兩性霉素B葡萄糖溶液配制及輸注方法探索

張俊麗 蔡詩琪 方莉 呂芳芳 俞云松 周志慧

(1.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院感染科,杭州 310016;2.浙江省微生物技術與生物信息學重點實驗室,杭州 310016)

兩性霉素B是由結節性鏈霉菌產生的一種多烯類抗真菌藥,發現至今60多年,依舊有抗菌譜廣、低耐藥率、低成本等優勢[1],是很多致命性真菌感染的首選用藥和特定血液系統疾病初級預防用藥,也是很多治療失敗的真菌感染的挽救用藥[2-6]。

兩性霉素B不溶于水,其粉針劑中加入了脫氧膽酸鈉增溶。注射用兩性霉素B溶于水后成膠體溶液,中性無機鹽溶液如0.9%氯化鈉注射液的離子性質可導致其膠體部分聚集、析出沉淀,中國、美國兩性霉素B說明書及參考文獻均建議使用pH值>4.20的5%葡萄糖溶液配制[7-10],pH<4.20的葡萄糖注射液會使兩性霉素B膠體溶液部分發生凝集現象,導致輸液時發生堵管現象[10-11],甚至因為堵管困擾,既往有文獻建議輸液過程要每1～2 h顛倒混勻[8]。中國藥典規定5%葡萄糖pH值應為3.20～6.50[12],這意味著符合藥典規范但pH值為3.20～4.20的5%葡萄糖注射液不符合兩性霉素B的配制要求,但臨床現狀是5%葡萄糖注射液的說明書、輸液袋上并沒有標注pH值,每一批的公司質檢報告可見pH值,臨床醫生無法直接獲取或并沒有關注,更少在臨床配制前測量葡萄糖注射液的pH值。

中國兩性霉素B說明書建議滴注液的藥物濃度不超過10 mg/100 mL,美國說明書建議首次試驗劑量后輸注濃度為10 mg/100 mL。臨床醫生為了減少不良反應如腎毒性、輸液反應等,往往配制較低濃度的兩性霉素B輸注液,比如不管1 mg、5 mg、25 mg還是35 mg等都可能會溶于500 mL葡萄糖注射液,這些不但沒有達到預期目的,并常有輸液緩慢、堵管等現象發生[8-11]。

另外關于輸注時間,中國兩性霉素B說明書建議每次滴注時間需6 h以上,美國說明書兩性霉素B說明書建議按每日總劑量2～6 h內給藥,而我們實際的輸液時長達10 h或更長,合適的輸注速度仍需要我們去探索。

臨床存在因對腎功能、低鉀血癥、靜脈炎等不良反應的過度擔心從而選擇了短療程、低劑量、低濃度的治療,因此而造成治療不充分,并且低濃度輸注也有不少醫生反饋在輸注過程中會遇到堵管現象。為探討兩性霉素B溶液堵管原因及探索合理的臨床配制和輸注方式,我們進行了進一步的研究和文獻綜述。

1 材料與方法

1.1 材料和儀器

注射用兩性霉素B由華北制藥股份有限公司提供(5 mg/瓶,批號：1CFLC20105,FFLD190401,FELD190901,FDLD190601);國內不同廠家3種規格的5%葡萄糖注射液100 mL、250 mL、500 mL批次分別為：100 mL(B2111121,B2108011,B2111111,2108193903,G221040707,21072425)、250 mL(2107092321, C2106212, C2108261, C2106231, C2110151, 2004030507)、500mL(2107092321,C2106212,C2108261,C2106231,C2110151,2004030507); 磷酸緩沖鹽溶液(phosphate buffer saline,PBS)(1×),pH值：7.20±0.10,批號：2022030302;5%碳酸氫鈉注射液(NaHCO3),pH：8.10±0.10,批號：122011002;pH-801/902筆式酸度計,3種pH4.00、pH6.86、pH9.18矯正液;5 mL、10 mL、50 mL注射器;B12-3型智能恒溫定時磁力攪拌器。

1.2 方法

①校準pH儀器后,取100 mL、500 mL無菌燒杯,放入磁珠,分別加入不同規格、批號的5%葡萄糖注射液,放置在智能恒溫定時磁力攪拌器上,調標準溫度(25 ℃),調整pH儀至合適位置,測量并記錄pH值;②分別使用不同pH及體積的5%葡萄糖,加入不同體積的5% NaHCO3、PBS,同方法測量并記錄pH值;③將pH4.62的5%的葡萄糖250 mL配制的不同終濃度AmB溶液加入不同體積5%NaHCO3,測量并記錄pH值,觀察外觀;④使用pH值4.00和4.62的5%葡萄糖注射液250 mL,分別配制不同終濃度AmB溶液,同方法測量并記錄pH值,觀察外觀;⑤不同pH值的5%葡萄糖注射液配10 mg/100 mL濃度的AmB終溶液,同方法測量并記錄pH值;制備pH 3.50、pH 4.20、pH 5.50、pH 6.50四種5%葡萄糖注射液稀釋,分別將3種批號的AmB溶于調好的4種不同pH的5%葡萄糖注射液制成10 mg/100 mL的溶液,避光、室溫放置0、3、6、9 h后,依法測定澄清度。按2020版中國藥典-0902澄清度檢查法,將藥品溶液與規定的濁度標準液相比較,用以檢查溶液的澄清程度。澄清指供試品溶液的澄清度與所用溶劑相同,≤0.5號濁度標準液的濁度。幾乎澄清指供試品溶液的濁度介于0.5號至1號濁度標準液的濁度之間。

2 結 果

2.1 臨床使用5%葡萄糖注射液pH值調查

三種規格共18個批次的5%葡萄糖注射液,有7個(7/18,38.89%)批次的pH值>4.20(見表1)。

2.2 不同緩沖液對5%葡萄糖注射液pH值特點

5%碳酸氫鈉注射液臨床獲取方便,基線pH越低、體積越大,調整至相同pH所需緩沖液體積越多,0.1 mL可將不同體積(100～500 mL)及pH(3.80～4.62)的葡萄糖調至5.00以上,0.41 mL可將不同體積及pH的葡萄糖調至7.00以上,pH達飽和后繼續增加緩沖液劑量至5 mL,觀察無沉淀、結晶。PBS緩沖液調節較緩和,100 μL可將pH4.00的葡萄糖pH調至4.40,繼續增加至3000 μL pH達飽和,觀察無沉淀、結晶(見圖1)。

2.3 pH4.62的5%葡萄糖注射液配制不同終濃度AMB溶液所需緩沖液劑量

pH4.62的5%葡萄糖250 mL配制不同終濃度AMB溶液,加入5%碳酸氫鈉注射液0.03～0.15 mL可將不同濃度終溶液pH調至6.00～7.50,無沉淀、結晶現象(見圖2)。

2.4 5%葡萄糖注射液不同基線pH值不同濃度AmB終溶液pH值

對于pH值4.00的5%葡萄糖注射液250 mL配制的AmB溶液,其中1 mg/100 mL、2 mg/100 mL、3 mg/100 mL 3個濃度的AmB終溶液pH值在6.00以下。對于pH值4.62的5%葡萄糖注射液250 mL配制的AmB溶液,其中1 mg/100 mL、2 mg/100 mL兩個濃度的AmB終溶液pH值在6.00以下。翻轉pH<6.00終溶液AmB可見輸液袋壁有肉眼可見無色透明均勻細小顆粒附著。對于這兩種不同基線pH值的250 mL 5%葡萄糖注射液溶媒,4 mg/100 mL～10 mg/100 mL終濃度兩性霉素B溶液pH值為6.00～7.60(見表2)。

表1 不同規格和批號的5%葡萄糖注射液pH值調查

圖1 不同pH及體積的5%葡萄糖注射液加入不同緩沖液后pH變化

圖2 pH4.62的5%葡萄糖注射液配制不同終濃度AMB溶液所需緩沖液劑量

表2 不同pH5%葡萄糖注射液配制不同濃度溶液pH值

2.5 不同pH的5%葡萄糖注射液配制不同濃度

不同pH值的5%葡萄糖注射液配10 mg/100 mL濃度的AMB溶液,終溶液 pH值為7.10～7.70,未見混濁現象(見表3);不同批號AmB溶于制備的不同pH(pH=3.50、4.20、5.50、6.50)葡萄糖注射液,制成10 mg/100 ml的終溶液,避光常溫液放置0、3、6、9 h后澄清度變化(見表4)。

3 討 論

兩性霉素B是許多嚴重真菌感染的首選治療藥物,因為抗真菌譜廣、耐藥率低、成本低,一直在臨床上廣泛使用[1]。但是較多臨床醫生對它顧慮最大的仍然是靜脈炎、輸液反應、腎毒性等這些早期應用中的一些不良反應體驗或報道,導致不合理使用,如更低溶液濃度、更長輸液時間、偏低治療劑量等,甚至不規范的輸注方式使得不能順利完成兩性霉素B預期治療療程。臨床上重要的治療藥物要不斷被驗證,基于循證學依據被更新,才能更接近合理的使用方法。

表3 不同pH值的5%葡萄糖注射液配10 mg/100 mL濃度的終溶液pH值

AmB的分子結構中有一個羧基和一個氨基,屬于兩性化合物,溶液的pH值越低時其溶解度越小,在pH>8.00條件下,其大環內脂環容易被打開,生成其開環降解物[11,13],建議用pH值>4.20的5%葡萄糖注射液做兩性霉素B溶媒。葡萄糖注射液的pH與5-羥甲基糠醛(5-HMF)成高度負相關,5-HMF主要受生產滅菌過程滅菌受熱時間和滅菌結束后散熱速率影響[14-15]。本研究調查了3種規格、每種規格6個批次的5%葡萄糖注射液,只有38.89%批次的pH>4.20,有61.11%批次的pH不在兩性霉素B配制要求范圍內,和文獻報道相似[11]。目前沒有更多關于如何調整溶解兩性霉素B的葡萄糖pH的研究,美國說明書推薦使用磷酸鹽緩沖液,中國注射用兩性霉素B說明書無相關緩沖液建議。碳酸根與碳酸氫根、磷酸根與磷酸氫根都是多元弱酸根,既能結合氫又能放出氫,不管實驗室還是臨床均是首選緩沖液。磷酸緩沖鹽溶液有不同的配比,實驗常用的PBS可以保持細胞能在適合的pH值范圍之內,目前國內臨床上無單純磷酸鹽注射液相關成品,我們既往在堵管現象溶液中加5%碳酸氫鈉調整后,溶液沉淀消失,輸注順利。本研究在實驗中探索了兩種緩沖液的pH調整特點和合適劑量：PBS緩沖液調節較緩和,但臨床獲取不方便;5%碳酸氫鈉注射液臨床獲取方便,基線pH越低、體積越大調整至相同pH所需緩沖液體積越多,目前使用無溶液不穩定性及臨床不適反應,但其調整pH值跨度大,本實驗中,0.1 mL均可將不同體積(100～500 mL)及pH的葡萄糖調至5.00以上,0.41 mL可將不同體積(100～500 mL)及pH的葡萄糖調至7.00以上;pH4.62的5%葡萄糖250 mL配制AmB不同終濃度溶液,加入5%碳酸氫鈉注射液0.03～0.15 mL可將不同濃度終溶液pH調至6.00～7.50,無沉淀、結晶現象。

表4不同批號AmB溶于不同pH葡萄糖注射液放置0、3、6、9 h后澄清度

Tab.4 Clarification of glucose injection with different batch numbers of AmB dissolved in different pH after 0, 3, 6, and 9 hours of storage

有研究報道,配制好的輸注液的pH<6.00的時候會有明顯沉淀,并觀察到終溶液pH>6.50時輸注順利,pH為6.00～7.50時兩性霉素B活性最大[10-11,16]。本研究觀察到濃度<4 mg/100 mL的終溶液pH值在6.00以下,并可見其輸液袋壁有無色透明顆粒樣附著,并且使用pH<4.20的葡萄糖注射液溶解會有澄清度升高及沉淀析出,和文獻報道的類似[8-11];4 mg/100 mL～10 mg/100 mL終濃度兩性霉素B溶液pH值為6.00～7.60,可以保證兩性霉素B最優活性。

兩性霉素B注射液濃度會影響終溶液pH值、膠粒濃度、大小等,從而影響溶液穩定性,制成終濃度為或接近0.1 mg/mL的輸注液pH及性狀更加穩定,這也符合膠體液的特性,最佳濃度是維持終溶液的穩定性的重要因素之一。Sun等[10]研究較低濃度(25 mg溶于5%葡萄糖500 mL)的終溶液膠粒情況為：156±10 粒/mL(>10 μm) ,11.8±1粒/mL (>25 μm),遠超過了輸注標準上線,也超過了注射器的濾膜孔徑;而0.1 mg/L的終濃度的膠粒徑和含量在輸注標準內。我們試驗觀察不管葡萄糖溶液初始pH值,配制濃度0.1 mg/mL的溶液未見混濁現象且pH值為7.10～7.70,符合文獻推薦的范圍。結合美國說明書和相關研究結果,建議首次試驗劑量耐受性評估后,將兩性霉素B注射液配成接近0.1 mg/mL的終濃度輸注[10]。

基于腎臟保護的理念,許多學者在輸注速度方面進行了研究：對于血液系統惡心腫瘤、器官移植等患者,持續慢速滴注24 h較2～6 h內輸注完畢發生腎功能不全的比率偏低[17-18],但鑒于輸液時間較長影響合并用藥,建議在輸注速度<0.08 mg·kg-1·h-1的情況下盡量24 h內以合理的時間輸完[17];另有學者對比了持續輸注24 h和2～6 h內輸注對腎功能的影響沒有差異[19-20]。有研究報道輸注6 h內溶液濃度和純度變化,發現3 h時開始有比較明顯的雜峰,但后3 h殘留溶液的濃度均在有效范圍內,建議單組輸液控制在3 h內[18]。目前輸液速度爭議較大,更多的研究建議還要兼顧兩性霉素B最優活性及治療有效性,建議平衡總量在4～8 h內輸注結束[2,22],同時還可以使得兩性霉素B每日足治療量(如30～40 mg),所需葡萄糖注射液的總量控制在300～400 mL,不僅方便更好控制輸液速度,且更有利于糖尿病患者的血糖控制。中國兩性霉素說明書要求輸液時長>6 h,但在臨床觀察中發現過長的輸注時間會影響患者其他合并藥物的輸注以及造成限制性活動減少及其他不適感,且患者大多有中心靜脈置管,有可能增加VTE風險[23-24],該方面的相關臨床研究較少,需更多的臨床數據。

注射用兩性霉素B溶于葡萄糖注射液后形成膠體溶液,其穩定性受鹽類、溶液pH值、終濃度等影響較大。既往的臨床使用中,大多數的配制和輸注方式沒有統一規范,基于我們的研究結果和其他學者的臨床研究數據,建議：①配制前關注本院5%葡萄糖注射液pH值,若pH<4.20,建議加入5%碳酸氫鈉注射液0.1 mL左右(推薦使用1 mL型號注射器)將5%葡萄糖注射液pH值調整至4.20以上再配制;②若臨床兩性霉素B需求較大,可考慮訂購pH>4.20的5%葡萄糖注射液;③AmB首次使用,建議1 mg配制成20 mL輸注液緩慢輸注20～30 min,首次試驗劑量觀察無不良反應后,可開始以終濃度接近0.1 mg/mL(0.04～0.1 mg/mL)的AmB溶液逐漸加量輸注,該濃度下可不用調整葡萄糖注射液初始pH值;④根據總劑量平衡調整輸液時間在4～8 h是合適的(或參考輸注速度小于0.08 mg·kg-1·h-1),基線腎功能不全患者、器官移植、腫瘤化療等腎功能不全風險較大患者可適當延長。