思維導圖結合回授法用于高尿酸血癥患者飲食健康教育

毛莉華，余婷婷，吳菊蕾，石東輝

高尿酸血癥是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨立危險因素[1]。Meta分析顯示，中國高尿酸血癥的總體患病率為13.3%，痛風為1.1%[2]。高尿酸血癥的發病與遺傳、環境、飲食等因素有關，其中飲食和高尿酸血癥關系緊密，飲食控制是非藥物治療的核心。然而，高尿酸血癥患者對疾病認知差，治療依從性低，是痛風反復發作的重要因素[3-5]。李朝霞等[6]調查顯示，63.3%的患者意識到飲食控制對高尿酸血癥控制有利，但是能夠正確掌握飲食控制知識的患者只占少數。痛風主要在門診治療，健康教育主要通過口頭宣教及發放宣傳手冊，指導信息繁雜，患者易混淆和遺忘，宣教效果欠佳。思維導圖是幫助大腦進行發散性思考的思維工具[7]，視覺傳達理論是在大眾視覺心理基礎上將抽象信息借助圖片等視覺元素進行有組織的編排，從而形成具有吸引力的視覺化語言?；谝曈X傳達理論的思維導圖更重視色彩搭配對記憶的沖擊，以延長記憶時間，近年來被應用于臨床護理工作中，有助于護士理清宣教思路，把握宣教重點，還可通過利用生動形象的圖畫及明艷的色彩使患者集中注意力，幫助患者形成清晰而有條理的思維[8]?；厥诜ń逃?Teach-back)是指在教育者講授健康教育內容之后，患者用自己的語言復述或演示醫護人員提供的教育信息和技能操作要點?；厥诜ㄗ鳛殡p向的信息傳遞模式，可短時評估患者的回憶和理解能力，準確反饋患者在接受健康教育復查中存在的問題，增強患者記憶[9]。本研究采用思維導圖結合回授法健康教育用于高尿酸血癥患者飲食管理，方法及結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2021年1～12月我院風濕科門診初次確診的高尿酸血癥患者為研究對象，報請我院倫理委員會批準[2021臨審第(036)號]。納入標準：①確診為高尿酸血癥；②年齡≥18歲；③知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①惡性腫瘤或并存嚴重疾病或重要臟器功能不全；②認知及精神障礙。剔除標準：研究期間病情變化，無法完成或依從性差、主動要求退出研究。將2021年1～6月53例患者設為對照組，7～12月53例患者設為干預組。對照組5例、干預組4例失訪或自動退出，共97例完成研究，兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預方法

對照組接受常規健康教育。參照《中國高尿酸血癥與痛風診療指南2019》[3]及《美國風濕病學會痛風管理指南(2020年版)》[10]的相關內容制訂《痛風患者飲食手冊》，按照避免食用、限制食用、鼓勵食用將食物分為三類，寫明進食方式、每日進食量等。責任護士于入院第2天發放手冊并向患者宣教手冊內容，住院期間強化手冊內容并督促患者按照手冊進行飲食管理。干預組實施思維導圖結合回授法的健康教育，具體如下。

1.2.1組建健康教育小組 小組成員包括風濕科護士長1人(組長，負責方案制訂與質量控制)、?？谱o士2人(護理評估、健康教育方案的制訂與調整)、責任護士4人(健康教育方案的具體落實)、營養科醫師1人(營養評估、飲食管理方案制訂與督促)及風濕科醫生2人(評估患者病情、制訂治療方案和醫療相關問題的解答說明)。由組長及風濕科醫生對成員進行健康教育相關知識及研究方法培訓。

1.2.2制作思維導圖 健康教育小組成員通過文獻檢索及團隊會議討論，以“痛風患者飲食指導”為中心關鍵詞，以限制高嘌呤飲食、少食辛辣調料、避免飲酒、忌食海鮮、多食堿性食物、烹飪方式選擇、蛋白質攝入量及飲水攝入量共計8個二級分支，每個二級分支均設置不同顏色背景，以吸引被教育者的注意力，再由二級分支發散至三、四級分支；使用WPS Office軟件繪制思維導圖，見圖1；再按照飲食分為3個等級(可以進食、適當進食一點、完全不能進食)，制作成便于記憶的結構圖。

圖1 基于視覺傳達理論的思維導圖

1.2.3實施思維導圖結合回授法的健康教育

1.2.3.1院內教育 患者首次門診至2周內，由責任護士在護理門診診室內實施基于思維導圖結合回授法的健康教育。①解釋：向患者講解什么是高尿酸血癥及痛風，強調合理飲食對尿酸控制的重要性，哪些食物可多食用，哪些食物應盡量避免；告知患者接下來將利用PPT的思維導圖和飲食結構圖(見圖1)講解如何選擇食物及每日進食量的要求，吃什么有助于降尿酸，肉類究竟能不能吃，烹飪方式如何選擇等；指導患者選擇堿性食物，控制食鹽攝入量(每天<6 g)，多飲水并選擇白開水、礦泉水等。②評估：施教者選擇問題提問，讓患者根據思維導圖宣教的內容進行復述，如選取1例患者提問“剛才的思維導圖中我們大概講解了飲食的哪幾個方面呢，簡單說一下吧”“日常生活中我們應該避免食用哪些高嘌呤食物”“肉類如何選擇”“哪種烹飪方式有助于降低肉類中的嘌呤含量”。③澄清糾正：根據患者敘述，施教者評價患者飲食知識掌握情況，針對掌握較佳的患者，例如能說出3種以上高嘌呤食物和可以食用的食物及烹調方式，給予表揚，鼓勵患者居家期間按照思維導圖及《痛風患者飲食手冊》科學進食；患者掌握薄弱之處，則采用回授法重復上述步驟，直至完全掌握，宣教結束。④理解：開放式問題對患者詢問，如“針對居家期間的飲食注意事項，還有什么問題嗎”，啟發患者提出不明白或疑惑，給予針對性解答和重點復習，以確?；颊邔χ攸c知識的掌握。宣教結束后將思維導圖發給患者，以便患者自行復習記憶。每次組織5～10例患者參與，鼓勵參加過的患者重復參與。每次活動時間約60 min，中間休息10～20 min，引導患者利用休息時間相互交流學習體會和日常生活中飲食管理經驗與困惑。

1.2.3.2居家教育 患者在門診時通過掃碼加入“高尿酸/痛風”微信群，居家期間由責任護士結合微信公眾號“痛風病友”推文與本組患者的具體情況，編寫或轉發高尿酸疾病相關知識及患者自我管理相關知識，文章發布前均經營養師與醫生把關后推送。與飲食管理相關的內容包括每天熱量、蛋白質、水等的攝入量，食用應季的哪些菜品、水果有助于降低尿酸等?；颊哂嘘P飲食的相關問題可在微信群中反映，由責任護士回答或咨詢營養師、醫生后回答。 推送頻率為每周3次，于18:30推送，包括文字和視頻兩種形式。責任護士于患者門診后1～3個月每月1次通過微信群、語音通話、電話等形式進行一對一隨訪，指導患者運用思維導圖、飲食結構圖記憶飲食要求，并自主記錄每日飲食情況；與患者溝通近期癥狀有無加重，是否能夠感知從飲食控制中獲益，及時解答和幫助患者解決飲食管理中的困惑。

1.3評價方法 干預前及干預1、3個月患者門診復查時，由健康教育小組收集資料。①血尿酸水平。②飲食控制知信行水平。采用李會仿等[11]編制的高尿酸血癥及痛風患者飲食控制知信行量表測評，包括知識(12個條目)、信念(14個條目)、行為(11個條目)3個分量表，總計37個條目，每個條目采用Likert 5級計分(1～5分)，總分范圍為37～185分，得分越高表明飲食管理的知識、信念、行為能力越強，量表總Cronbach′s α系數為0.889。

2 結果

2.1兩組不同時間尿酸水平比較 見表2。

表2 兩組不同時間尿酸水平比較

2.2兩組飲食控制知信行水平比較 見表3。

表3 兩組飲食控制知信行水平比較 分，

3 討論

3.1思維導圖結合回授法教育能有效提高患者飲食管理的能力 視覺傳達理論認為將抽象信息使用視覺符號傳遞，通過圖像、圖形、圖案等的視覺傳達獲得理解與互動。視覺傳達使得信息傳遞更具直觀性和生動性，從而吸引信息接受者的注意，促進其理解與接受，具有提升傳播效果的作用[12]。思維導圖能夠通過關鍵詞、曲線、圖像等形式將繁雜的護理內容進行有條理的歸納與展現，突出思維的層次與中心[13]。本研究結果顯示，兩組干預后飲食控制的知識、信念、行為評分比較及兩組時間效應、組間效應和交互效應比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。提示基于視覺傳達理論的思維導圖結合回授法相比常規健康教育更有助于提高高尿酸血癥患者的飲食管理能力。原因可能在于結合視覺傳達理論的邏輯思維導圖采用啟發導引式創作的教學模式，將高尿酸血癥患者需要掌握的飲食控制知識通過8個關鍵詞呈現，并按照邏輯規律進行分支，有助于患者在宣教過程中盡快掌握重點。此外基于視覺傳達理論的思維導圖相比常規思維導圖更加重視視覺化元素，如采用不同顏色的關鍵詞背景時添加能夠體現關鍵詞的圖片，以吸引患者對關鍵詞的記憶。既往研究顯示，高尿酸血癥及痛風患者高中及以上學歷占比較高，且文化程度是影響飲食控制知識掌握水平的重要因素[14-15]。文化程度較高者自我飲食管理能力較強，更善于利用各種途徑獲取飲食控制相關知識，而思維導圖作為具備邏輯性與視覺化的飲食知識呈現工具，可提高患者接受與掌握的速度、程度[16]。但既往的健康教育模式顯示，宣教人員過于高估患者對健康信息的理解，60%以上的患者并不能對一次宣教的內容完全理解，僅有21%的患者對醫護之間的溝通感到滿意[17]?；诖?，本研究在思維導圖宣教后聯合回授法以增強患者對飲食知識的理解與掌握，兼顧了文化程度偏低、理解力較差的患者。該方法通過提問方式評估患者對飲食知識的掌握并進行再教育，能夠增加患者與宣教人員的互動，雙向反饋不僅有利于醫護人員了解患者飲食管理相關知識與信念感方面的缺失，從而為患者提供更具針對性的幫助，增強克服困難的信心。還有助于發揮患者的主觀能動性，引導患者積極參與自身的飲食管理，提高飲食行為的依從性[18]。思維導圖生動形象的展現結合回授法循環往復的“評估-教育”，可使患者快速精準的掌握飲食信息，從而提高合理飲食知識，改善飲食控制的態度與行為。

3.2思維導圖結合回授法教育可提升患者尿酸控制水平 飲食控制是高尿酸血癥及痛風非藥物治療的核心措施[19]，尿酸控制水平可體現患者自我飲食管理效果。本研究顯示，兩組干預后尿酸水平比較及兩組時間效應、組間效應和交互效應比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。提示基于視覺傳達理論的思維導圖結合回授法相比常規的健康教育更有利于提高患者自我飲食管理能力，進而提高尿酸控制效果。本研究通過思維導圖視覺化呈現科學的飲食結構，如在思維導圖中呈現高嘌呤的食物即動物內臟、肉湯、部分魚類，并標明限制食用。針對不易升高尿酸水平的食物如肉類、菌類，講解適宜的烹飪方式。飲食控制雖能降低血尿酸水平，但過度控制會導致機體熱量攝入不足，脂肪代謝過程中產生的酸性物質可抑制尿酸排泄，因此飲食控制同時應兼顧營養均衡[20]。研究表明，通過蒸、煮的方式可以明顯降低豬肉、雞肉、牛肉中的嘌呤含量[21]。針對能夠降低尿酸水平的食物，如芹菜、蔬菜、水果等，建議患者多食用，同時向患者強調多飲水，有助于尿酸排出。此外在患者出院后通過微信實施持續性回授，幫助患者強化對思維導圖的記憶，有助于提高患者出院后的飲食控制依從性。

4 小結

采用思維導圖結合回授法的健康教育將繁雜的飲食控制知識可視化、系統性呈現，有利于增強患者對相關知識的記憶，從而提高飲食管理能力，降低血尿酸水平。本研究為單中心、小樣本研究，且僅觀察干預3個月的尿酸控制效果，因此結果可能存在一定偏倚。有待于進一步擴大樣本量觀察干預的長期效果。