為17.16%，表明相當一部分護士的用藥安全能力水平不足以起到有效的緩沖作用，提示管理者應注重對低用藥安全能力護士進行提升用藥安全能力的相關培訓。

4 小結

本研究結果顯示，用藥環境及用藥安全能力可以負向預測護士用藥不安全行為，且用藥安全能力在用藥環境與用藥不安全行為之間起調節效應。護理管理者可通過改善護士的用藥環境來減少其用藥不安全行為，也可以通過提升其用藥安全能力來緩沖不良用藥環境對其用藥不安全行為的影響，最終實現患者用藥安全。本研究的不足在于樣本來源于一所醫院，代表性有限；有待更大范圍取樣來驗證結論的普適性。另外，研究者還可基于縱向設計方案深入考察新入職護士用藥安全能力的發展軌跡，及其與用藥不安全行為之間的動態因果關系，以便深入了解兩者之間的關聯機制。