基于相火理論辨治圍絕經期綜合征

紀 叢，劉靜君，王玉超

（1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250355；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014）

圍絕經期綜合征多由婦女性激素波動所致［1］，臨床表現為婦女在絕經前后，出現月經紊亂、烘熱汗出、煩躁易怒、失眠健忘、頭暈目眩、耳鳴心悸、腰背酸痛、手足心熱、面浮肢腫、精神倦怠，或尿頻失禁等絕經有關癥狀［2］。中國每年約有1000萬女性進入圍絕經期，圍絕經期綜合征的發病率為60%～80%，提高圍絕經期女性生活質量已被列入21世紀健康的三大主要課題之一［3］。中醫認為其主要病機為腎陰陽失調，本文將基于相火理論探討圍絕經期綜合征的發病與治療。

1 相火理論溯源

相火一詞首見于《素問·天元紀大論》：“君火以明，相火以位”?！拔弧毕捣A命守位者也［4］，此時相火僅用于闡述五運六氣。金元時期，火熱致病日漸盛行，劉完素最先明確提出“命門相火說”，其將運氣學說之君相二火移用于人體，論述機體生理功能。張元素沿其理論并有所發展，提出“命門為相火之源”“三焦為相火之用”。李東垣則首提相火為元氣之賊，認為病理相火屬陰火一種，并指出甘溫除熱、甘寒瀉火的治療方法［5］。朱丹溪集諸家之大成，并結合宋代理學系統，提出了較完備的相火理論，論及影響以丹溪為最，就相火部位提出“寄于肝腎二部”，指出相火具備生理病理雙重性，生理相火“恒動而有?！?，病理相火“妄動而致病”，倡導滋陰降火。至明清時期，由于朱丹溪相火理論盛行，少數醫家不明醫理，濫用苦寒，戕害真陽，便出現了張景岳、趙獻可等“溫補派”以糾時之弊，倡導相火為生命之必需，不可妄用瀉火以戕之。諸家之論各有千秋，從不同角度對相火進行闡述與探討，形成了較為完備的理論體系，結合諸家看法，并聯系臨床實際，筆者認為相火根于命門，寄于肝腎之間，輸布三焦，其稟命守位，動而中節則陰陽平衡，妄動和虛衰則諸證叢生。

2 相火為命

2.1 相火之性

相火既有陽動之性，又有陰守之性［6］。正常情況下相火受君火制約潛藏于下，稟命蟄守其位，需靜方可潛藏。然相火之用在于動，其動戒妄，只有中節而動，才有生息造化之功。故相火動靜平衡，有序諧和，人體則健康無病。

2.2 相火之用

2.2.1 推動機體之生化

相火為人之生、長、壯、老、已生命活動中的原動力［7］。從兩精相搏成胎元至生命終止過程中，須臾不離相火生化之功。相火中節而動，一則能激發和推動臟腑功能，調控人體新陳代謝，維系機體生命進程；二則能促進氣血津液化生，激發物質與能量間的轉化，以供人體之需；三則能調節營衛經絡運行及氣機升降出入，使機體條暢通達，而無有形實邪之阻滯。朱丹溪在談及生理相火時，提出：“天非此火不能生物，人非此火不能有生”“其所以恒于動，皆相火之為也”［8］46，更是論證了相火的推動作用。故人有此火才能生，人有此火才能化，人有此火才能動［9］。

2.2.2 溫煦機體臟腑百骸

相火之于人體如爐炭在下，為諸陽之根、能量之泉。其可溫煦百骸，固護肌表，抵御寒邪，則機體恒溫，外邪難侵；亦可溫養九竅，則能視、能聽、能嗅、能言，二便亦排泄有度；還可腐熟水谷，敷布精血津液，則臟腑得養，經絡得充，皮肉筋骨得以濡潤。是故相火潛藏于下，溫通機體而為陽氣之本，機體得其暖煦，則臟腑各司其職，生命活動有序進行。

2.2.3 調節月經與性功能

《難經·三十六難》稱：“命門者……男子以藏精，女子以系胞”，是故命門具有女子胞之功能。女子胞是發生月經的器官，女子胞之藏蓄、盈泄經血多少與相火直接相關［10］，相火動而守位，陰精陽氣轉化得宜，經血盈泄得時，可按月來潮，按時而止。命門相火旺盛，心陽振奮，腎中陰精被溫煦鼓動，性欲得以激發，機體精充神強，則女性性功能正常，性生活和諧。

2.2.4 實現形神間互化

君火提供大腦決擇的智明，相火提供生理運轉的能量［11］?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉?！毙闹魃衩?，感知外物，則會產生精神智意、思維活動等自我意識。人之意識由君火引動后，須靠相火推動臟腑氣血運行，才可實現隨之發生的語言表達、肢體行動。張介賓亦言：“君道惟神，其用在虛；相道惟力，其用在實?！保?2］34故從意識到行為的轉變是由相火實際運作完成的。是故君火在上發號施令，相火在下稟命行令。君相和諧，則形神一致，機體才會神志清晰、思維敏捷、行動靈敏。

3 相火為病

3.1 妄動之火

《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，圍絕經期婦女年齡為45～55歲，陰氣本自半，又有經、孕、產、乳損耗肝腎陰精，若再加房幃不慎，或久病傷腎，或勞倦過度，則陰精虧耗不能制陽，潛藏之相火則無所依附，繼而離位走竄?，F代圍絕經期婦女，不僅要面對職場壓力，還要面臨生活壓力，很多女性不能適應這一階段的生理變化，諸多壓力的提升易致七情怫郁，所欲不遂，肝失條達，疏泄不暢，久則郁而化火，風火相煽，引動蟄藏之相火。朱丹溪云：“心，君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動”［8］3，在現代社會，種種欲望與貪念使人心動浮越，心動則火自起。五志過極亦致君火不節制，相火不受其制約離位妄行。另外，因縱口味，恣食肥甘，致五味失節，蘊生濕熱，引發伏守之相火?，F代人喜食辛辣炙煿之品，多食久食則肺金下降失常，相火失斂而妄動上越。

相火以位，失位則?。?3］。相火稟命安守其位，動而中節，則為陽氣發揮生理作用。然火起于妄，一旦妄動，諸火相煽，變證疊出。妄動之相火，暴悍酷烈，走竄不息，游移三焦，侵襲臟腑，“煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”［8］46。圍絕經期女性諸多證候皆因相火妄動而起，且致病原因以相火妄動為主。

3.1.1 熏灼上焦

相火上乘克于肺金，金傷則開閡失司，腠理不固，相火由此蒸騰津液外出而為汗，圍絕經期女性則會出現頭面部烘熱汗出；水虧火旺，陰不斂陽，則見盜汗；金傷無以蒸吻布漚，則作聲啞、咽痛之癥；肺合皮毛，其榮毛也，肺液虧耗，無以潤澤皮毛，化燥生風，則可出現皮膚瘙癢及蟻行感；心主神明，心靜則神藏，《景岳全書·不寐》述：“神安則寐，神不安則不寐”［12］418，相火妄動，擾動于心，引動君火，致居宅不寧，魂失潛斂，神不潛藏而致不寐［14］，常出現入睡困難、時寐時醒、寐則噩夢紛紜，甚則竟夕不寐等癥狀；妄動之相火煎灼心陰，心失所養，則會心中悸而不安，莫能自主。

3.1.2 燔灼中焦

相火不戢，引動肝膽之火，肝體失柔，疏泄失司，圍絕經期女性則情志失常，出現胸中煩悶、急躁易怒、易于驚恐、咽部如有梗阻；肝脈失和，則胸脅滿痛；肝膽火旺，上犯清竅，則頭暈目眩、耳鳴耳聾、口苦咽干；相火妄動，擾亂氣機，氣逆而無制約，則血壓升高；相火燔蒸于脾胃，燥熱內生，胃陰暗耗，癥見嘈雜善饑、牙齦腫痛、形體消瘦；《素問·陰陽應象大論》中言：“壯火食氣”，相火亢盛，將損耗脾胃之氣，致脾胃升清降濁失司，運化無權，出現脘腹脹滿。

3.1.3 煎灼下焦

妄動之相火侵襲女子胞，擾動經血，致胞宮不寧，藏泄失宜，則出現月經紊亂，或周期先后不定，或經血暴下，或淋漓不止；腎藏精，主骨生髓，其華在發，相火妄行擾動于腎，則失其閉藏之功，不能充養骨髓，骨枯而髓減，發為骨痿；腦髓不充，而出現健忘；腎精虧耗，無以榮發，則枯白易落；相火熏蒸膀胱，則氣化不利，下迫尿道，致尿頻、尿急、尿道灼熱刺痛。其煎熬大腸陰液，則致陽明腑實，大便秘結；陰液虧虛，陰道失養，出現陰道灼熱干澀、性交疼痛、外陰瘙癢。

3.2 虛火上浮

圍絕經期女性若寢息失調，日夜顛倒，致陰陽耗損，陽不歸陰，或久病內傷、過用苦寒，致命門火衰，寒由中生，龍雷之火無源可歸而浮游于上，正如《景岳全書·命門余義》中所言：“命門陰勝，則元陽畏避，而龍火無藏身之地，故致游散不歸”［12］67，成上熱下寒之證，非陰盛格陽重癥。命門火衰，不能溫煦下焦，可見腰膝冷痛、便泄稀溏；陽氣不得通達宣發，則手足不溫，尤以下肢涼甚；上僭之虛火，熏灼上焦，癥見兩顴面赤、頭暈耳鳴、牙齦腫痛、口舌生瘡、咽干口燥但喜熱飲；虛火上擾心神，則見心悸不安、性急氣躁、虛煩少寐。

3.3 相火不足

圍絕經期女性若稟賦羸弱，素體陽虛，或過度貪涼取冷，或久病體虛，致相火不足。不同于虛火上浮的是相火不足的機體上下均無火象。相火不足，胞宮失卻溫煦，陰陽轉化失司，若血海開合不定，則經亂失序，若血海只蓄不泄，則經停數月后暴下不止［15］。相火不能暖煦機體，圍絕經期女性常出現形寒肢冷、腰骨關節冷痛；相火不足，鼓動無力，心氣不得助養，任物之能受損，便會出現情緒低落、善太息、精神萎靡、性欲淡漠、疲勞乏力；相火不能助養生髓，髓海不充，則腦轉耳鳴、記憶力減退；風火相煽則腐熟水谷，火不生土，脾胃運化腐熟動力減退，則納食不香、脘腹脹滿噯氣；相火衰微，推動氣血津液運行之力不足，運行緩滯，代謝失常，易積聚成痰濁、水飲、瘀血等有形之邪［16］，阻于經絡，則肢體麻木腫脹、關節屈伸不利；水液無力被助推而輸布失常，流溢于肌膚腠理之間出現面目及四肢浮腫；水液代謝未循常道則小便不利。

4 病理相火治療

4.1 相火妄動，當壯水瀉火，清心靜心

圍絕經期婦女肝腎陰精虧耗，致相火妄動，熾而無制，火旺則陰液更傷?；鹗⒂趦犬斠运酥?，治療應用壯水滋陰之藥，主以甘寒，如熟地黃、麥冬、生地黃、石斛、枸杞子之類；配以咸寒，如龜甲、牡蠣之品。王冰之“壯水之主，以制陽光”亦是簡明其治療思路。張秉成認為：“火有余，則少火化為壯火，壯火食氣，若反以滋水配陽之法，何足以導其猖獗之勢，故必須黃柏、知母苦寒入腎，能直清下焦之火者，以折服之?！保?7］故對熾炙相火，需配以知母、黃柏等苦寒之品，方能折之。其代表方如大補陰丸、知柏地黃丸。然有人謂知母、黃柏為退熱圣藥，而令人經年常用，以致脾胃之陽受損，不能飲食，如《本草綱目》中有云：“降令太過脾胃受傷，真陽暗損，精氣不暖，致生他病”。是故知母、黃柏等苦寒之品只可暫用，不可久服，須中病輒止，以防變生他證。

社會的快速發展使人嗜欲貪念叢生，君火不寧，久則相火不受其制約而擅權，對其治療，當清心與靜心并舉。論及治方原則，應清心除煩、安神定志。代表方如黃連清心飲，用之君火得清，制約相火歸守其位。君火不寧，究其本因，為貪欲過妄，五志過極，不知持滿，朱丹溪尤其重視人之貪欲對機體的影響，其在《格致余論·陽有余陰不足論》中指出：“人之情欲無涯，此難成易虧之陰氣”［8］3。提及節制之法，其倡導使道心為一身之主，人心聽命乎道心，且主之以靜。人心本為清凈圓滿，欲望擾之而浮躁不安。處于圍絕經期的婦女，若能排除雜念，舍棄私欲，順應四時，復歸于恬淡虛無的質樸狀態，則人心復靜，心靜則欲念不起，相火得以安寧，復其裨益造化之功。

4.2 虛火上浮，當引火歸原

婦人進入圍絕經期，上熱下寒于臨床中較為常見，命門火衰，失溫于下，不能約藏，虛火上浮，則可出現此證。該浮游之火非同一般之火，此火本虛，不可用苦寒直折，恐損真陽；浮游于上，更不可用升陽散火，惟引火歸原為正治之法，即引上游之火，導龍入海，安回本位，歸至命門［18］。當用溫潛法，祝味菊言：“氣虛而興奮特甚者，宜與溫潛之藥。溫以壯其怯，潛以平其逆”［19］。用溫熱之藥，如肉桂、附子、干姜之屬溫散下寒，從其性而伏之，用量不易過大，才可達引火歸原之功，而非陰盛格陽時需投大劑量回陽救逆［20］；火上浮為逆，需配以重鎮之介類藥如牡蠣、龍骨、龜甲、鱉甲之類下潛虛浮之火，助火沉潛于陰中，清代張山雷曾言：“潛陽之法，莫如介類為第一良藥”［21］；再佐以寒涼滋潤之藥如熟地黃、芍藥、麥冬之品，一則可以清潤斂降使火下行，從陰引陽，二則防其格拒。代表方如潛陽丹。如此，上僭之火歸宅，命門陰寒得散，陰陽恢復均衡。

4.3 相火不足，當益火之源

臨床上有一部分圍絕經期女性畏寒怕冷，于炎炎夏日亦需衣著厚衣，多因相火不足，機體無火之暖煦，出現天寒地凍，一派寒象。治之當溫補命門相火，遵王冰“益火之源，以消陰翳”之原則，相火得助，臟腑得以溫煦，則陰寒、痰濕、水飲均可消散?！耙婊鹬础比魡斡眯翜刂?，則火生燥烈，將傷及根本，故欲使火旺，須填之以薪，扶陽之妙，在于培陰生陽，如《景岳全書·新方八陣》中所言：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”［12］1276。具體治之，應先導以填精益髓、滋補陰血之品，再配以辛熱甘溫之藥，兩者合而用之，相得相成，共奏生陽之功。填補命門陰精，宜用血肉有情之品，如龜甲、鹿角膠、阿膠、紫河車等；亦可選用味厚滋緩且藥性較為平和之物，如熟地黃、枸杞、山茱萸、黃精、何首烏、麥冬等。薪足填之以火，用少量辛熱甘溫之藥，如肉桂、附子、仙茅、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、桂枝、炮姜等。陰中求陽之法在于填補陰精既可助陽使之化源不竭，火生有根，又可借助陰藥之涼潤防止單用辛溫之藥剛燥傷陰，納入溫陽藥則能激發生動之機，引發相火，籍以振復機體。如此配伍，寓剛于柔，水中求火，體現了陰陽相濟之妙。然辛熱之品于滋陰劑中只可占十之一二，取“少火生氣”之義，使不足之相火微微生之，若投以重劑辛熱之品，反會傷津耗氣，致舊寒不去，新寒內生［22］。代表方如右歸丸、右歸飲。如此用之，東去春來，天溫地暖，陽氣得復，氣化通利，血行調暢，相火復其溫煦之值。

5 結語

綜上所述，圍絕經期綜合征的臨床表現復雜多樣，且病位不一，很難僅憑單一病機完全概述，而相火理論作為一套龐大且較為完備的理論體系，恰可完整地闡明圍絕經期綜合征的病因病機、治則治法以及用方用藥，以期拓寬臨床辨證治療的思路，提高圍絕經期綜合征的臨床療效，改善圍絕經期女性的生活質量。