衰弱評估工具在不同老年人群中的應用現狀

陳雨朦，劉青青，錢媛

人口老齡化給老年人自身和家庭、衛生服務系統以及社會經濟發展均帶來諸多挑戰，其中衰弱也是嚴重挑戰之一，亟待解決[1]。研究顯示，衰弱患者經歷外界較小應激即更易發生跌倒、失能、譫妄、認知損害、急診入院，甚至死亡等不良事件[2-3]。且衰弱患者自我健康報告水平低、主觀幸福感低，生存質量受到嚴重影響[4]。確定衰弱人群是衰弱治療和管理的第一步，目前國內外已開發出60余種衰弱評估工具，但對工具的選擇國內外尚無統一標準[5]，對衰弱的評估結果亦無法進行統一判斷。本文對不同疾病、不同醫療環境老年人群衰弱評估進行梳理，幫助醫護人員根據不同人群的特點和評估目的選擇衰弱評估工具，以更好地預測不良健康結局，促進衰弱患者個性化的治療和管理。

1 衰弱的概念

衰弱是因多系統儲備能力下降導致機體易損性增加、抗應激能力減退和功能障礙增加的非特異性狀態，與年齡增長密切相關[5]，常由多種慢性疾病、某次急性事件或嚴重疾病引起[6]。雖然衰弱的概念在文獻中不斷演變，但有3個特點得到一致認可，首先，衰弱是多維度的，生理和心理社會因素在其發展中發揮作用；第二，盡管其患病率隨著年齡的增長而增加，但衰弱是正常老化過程的極端后果；第三，衰弱是動態發展的，即個人的衰弱狀態可在不同程度之間波動[7]。

2 常用的普適性衰弱評估工具

檢索并綜合國內外文獻及相關指南共識提供的常用衰弱評估工具，見表1。

表1 常用的普適性衰弱評估工具

3 不同疾病患者衰弱評估工具應用現狀

3.1心血管系統疾病 衰弱與心血管疾病存在多種關聯機制，是預測心血管疾病不良結局的重要風險因子，通過評估衰弱可幫助確定心血管疾病中常用于診斷和治療的多種醫療操作的適宜性，幫助制訂個體化治療方案，改善衰弱和患者結局[24]。2021年歐洲心臟病與衰弱專家共識推薦對≥70歲的急或慢性心血管疾病患者均須進行衰弱篩查和評估[24]?；诒硇湍Ｐ偷腇P[8]和基于累積缺陷模型的FI[9]是近年研究中應用最廣泛的衰弱評估工具，但注重軀體衰弱的指標(如FP、SPPB和步速)等難以反映心力衰竭或病情復雜的老年心腦血管疾病患者的整體衰弱情況，且需要體能測試，在臨床實踐中比較耗時[25]。故歐洲心臟病學會、心力衰竭協會提出對此類患者建議采用多維度的評估方法如FI和老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)[25]。一項橫斷面研究采用CFS、FRAIL量表、FP、EFS以及FI對我國某三級醫院心血管病房542例老年住院患者的衰弱情況進行了評價。結果顯示，FI作為心血管衰弱評估工具靈敏度最高，CFS作為篩查工具靈敏度最高，故推薦CFS為首選篩查工具，FI為最佳評估工具[26]。由于目前尚無針對心血管疾病衰弱的最佳評估方法，故2019年HFA首次提出了心衰衰弱評分(HFA Frailty Score)模型，主要包括4個領域，即臨床(共病、體質量減輕、跌倒)、身體功能(失能、平衡力下降、日常生活活動能力下降)、認知心理(認知障礙、癡呆、抑郁)和社會(獨居、無社會支持)，但目前該評分的具體細則及評分標準尚未公布[25]。

3.2慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD) 據報道，COPD患者衰弱風險顯著高于其他慢性疾病，其衰弱和衰弱前期發生率分別為20%和56%[27]。目前認為，炎性反應和肌肉功能障礙是COPD與衰弱的共同發病機制[28]，而高齡、因食欲減退所致的營養不良、因氣促及呼吸困難等原因引起的活動能力下降的共同作用促使COPD及衰弱的進一步發展[29]，故盡早識別與管理COPD患者的衰弱狀況尤為重要。常用的評估工具包括FP、FRAIL量表和FI等，均得到較好的驗證及應用。Zhang等[30]使用FP、CFS、FI和SPPB評估了302例老年COPD患者的衰弱狀態，結果顯示這4種評估工具均與患者一年病死率相關，同時衰弱與病情急性加重(使用FFP)和住院(使用FFP、CFS和FI)有關，顯示出中等的預測能力。然而以上均為普適性衰弱評估工具，尚未能與COPD特征相結合。楊婧[31]在2020年編制了針對COPD患者的衰弱評估量表，該量表由疾病癥狀、生理狀態、健康信息、心理情緒及社會適應5個維度，共24個條目組成，量表的Cronbach′s α為0.742，重測信度為0.802，信效度較好。目前該量表應用尚未檢索到，還有待更進一步探索。

3.3髖部骨折 髖部骨折是常見的老年脆性骨折，患者術后受到骨折與手術帶來的雙重創傷，機體維持穩態能力下降，脆弱性增加，易導致衰弱的發生。研究顯示，老年股骨頸骨折患者手術前后衰弱的患病率顯著高于一般老年人群(分別為41.6%和27.7%)[32]。衰弱增加了患者術后失能和并發癥的患病率、病死率，延長了住院時間，是患者短期預后的獨立危險因素。因此，早期識別和管理衰弱對制訂臨床治療方案及術后并發癥的風險預防均有重要意義。常用的髖部骨折衰弱評估工具包括衰弱指數FI、FP、FRAIL量表和CGA。其中CGA是確定衰弱程度的金標準，但它耗時且專業知識要求高，不適合常規臨床實踐[33]。FI可通過病歷進行評估，能預測各種不良結局，但因項目繁多、用時較長，不適于快速評估[32]。FP和FRAIL量表在評估老年髖部骨折患者術前衰弱時一致性中等，但FP需評估患者在自然狀態下的行走速度，故不適用于髖部脆性骨折患者的衰弱評估，而FRAIL量表操作便捷、適合在臨床中快速篩查，且在預測術后轉歸方面更具優勢[34]。近年來有學者提出用改良衰弱指數(Modified Frailty Index，mFI)量化手術老年患者的衰弱程度。mFI是一種多維度的綜合評估方法，是基于加拿大健康和衰老衰弱指數研究(Canadian Study of Health and Aging Frailty Index，CSHA-FI)中70項潛在臨床缺陷中的19項，經Patel等[35]在697例老年股骨頸骨折患者中應用并驗證，可更全面、系統地了解髖部骨折患者狀況，并能預測住院時間及預后，對臨床治療方案的決策有重要意義。

3.4老年腫瘤 老年腫瘤患者因身體、心理、疾病及相關治療等原因，對不良結局的易感性增加，常合并衰弱，衰弱患病率超過50%[36]。衰弱可導致腫瘤患者化療毒性、術后并發癥和死亡等風險增加，嚴重影響生活質量，逐漸成為老年腫瘤患者治療前評估的重要組成部分[37]。由于老年腫瘤患者疾病復雜，故最好選用在老年腫瘤患者中經過驗證的衰弱評估工具，如脆弱老年人問卷-13(Vulnerable Elders Survey-13，VES-13)[38]、老年篩查工具-8(Geriatric-8，G-8)[39]、GFI、FP和CGA，其中GFI和FP在老年腫瘤患者中的應用研究較少[36]，CGA雖能有效發現并針對性改善健康問題，但使用過程非常耗時，推廣應用受限[37]。VES-13是由Saliba等[38]于2001年開發的簡易自評篩查工具，從年齡、自評健康狀況、活動情況(6個條目)、功能狀態(5個條目)4個方面識別社區中存在健康惡化風險的衰弱老年人，VES-13在老年腫瘤患者中應用最廣且具有較高的特異度和診斷價值，可作為自評工具或通過電話訪談進行使用，是美國綜合癌癥網絡指南推薦使用的篩查工具，但該工具缺乏對老年人情緒狀態和客觀疾病等方面的評估[36]。漢化版VES-13由吳軍等[40]于2019年翻譯并驗證，具有較好的信效度，Cronbach′s α為0.813。G-8是Bellera等[39]于2012年基于老年腫瘤患者開發的CGA簡易版本，包括年齡和微型營養評定(MNA)中的7個條目，用于快速識別能從CGA獲益的衰弱老年腫瘤患者，靈敏度高，是常規鑒定老年腫瘤患者的最簡單工具。一項系統評價比較了FP、GFI、VES-13和G-8在老年腫瘤患者行CGA前的初篩效果，結果顯示VES-13特異性最高(78%)，G-8靈敏度最高(87%)[41]。然而G-8在國內尚無漢化與應用，在我國老年腫瘤患者中應用的準確性和有效性尚不可知，有待進一步研究。

4 不同機構衰弱評估工具應用現狀

4.1社區衛生服務機構 社區老年人衰弱患病率為2.3%～24%[42-43]。由于健康軌跡會隨著衰弱的進展而加速下降，逐漸難以減緩或扭轉，最終導致死亡。而社區衛生服務機構老年?？漆t生相對缺乏，社區老年人對衰弱篩查重視不足，社區衰弱老年人常進展為失能，影響軀體功能和生活質量[44]。故需在充分考慮時間、人力和技術的前提下使用簡便快捷的評估工具盡早識別社區衰弱及衰弱前期老年人，采取有效措施提前改善其現存的健康問題，預防衰弱進展，維持軀體功能。常用于社區的衰弱評估工具包括FRAIL量表、FP、EFS、VES-13和KCL。其中FRAIL量表簡便，預測效度強，可作為社區老年人初步篩查衰弱的有效工具[44]；FP能識別身體缺陷和潛在營養缺陷，無需初步臨床評估，在臨床研究中應用最多[45]；EFS內容簡便，無須具備老年醫學的專業知識即可使用。KCL是2006年日本政府為預防老年人衰弱和失能而提出的衰弱評估工具[20]，王志燕等[21]對其進行漢化并對458名社區老年人進行了調查，結果顯示中文版KCL信效度良好，Cronbach′s α系數為0.882，可有效識別社區老年人的衰弱。韓君等[46]采用FP、FRAIL量表和EFS評估了上海1 625名社區高齡老年人，發現三者對社區高齡老年人衰弱篩查結果存在差異，FP比FRAIL量表更適合篩查社區高齡老年人的身體衰弱，EFS更適合篩查社區高齡老年人的綜合衰弱。但FP需要測量握力和步速，無法做到快速便捷；VES-13實用、簡潔，可在5 min內完成，能有效預測老年人功能下降和死亡風險。Bongue等[47]比較了FP、GFI和VES-13在預測1 643名社區老年人殘疾、住院和病死率等方面的效果，發現VES-13是預測社區老年人失能、死亡和住院發生率最有效的工具，其靈敏度分別為91.0%、89.7%和92.3%。中文版VES-13亦具有較好的信效度，可用于初級保健機構進行快速衰弱篩查[39]，但該問卷缺乏對老年人情緒狀態的評估和客觀疾病等方面的描述，故亦存在一定局限性。

4.2醫院 衰弱老人適應急性疾病或創傷以及社會環境變化的能力較差，在其入院后，疾病和環境的雙重變化可能導致癥狀和功能進一步惡化。研究顯示，住院老年患者衰弱患病率高達25.1%～47.4%[48-49]。故需盡早盡快識別患者衰弱狀態，幫助啟動更為全面的CGA，以促進住院患者的衰弱管理和出院后的延續性護理?？紤]到醫院復雜的環境特點，其衰弱評估工具須做到多維度、能快速完成、由護士主導、不需要復雜的訓練?；谒ト醣硇秃屠鄯e缺陷方法的衰弱評估工具已被證明可以預測住院患者病死率、急診住院時間、住院需求和出院后的功能衰退[7]，應用較廣，但表型工具側重于軀體功能而忽視了患者的心理和社會維度，且無法準確采集行動不便住院患者的數據，如握力或步速；FI雖具有多維度的特點，且可重復性和反應特性更佳，但執行起來較為費時，適于流行病學研究。CFS亦常用于評估住院老年衰弱患者，尤其適用于插管或認知障礙的住院老年重癥患者，對病死率的預測效果優于FP、FRAIL量表和FI[50]，但在評估衰弱和失能患者過程中可能部分受評估者主觀判斷的影響[50]。

2018年，Gilbert等[51]以疾病和相關健康問題國際統計分類第10版(ICD-10)為基礎，研發了醫院衰弱風險評分(Hospital Frailty Risk Score，HFRS)，其對每個診斷賦予風險評分并計算總得分，總分<5分為低危，5～15分為中危，>15分為高危。HFRS與FP和FI具有較好的一致性，可幫助識別住院時間延長和死亡風險增加的老年衰弱患者，目前已在國外多個研究中得到驗證[50，52]。因HFRS可從患者的常規數據中隨時獲得，以低成本的方式系統地篩查衰弱，故不會產生與手動評估相關的主觀問題和潛在錯誤。目前暫未見HFRS在國內的應用研究，故其在國內住院老年患者中的應用價值還有待驗證。牛娟娟等[53]在2022年發布了老年住院患者衰弱評估量表，包括生活活動能力(6條目)、一般健康狀況(5條目)、營養狀況(3條目)和精神心理狀態(5條目)4個維度，19個條目，總量表的Cronbach′s α為0.934，重測信度為0.809，信效度良好，可作為評估老年住院患者衰弱的工具。但目前暫無應用研究報道，因此還有待進一步驗證。

4.3養老機構 養老機構中高齡、多病老年人聚集，衰弱患病率達19%～75.6%[54-55]。司華新[56]以309名養老機構老年人為研究對象，以CGA為金標準比較了FP、FRAIL量表、SOF、TFI，GFI和FI對養老機構老年人不良健康結局的預測效果，發現衰弱患病率因評估工具不同變化范圍較大(20.1%～79.6%)，多維工具評估的衰弱患病率高于單維。各評估工具對衰弱均具有良好的診斷性能，其中以FI靈敏度最高。FRAIL、FP、SOF及FI均可識別出跌倒高風險老年人?？紤]到其他衰弱評估工具多是為社區或住院人群開發而非針對養老機構老年人，Kaehr等[57]于2015年在FRAIL量表的基礎上研制了專門適用于養老機構老年人的養老機構衰弱量表(FRAIL-NH)，該量表包含了FP和FI的核心元素，由疲乏、轉移、步行、失禁、體質量下降、營養攝入、穿衣7個條目組成。得分0～14分，≥7分為衰弱；分數越高，衰弱程度越嚴重。該量表對多種不良健康結局均具有良好的預測效度，同時克服了二者的局限性，通俗易懂，簡單可行，并在包括中國在內的多個國家種族人群中得到驗證[58-59]。中文版FRAIL-NH的Cronbach′s α為0.67，重測信度為0.84[56]。葛鳳等[60]以302名養老機構老年人為研究對象，以FI判斷的衰弱狀態為參考，比較了FRAIL-NH量表和TFI對養老機構老年人衰弱的評估能力及評估效果，發現FRAIL-NH量表比TFI更適用于養老機構老年人衰弱評估，是養老機構老年人衰弱評估較理想的工具，值得在未來的研究和實踐中進一步推廣和應用。

5 小結

衰弱嚴重影響老年人的生存質量，對老年人的健康結局產生重要影響，因此早期識別、評估老年人的衰弱狀態對干預措施的制訂具有重要意義。目前已有大量的研究致力于開發客觀量化的衰弱評估工具，其評估方式不限于問卷調查，且評估工具的一致性、應用范圍、場所和評估的維度存在差異，故對衰弱的評估結果尚不能進行統一判斷。在今后的衰弱調查中，調查者應在充分考慮評估目的、資源、優先級、調查對象特點以及可行性的前提下，選擇合適的衰弱評估工具，以采取有效措施提前改善老年人現存的健康問題，預防衰弱進展，提高生存質量。