探析《金匱要略》氣血水理論辨治中風

任月喬，吳 珺，趙志恒，周 震

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250）

《金匱要略》是張仲景辨治內傷雜病的專著，確立了中醫辨證論治的治則治法，其中氣血水理論是張仲景論治心、腎等臟腑相關病證的基礎理論之一［1-2］?！督饏T要略》論述中風的條文有3條，從脈象上來看其病機為內虛邪中；其癥狀表現各異，輕者感覺障礙，重則運動障礙，甚或出現言語不利和意識障礙［3］55-56。從《金匱要略》所論述中風的脈證可知，其與現代醫學所述的腦血管疾病有相似性，因此該書對現代腦血管疾病的治療有一定借鑒與指導意義?，F結合中風脈證及其病機特點，探討臨床應用氣血水理論辨治中風，以與同道商榷。

1 氣血水理論與中風的關系

日本古方派醫家吉益南涯熱衷研習張仲景辨證思想，首倡“氣血水說”，認為血水之動，賴氣之推行，“三物之精，循環則為養，停滯則為病”，氣變、血凝、水滯三者郁滯成毒，諸病始生，癥狀各異，治療上重視用藥與臨證結合，將藥物按功效分為氣、血、水三類［4］。后經各路醫家的經驗和臨床實踐，“氣血水說”逐漸演變為氣血水理論。氣血水理論的雛形首先出現于《金匱要略》的水氣病篇，該篇提出了氣分、血分、水分的概念。該理論指出氣分、血分、水分不是獨立的系統，正常情況下三者處于動態平衡，正如陰陽之間的轉化，若邪氣入中某一分則牽一發而動全身，似六經之間的傳變、并病。

該理論的要點如下。①視氣、血、水三者為統一整體。氣、血、水三者關系緊密，早在《黃帝內經》中就有論述，提出“血汗同源”“津血同源”，認為血水不可分；《血證論》指出：“載氣者，血也；運血者，氣也”，亦論述了氣血共生。②注重邪中一分必然損及他分的動態病理過程。如“氣分，心下堅……水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”，指出氣水并病，當氣水同治，即溫陽散水；“病有血分水分……去水，其經自下”，此以婦人閉經與水腫出現的先后順序為例，指出血水并病，當血水共治，應結合臨床以辨證論治，或活血利水，或養血滲濕。③在辨證論治的基礎上注重并治與調和思想?！胺蚝蛯嵣?，同則不繼”，調和之法，則“寒熱并用之謂和……平其亢歷之謂和”。張仲景以行氣消痰、開陽導邪之法治痰飲，“溫藥和之”，用藥以甘溫振奮陽氣、辛溫開發腠理、苦溫通利水道，可見其調和之義在于和而不同［5］。故張仲景辨治中風，調氣重在通行陽氣，調血意在活血養血，調水總不外祛痰化濕。

氣血水理論淺顯易懂，臨床可將其應用于中風治療。中風的病機特點為“內虛邪中”［3］，而人身之內不外乎氣、血、水（津液）?！把焕麆t為水”，“血不利”則腦絡瘀阻，病血盤踞于脈絡中，導致脈絡中正常的津液無處可去，溢出脈外；“則為水”即變生病水，又病水阻遏氣機，氣行不暢，血運無力，加重病血，這與普遍認為中風后關注腦水腫或其他腦病發生的觀點并行不悖［6］。張仲景簡要六字，既指出血與水之間的關系，又以此拓展，啟發氣、血、水三者之間相互影響、相互為病。因此，氣、血、水三者的動態轉化失調，對中風病的發生發展有重要影響。

1.1 氣病——陽氣失其根

中風常發生于年老體弱或稟賦不足者，其共同特點在于陽虛?！饵S帝內經》已明確指出陽氣是人身之根本，“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”［7］，認為陽氣與身體健康和壽命長短息息相關，只有陽氣充足，才能發揮其衛外御邪的功能，風邪無所中，所以陽氣失其根是中風發病的關鍵。陽失其根，耗散于外，在體表無力抵御邪氣入中，在體內無力驅邪外出，此即陽虛邪中，發為中風。王永炎教授也認為中風的病機為“陽虛化風”，陽氣虛則氣化無力，水津布散失約，變生瘀血，腦絡受阻進而發為中風［8］。此外陽氣漸虛，無力運血，氣病及血，血停脈中久而成瘀，瘀血內阻腦絡，又病血無力守氣，加重陽氣耗散脈外，正如唐宗海云：“運血者即是氣，守氣者即是血”［9］，張介賓亦云：“氣不化精而化水”［10］513，陽虛無力化精，氣病及水，病水聚集成痰濁，阻塞腦竅，發為中風。

1.2 血病——瘀血塞其道

血病總不離“瘀”。張仲景辨治雜病注重脈象，“緊則為寒，浮則為虛”“遲則為寒，緩則為虛”均指出機體在榮衛不足的基礎上感受風寒邪氣［11］，氣血本就不足，加之賊邪暗耗，血少不能充盈脈道，虛則致瘀，血停脈中久成瘀血，恰如張介賓所說：“凡人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯”［10］580，此為血虛致瘀。同時“血者喜陰而惡寒，寒則澀而不流”，機體陽氣不足，加之感受風寒，陽虛生內寒，重寒則寒凝血瘀。綜上可知無論是血虛致瘀還是血寒致瘀，總關乎病血阻塞腦竅，神機不通，瘀血生風，發為中風［12］。瘀血阻塞腦竅，血中正常津液溢出脈道形成病水，變生痰濁水濕，蒙閉神竅，血病及水，加重中風的發生。況血病不離乎水，瘀血化水而為腫，臨證中影像學檢查常顯示大腦梗死灶周圍有環形低密度水腫帶，國醫大師張學文教授將中風患者繼發腦水腫歸為顱腦水瘀證，顱腦水瘀，即顱腦血瘀，病血阻滯腦絡，血不利則為水，瘀血與病水相互作用又互相為?。?3］。

1.3 水病——痰濁截其源

《黃帝內經》認為人體之津質稀可轉化為汗液，質稠可“泄澤補益腦髓”，津液流經腦竅，補益腦髓，腦清髓滿則賊風邪氣無處盤踞。一旦邪入腦府或髓海不足，則易與津液搏結，津生痰，液化濁，痰濁截斷神機、閉阻腦竅，久而生風，發為中風［14］；此外邪入胃府，胃熱盛，煉津以為痰濁，加重腦竅閉阻，堵其神機出入之竅。一方面，津血同源，津傷血凝，痰瘀交結，壅滯腦絡，是水病及血；另一方面，一陽生于二陰之中，坎為水，陽氣生于陰水之中，此即水可生氣，“氣生于水，即可化水，水化于氣，亦能病氣”。水停不化，陽氣不生，無力蒸騰津液加重其變生痰濁，蒙蔽腦竅，是水病及氣。

2 從氣血水理論辨治中風

《金匱要略》：“邪在于絡，肌膚不仁……舌即難言，口吐涎”［3］56。將中風按照病情的淺深輕重進行辨證。邪留經絡，輕則肢體麻木，重則活動不利，治以侯氏黑散，氣血津液并調。邪中臟腑，臟即心，心受邪擾，則舌縱、廉泉開、神明亂，治以防己地黃湯，滋陰安神；腑屬胃，胃熱盛，蒸津液，結痰涎，塞竅道，則驚癇抽搐、四肢癱瘓，治以風引湯，泄熱滌痰。

中風急性發作期，出現神志病證者，治以防己地黃湯滋陰息風；中風恢復及后遺癥期，治以侯氏黑散填竅息風；臨床上凡有熱象者，無論是出血性還是缺血性中風，均可治以風引湯鎮潛息風［15-16］。

諸附方辨治中風時亦體現氣血水理論，如《古今錄驗》續命湯治療中風中臟腑者，寓調氣于補血之中、調血于溫通之內，氣血雙補［17］。臨證常運用此方治療缺血性中風發作期，并收獲良效。然《金匱要略》中風篇諸附方是否為張仲景原創尚且存疑，后世醫家各執己見、眾說紛紜，本篇不做詳細論述。

2.1 調和氣血，不忘治水

“防己地黃湯：治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮”［3］57?！盁o寒熱”排除表證；“脈浮”提示虛證，陽氣外盛，在內空虛；“浮者血虛”，陰血內虛，血虛致瘀，從而陽虛、血瘀生風，發為中風。從癥狀上看，“妄行”是對“如狂”的進一步描述，《傷寒論》云：“其人如狂，血證諦也”，認為瘀血可導致發狂；“獨語”見于《傷寒論》陽明病篇“不大便五六日……獨語如見鬼狀”，認為邪從燥化，腸腑燥實，心陽受擾，故胡言亂語。臨證中防己地黃湯用于治療中風急性發作期或病證遷延日久反復發作，證屬陰虛風動、虛火擾及心神者，發作時出現以躁狂、胡言亂語等為主的神志癥狀［18］。大劑量生地黃甘潤，一則滋血分之真陰，二則泄血分之虛熱，三則通利大便，其滋陰血以息內風、清虛火以安心神，為本方主藥。臨證常見中風患者久病后不僅肌肉萎廢并且皮膚枯燥，予大劑量生地黃滋陰調血，相當于西醫補液、擴充血容量之功效。桂枝、甘草辛甘化陽，通行陽氣。防風，顧名思義，入走氣分，祛氣分之風寒邪氣，以酒浸漬，取其助諸藥升陽散邪之意。防己用量最少，取其利水之義，體現張仲景既病防變的治未病思想，調和氣血以息風之中，不忘治水，防止傳變。然臨證不可拘泥，有上述癥狀之陰虛非中風者，如癲癇、血管性癡呆者皆可以此方為基礎進行加減。張仲景調和氣血思想也啟發了后世醫家對中風的組方用藥，如補陽還五湯與血府逐瘀湯的創立［19］。

2.2 調和氣水，重在調氣

“風引湯：除熱癱癇”［3］57。由方測證、以證論方可知，“癱癇”為癥狀言，癱即癱瘓，癇為抽搐，臨證中用此方既治缺血性中風之四肢癱瘓，又治出血性中風之痙攣抽搐，證屬陽熱亢逆、痰濁上擾清竅者。臨床上常見此類中風患者大便不通、舌苔黃厚膩且口中異味，以胃有熱，熱煉津液成痰。赤、白石脂共用收斂痰濁，配合滑石“通六腑九竅之津液”，導邪下泄，且藥理學研究表明，滑石內服可保護胃腸黏膜，即使大黃急瀉中焦之熱，也不易傷及腸胃［20］。此方有桂枝甘草龍骨牡蠣湯諸藥，取其溫補陽氣之義，與甘草、干姜相配，補陽又復氣；石英等金石之品質重，安神又守神。中風后遺癥期患者以陽虛居多，其人表現常為動則少氣、易疲勞、畏寒、手足冷等一派陽虛之證，然內生痰濁實邪更傷陽氣，陽氣重傷，急當補氣復氣。上述諸藥氣水同治，正如唐宗海所謂“氣水本屬一家，治氣即是治水”。

2.3 調和血水，活血利水

雖然張仲景在中風病篇未提及調和血水之方，但聯系全書，其在水氣病篇提出的“血不利則為水”，已將其理示于眾人。此法多適用于中風后遺癥期，證屬瘀阻腦絡者。瘀血化水則腫，導致正常腦組織受損，腦室擴大，故此類患者臨床多表現為認知障礙、記憶力減退等。依據氣血水理論，顱腦血分病當以祛瘀活血為法，如后世之通竅活血湯治療中風后遺認知障礙［21］。麝香芳香走竄透入腦髓，行顱腦血分之滯；桃仁、紅花活血力專攻；赤芍養血；川芎載諸藥上行頭面，直達病所以祛瘀，病血去則病水不生，無以蒙蔽神竅，治血兼治水。此外臨床上亦有運用桂枝茯苓丸治療缺血性中風發作期，屬邪中經絡者。發病初期，瘀血閉阻腦竅，常表現為單側肢體感覺異?；蜓哉Z不利，予牡丹皮、桃仁化瘀消癥，茯苓利水，血水共治；桂枝扶陽，芍藥滋陰，陰陽并調［22］。血脈調達則風邪無所中，痰濁無源生，中風無因發。又“丸以緩之”，用藥非峻猛之品尤其適用于老年體虛病久患者。氣血水理論結合辨證論治，臨證當“有是證用是藥”，不必拘泥古方，血水并病則血水并治，熟練運用氣血水理論，結合舌脈，分析病證，再遣方組藥。

2.4 調和氣血水，填竅息風

“侯氏黑散：治大風，四肢煩重，心中惡寒不足者”［3］38。治中風后遺癥期，證屬邪盛風動、氣血兩虛者［23］。方后注：“六十日止，即藥積腹中不下也”，喻嘉言說：“仲景取藥積腹中不下，填竅以熄風”，可知喻嘉言認為侯氏黑散為填竅方［24］。心中惡寒提示心陽虛，用桂枝、干姜振心陽，配合防風、細辛以通一身表里之陽?！饵S帝內經》云：“邪害空竅?！迸R床上中風患者顱腦CT或MRI常顯示低密度灶、脫髓鞘改變、腦萎縮等，此種影像學改變可抽象理解為髓海不足，邪害腦竅?！按箫L”提示感邪深重，久傷氣血，人參、茯苓、白術、當歸、川芎乃四君子湯去甘草，四物湯去熟地黃、白芍，助陽氣通行，行血中瘀滯，諸藥并用，填竅息風。質輕之桔梗引諸藥上行頭面又通絡；質重之礬石最化痰濁，痰除絡通，陽運胃用，滌痰以息風；黃芩清熱祛邪不動血，即唐宗海謂“清火即是補血”，與菊花、牡蠣配伍滋水清肝以息風。陽氣充盛則水液輸布，津血充足則氣有所歸。全方標本兼治，上下并行，調和氣血水，填竅息風。臨床上中風后遺癥期患者因疾病遷延日久，氣血津液俱傷，四肢不得濡養而遺留半身不遂、肌肉萎廢等，應用此方填竅以息風，兼顧氣、血、水最得仲景之意，故以此治之。且實驗研究證實，侯氏黑散可有效調節腦缺血后炎癥反應微環境、抑制脂質過氧化反應，減輕腦血管缺血損傷的同時還可保護中樞神經細胞［25-26］，故中風先兆和發作期及時應用此方，可緩解癥狀，提高預后。

3 結語

氣血水理論作為《金匱要略》的一條暗線貫穿全書，將中風與構成人體的三要素密切聯系，同時指出病氣、病血、病水互為因果、相互為病。張仲景提示后世，在臟腑辨證的同時不忘氣血水，中風病在氣，重在通行陽氣；病在血，強調活血祛瘀；病在水，不忘健脾利水。氣、血、水之間相互轉換，以調和氣、血、水作為治療大法，臨證不可拘泥，當辨證施治。方證相對，三者并調，中風諸證則愈。由此可見，氣血水理論應用范圍廣泛，值得深入研究并繼承發展。但并不意味氣血水理論與其他辨治理論相互矛盾，事實上氣血水理論可滲透在其他辨治理論之中，亦可以作為辨治的協助手段。