社區老年人跌倒風險感知量表的編制及信效度檢驗

鮑冠君,羅燁,劉苑菲,姚梅琪

據統計，在我國大約三分之一的老年人每年跌倒1次[1]。跌倒不僅發生率高，而且也是我國老年人傷害死亡的首要原因[2]。因此，預防跌倒對老年人具有重要意義。研究認為，老年人能否準確感知跌倒風險是預防跌倒的第一步[3]。根據行為改變理論，疾病風險自我感知是行為改變的重要因素。老年人自我感知跌倒風險越高，越能激發主動預防跌倒的行為[4]。因此，評估老年人跌倒風險感知意義重大。國外研究者研制了國際跌倒效能感量表(Falls Efficacy Scale-International, FES-I)，以此來測評老年人跌倒風險感知[5-7]。但是，FES-I主要是對老年人跌倒恐懼程度和自我效能的測評，所設計的條目僅涉及老年人從事室內外活動時對跌倒的關注水平，測評指標不全面，對跌倒風險感知的針對性也不強。目前，我國正處于老齡化社會的進展期，大量老年人居住在社區，社區和居家環境成為老年人跌倒的主要場所[8]。鑒此，本研究編制社區老年人跌倒風險感知量表，旨在測量社區老年人對跌倒的感知，激發老年人的自我防護意識，進而降低跌倒風險。

1 對象與方法

1.1對象

1.1.1函詢專家 遴選護理領域有權威性，理論和實踐經驗豐富的15名專家，分別為臨床老年護理專家7名及從事護理管理、護理科研、護理教育和社區護理工作的專家各2名。工作年限為20年以上，副高級及以上職稱，碩士及以上學歷。15名專家分別來自浙江省和山東省的6所醫院和2所高校，均為女性，年齡47～60(53.95±6.33)歲。職務為護理部主任3名，護理部副主任2名，護士長8名，教研室主任2名。職稱為正高11名、副高3名、中級1名。工作年限為29～39(33.35±4.16)年。

1.1.2調查對象 納入標準：年齡60歲及以上；有一定語言溝通能力；無明顯認知功能障礙；知情同意。排除標準：卒中后偏癱；急危重癥；腫瘤晚期。按照因子分析時樣本量不少于條目數的5～10倍[9]估算樣本量。本研究通過專家咨詢和預調查后，共有26個條目，所需樣本量130～260人。本研究正式調查259人，男93人，女166人；年齡：60～70歲166人，71～80歲69人，80歲以上24人。文化程度：初中及以下168人，高中或中專64人，大專及以上27人。過去1年跌倒次數：0次183人，1次59人，2次及以上17人。

1.2量表的編制

1.2.1成立課題小組 課題小組共6人，包括研究者本人，從事護理科研、護理管理、臨床護理、護理教育的專家各1人和護理研究生1人。研究者本人和護理研究生負責查閱文獻，確定理論基礎，構建初始條目池，編制專家函詢表，對2輪函詢結果進行統計分析、形成初始量表，完成預調查，并驗證量表的信效度。其余專家負責審閱條目池，給予修改意見并遴選函詢專家，對研究過程進行質量把控。

1.2.2條目池構建

1.2.2.1理論基礎 本研究以健康信念模式[10](Health Belief Model, HBM)和跌倒風險影響因素的分析框架[11]為理論指導。健康信念模式于1958年被首次提出，屬于社會認知理論，闡釋了個體內心主觀想法對個體行為的主導作用。根據健康信念模式，個體行為受感知易感性、感知嚴重性、感知益處、感知障礙、促進因素以及自我效能的影響。感知易感性是指個體對自身出現某種疾病或某種健康問題發生的可能性認知；感知嚴重性是指個體對疾病會給身體、心理及社會帶來多少嚴重后果的認知；自我效能是指個體對自身能力的評價和判斷。根據跌倒風險影響因素的分析框架，WHO將影響跌倒及相關傷害的風險因素分為“生物-行為-環境-社會”四類。本研究基于健康信念模式，借鑒跌倒風險影響因素分析框架，結合我國文化背景，初步擬訂跌倒風險因素易感性感知、跌倒嚴重性感知、跌倒自我效能感知3個維度。

1.2.2.2構建初始條目池 檢索萬方、中國知網、中國生物醫學文摘、PubMed、CINHAL、Embase、Web of Science等數據庫；檢索美國指南庫(NGC)、國際指南協作網(GIN)、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、蘇格蘭校際指南網(SIGN)、加拿大安大略護理學會網站(RNAO)、中國指南網等指南或網站。檢索時間設定為建庫開始至2021年8月31日。中文檢索詞：老年人，社區老年人，高齡；跌倒；風險感知，感知風險；影響因素，危險因素等。英文檢索詞：aged，elderly，old people，community elderly；fall，falls，falling，fallers；risk perception，perceived risk，perception of risk等。研究小組采用文獻法對國內外社區老年人跌倒風險感知的相關文獻及預防跌倒的指南進行檢索、整理、分析，形成對本課題的客觀認識，經課題小組反復審閱、篩選條目，擬訂社區老年人跌倒風險感知量表，初始量表包含3個維度，共34個條目。

1.2.3專家函詢 采用德爾菲函詢法，于2021年11～12月，通過電子郵件方式進行2輪專家函詢。函詢內容分三部分：①說明信，包括研究目的、意義、理論基礎，量表介紹、致謝及研究者聯系方式等；②專家函詢表，即專家對條目的重要性進行評分，采用5級評分法，從“非常重要”到“非常不重要”賦值5～1分，還包括修改意見欄，請專家標注條目的修改、刪除或增加意見；③專家基本情況，包括專家基本信息、專家對函詢內容判斷依據及熟悉程度。判斷依據[12]包括實踐經驗、理論分析、參考國內外文獻、主觀判斷4種，每種分3個等級，分別賦值。熟悉程度分5個等級，賦值為0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。函詢結束后，由研究者統計數據，以條目重要性評分均值≥4分、變異系數≤0.25作為篩選標準，對條目進行修訂，形成初始量表。

1.2.4問卷調查

1.2.4.1研究工具 ①一般資料表：包括性別、年齡、文化程度、戶籍所在地、過去1年跌倒次數及服藥情況等。②本研究編制的社區老年人跌倒風險感知量表初稿。③FES-I。主要測量老年人對從事室內外活動的擔憂程度，包含16個條目，每個條目1～4分，總分16～64分，得分越高，代表跌倒效能感越高，跌倒恐懼程度越高。量表的Cronbach′s α系數為0.960，重測信度為0.900，有良好的信效度。2015年郭啟云等[13]對該量表進行漢化，中文版FES-I的Cronbach′s α系數為0.921，重測信度為0.906，內容效度指數為0.834。

1.2.4.2實施調查 ①預調查。于2022年1月，便利選取浙江省某社區30名老年人進行預調查。由研究者說明研究目的、意義，取得知情同意后，發放量表并指導其逐一填寫。在填寫過程中，詢問老年人的感受，并要求他們解釋各條目的含義。填寫結束后，記錄老年人的填表時間，對標記不清楚的條目、答案均一致無辨識度的條目，加以修改或刪除。②正式調查。于2022年2～5月，選取浙江省某社區衛生服務中心280名老年人正式調查。本研究已獲得本校倫理委員會的批準(研2021-0727)。通過社區衛生服務中心許可，由研究者本人和護理研究生采用統一指導語，告知研究目的、意義，取得知情同意后發放量表。原則上由老年人自行填寫，對于視力低下、文盲或者其他原因不能填的，由研究者逐條詢問后填寫。當場檢查是否存在漏填項目，并及時補填。本研究共收回280份問卷，刪除無效答卷(包括一般資料在內所有答案相同，填寫不完整)，最終納入有效答卷259份，有效回收率為92.5%。

1.3統計學方法

采用SPSS24.0軟件對數據進行分析。計數資料用頻數、百分比進行描述，專家函詢結果采用專家積極系數、肯德爾和諧系數、權威系數等表示。

1.3.1量表條目分析 采用臨界比值法、相關系數法、因子分析法和Cronbach′s α系數法篩選條目。若某一條目同時滿足以下3個條件，予以刪除[14]。①臨界比值法：按跌倒風險感知量表總分從高到低排序，前27%為高分組，后27%為低分組，將兩組進行獨立樣本t檢驗，若臨界比值<3且P>0.05，予以刪除；②相關系數法：條目與量表總分相關系數r<0.4或P>0.05，予以刪除；③因子分析法：因子載荷值<0.45或共同性<0.20，予以刪除;④Cronbach′s α系數法：刪除某一條目，量表總體信度高于原來信度系數。

1.3.2效度檢驗 采用內容效度、結構效度和效標效度來評價。內容效度：分別計算量表水平內容效度和條目水平內容效度(S-CVI、I-CVI)。結構效度：采用主成分法和最大方差正交旋轉法進行探索性因子分析，根據特征值>1、累計方差貢獻率>50%、每個因子至少包括2個條目，及條目多重載荷值均>0.4且差值<0.2來篩選公因子數及條目數。效標效度采用Pearson相關分析法，分析2個量表總分的相關性。本研究采用中文版FES-I作為效標。

1.3.3信度檢驗 采用Cronbach′s α系數和重測信度(2周后隨機抽取30名老年人通過電話方式再次測量)來評價。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1專家函詢結果

2.1.1專家的積極系數、權威程度及意見協調程度 2輪函詢量表的回收率均為100%。2輪專家判斷依據分別是0.927、0.960，熟悉程度均是0.833，專家權威系數分別為0.880、0.897?？系聽柡椭C系數分別為0.265、0.351(均P<0.05)，第2輪較第1輪提高，表明專家對指標的一致性增加，協調程度較好。

2.1.2專家意見 2輪專家函詢后，指標重要性評分分別為4.07～5.00分和4.13～5.00分。第1輪專家函詢后，修改意見如下：在維度1“跌倒風險因素易感性感知”中增加“某些癥狀(頭暈、夜尿增多)會增加跌倒的風險”“某些特殊用藥(降壓藥、降糖藥或安眠藥)會增加跌倒的風險”2個條目；在維度2“跌倒嚴重性感知”中增加“跌倒會增加再次跌倒的風險”“跌倒會增加醫院和社會保險的負擔”2個條目。刪除“不關注天氣預報會增加跌倒的風險”“不補鈣會增加跌倒的風險”“沒有定期體檢會增加跌倒的風險”“平衡力下降會增加跌倒的風險”“行動緩慢會增加跌倒的風險”“反應遲鈍會增加跌倒的風險”6個條目。將“衛生間不安裝扶手會增加跌倒的風險”“衛生間無防滑磚會增加跌倒的風險”“衛生間采用蹲便會增加跌倒的風險”“家中有門檻會增加跌倒的風險”及“浴室不安裝沐浴椅會增加跌倒的風險”5個條目合并為“居家環境沒有適老化改造會增加跌倒的風險”；將“跌倒會增加骨折的風險”“跌倒會增加腦外傷的風險”及“跌倒會增加軟組織損傷的風險”3個條目合并為“跌倒會增加生命危險”。第2輪專家函詢時，專家對量表條目基本滿意，無刪減和增加，形成3個維度、26個條目的社區老年人跌倒風險感知量表。

2.2量表條目分析結果 臨界比值法6個條目不符合；相關系數法4個條目不符合；因子分析法所有條目因子載荷值均>0.45或共同性>0.20，均保留。Cronbach′s α系數法3個條目不符合，最終維度3“跌倒自我效能感知”中的3個條目全部刪除。

2.3量表的效度

2.3.1內容效度 社區老年人跌倒風險感知量表S-CVI為0.940，I-CVI為0.800～1.000。

2.3.2結構效度 采用探索性因子分析，初次因子分析KMO值為0.929、Bartlett球形檢驗值χ2=3 324.698(P<0.001)，說明適合探索性因子分析。采用主成分法和最大方差正交旋轉法，設置特征值>1，結果共提取4個公因子，累計方差貢獻率為61.083%。因子4只包含“服用某些藥物(降壓藥、降糖藥或安眠藥)會增加跌倒的風險”1個條目，故刪除?！罢局丛钑黾拥沟娘L險”“夜間不留夜燈會增加跌倒的風險”“跌倒會引起心理創傷”3個條目存在多重載荷值均>0.4且差值<0.2，故刪除。對剩余條目進行第2次因子分析，KMO值為0.921，Bartlett檢驗值χ2=2 643.349(P<0.001)，提取3個公因子，累計方差貢獻率為59.457%?！耙归g外出活動會增加跌倒的風險”“不使用拐杖會增加跌倒的風險”2個條目存在多重載荷值均>0.4且差值<0.2，故刪除。第3次因子分析，Bartlett球形檢驗χ2值為2 269.578(P<0.001),KMO值為0.905，3個公因子累計方差貢獻率為60.266%，見表1。根據因子分析結果及碎石圖調整量表結構，結合條目內容及專家意見給因子命名，3個公因子分別命名為跌倒生物行為易感性感知(8個條目)、跌倒社會環境易感性感知(4個條目)、跌倒嚴重性感知(5個條目)。

表1 社區老年人跌倒風險感知量表探索性因子分析結果(n=259)

2.3.3效標效度 社區老年人跌倒風險感知量表與中文版FES-I總分呈正相關(r=0.669，P<0.001)。表明該量表效標效度良好。

2.4量表的信度 社區老年人跌倒風險感知量表的Cronbach′s α系數為0.913，跌倒生物行為易感性、跌倒社會環境易感性和跌倒嚴重性感知3個維度的Cronbach′s α系數分別為0.858、0.854和0.814?？偭勘淼闹販y信度為0.907，各維度重測信度為0.843、0.890、0.880。

3 討論

3.1社區老年人跌倒風險感知量表具有較好的效度 效度是衡量條目反映所測內容的程度，當總量表內容效度>0.90，各條目內容效度>0.78時，說明該量表具有較好的內容效度。量表總體內容效度指數為0.940，條目內容效度指數為0.800～1.000，有良好的內容效度。效標效度反映量表測量與效標測量的相關性程度，結果本量表與中文版FES-I總分呈正相關(P<0.05)，表明該量表效標效度較好，能達到測量社區老年人跌倒風險感知的目的。結構效度是指能夠測量出理論的特質或概念的程度[15]。本研究經過3次探索性因子分析，通過主成分法和最大方差正交旋轉法，最終提取3個公因子，累計方差貢獻率為60.266%，且各條目在相應因子上的載荷均>0.4，表明結構效度較好。原假定跌倒風險因素易感性感知部分，經過探索性因子分析變為2個因子,分別是跌倒生物行為易感性感知和跌倒社會環境易感性感知。經請教專家并組內討論后決定將其作為2個因子。原假定的跌倒自我效能感知部分，如“我能保護自己不跌倒”“我有自信在家里活動不跌倒”“我有自信外出活動不跌倒”等條目，經過量表條目分析時，不符合條目篩選要求，已經全部被刪除。分析原因，自我效能是指個體對執行或停止某種行為能力的自信程度。一般認為，自我效能感高，能夠促進老年人對自己生活水平和生活方式的積極改變[16]，但在調查中發現，有些老年人跌倒風險感知較高，反而對防范跌倒沒有太多自信，他們認為任何人都沒有辦法保證不跌倒。因此，自我效能應用在跌倒方面，存在一定爭議。經與專家討論后，予以刪除。

3.2社區老年人跌倒風險感知量表具有較好的信度 一般認為，Cronbach′s α系數為0.8～0.9，代表內部一致性較高；重測信度>0.7時，代表穩定性較高[17-18]。本研究結果顯示，量表的Cronbach′s α系數為0.913，3個維度的Cronbach′s α系數分別為0.858、0.854和0.814?？偭勘淼闹販y信度為0.907，各維度重測信度為0.843、0.890、0.880，證明該量表信度良好。

3.3社區老年人跌倒風險感知量表具有較好的實用性 目前，有少許針對社區老年人跌倒風險的自評量表，如王志灼等[19]研制的老年人居家跌倒風險自評量表，宋俊敏等[20]引用并漢化的美國CDC社區老人跌倒風險自評量表，李亞玲等[21]引用并漢化STEADI老年人跌倒風險自評量表，這些量表均是針對社區老年人跌倒風險的自評量表，即對客觀存在的跌倒風險因素的自我測評，但本研究測重跌倒風險感知，角度不同。跌倒風險感知即患者對跌倒發生不確定性和嚴重程度的感知[22]。研究表明，跌倒風險感知可以激勵老年人主動參與跌倒防范，從而減少跌倒的發生[23]。本量表嚴格遵循測評工具研制流程，經驗證有較好的信效度，可作為老年人跌倒風險感知的測評工具。將該量表應用于社區，能督促老年人客觀感知跌倒風險，有利于發揮主觀能動性，成為預防跌倒的主動者；有助于社區管理者全面了解老年人跌倒風險的感知水平，以給予更全面、更有針對性的跌倒預防指導。今后，可考慮進一步擴大老年人跌倒管理工作的覆蓋面，將跌倒風險感知測評納入到老年人日常健康管理工作中，加強對篩查結果陽性老年人的評估和干預，提高老年人對自我跌倒的感知，提高其預防跌倒的主觀能動性，有效預防跌倒。

4 小結

社區老年人跌倒風險感知量表包括跌倒生物行為易感性感知、跌倒社會環境易感性感知、跌倒嚴重性感知3個維度共17個條目，具有較好的信效度，可作為社區老年人跌倒風險感知的測評工具。通過該工具，可以幫助社區管理者全面了解老年人跌倒風險感知水平，篩查出跌倒風險感知低而客觀跌倒風險高的老年人，以有針對性地制訂跌倒預防方案。本研究樣本選自一所社區衛生服務中心，大多數為前來就診有慢性病史的老年人，樣本來源單一，身體狀況較弱；今后可擴大樣本量，在社區抽取樣本，對量表的信效度進一步驗證。